肝惡性腫瘤動脈造影灌注化療栓塞術后并發肝膿腫的診治

孫青龍,黃 銳,董重謀

(牡丹江林業中心醫院放射介入科，黑龍江 牡丹江 157000)

目前，介入手術已經成為治療原發性肝癌的主要手段[1]，在治療中晚期原發性肝癌中，肝動脈灌注化療栓塞術(transcatheter arterial chemoembolization， TACE)較為普遍，已經發展成為不能手術切除或不愿手術治療的中晚期肝癌患者首選治療方法。TACE術后將發生腫瘤細胞和正常肝細胞的死亡，同時會可出現肝膿腫、肝臟衰竭、肝破裂等并發癥，可直接影響患者的預后，威脅患者生命[2-3]。其中肝膿腫因其較少見[4-6]，常常被臨床醫師忽視，但其致死率卻高達 14.3%～50.0%,因此，對TACE術后并發肝膿腫做出及時準確的診斷處理，具有重要的臨床意義。本研究回顧性分析了2002-08—2016-03間本院收治的9例TACE術后肝膿腫患者臨床資料，旨在探討肝惡性腫瘤動脈造影灌注化療栓塞術后并發肝膿腫的診治措施，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2002-08—2016-03間我院共收治712例肝惡性腫瘤患者，其中原發性肝癌536例，肝轉移瘤176例，行TACE術1086例，術后并發肝膿腫9例，其中1例同時并發膿胸。9例患者均經臨床實驗室檢查、甲胎蛋白測定及影像學檢查明確診斷(圖1-a、圖1-b、圖1-c)。其中男性5例，女性4例，年齡37～72歲，平均年齡54歲；其中糖尿病患者4例。TACE術中化療藥物：順鉑、羥基喜樹堿、吡柔比星、雷替曲塞；栓塞用藥：超液化碘化油10～20mL、明膠海棉顆粒。

1.2 肝膿腫臨床表現

通常表現為右上腹疼痛、持續性高熱、寒戰。9例患者TACE術后早期均發生高熱，最高體溫(39.48±0.92)℃，出現肝區栓塞部位脹痛癥狀，對癥治療后反復，5例患者出現寒戰現象，2例出現高熱驚厥；血常規白細胞系均不同程度增高，白細胞平均增高，最高值達41×109/L。9例肝膿腫患者血培養6例陽性，均為革蘭氏陰性桿菌的混合感染。術中膿液培養7例陽性，其中革蘭氏陰性桿菌感染5例，2例為混合感染；9例患者均在CT引導下穿刺置COOK公司生產的8.5F外引流管(圖1-d),術中及術后引流乳白色膿液(1 300.84±107.24)mL；術后根據實驗室檢查應用相關抗生素及沖洗外引流管。

2 結果

9例TACE術后肝膿腫患者在診治過程中肝功能均有不同程度的改變，3例患者肝功能由Child-PughA級轉變為B級，6例患者由肝功能Child-PughB轉變為C級，9例患者經CT定位置管外引流并臨床應用抗生素治療，其中8例患者在肝膿腫疾病上獲得治愈，待肝功能改善后繼續行TACE治療。其中1例出現敗血癥感染性休克、肝功能衰竭及多器官功能衰竭死亡。

圖1 肝膿腫臨床表現注：圖1-a：DSA下造影見肝右動脈由腸系膜上動脈發出，供血動脈迂曲，增粗，呈環抱球征，腫瘤染色明顯；圖1-b：DSA下微導管超選擇供血動脈內栓塞完畢后造影見腫瘤內碘油沉積良好，供血動脈遠端分支完全閉塞；圖1-c：腫瘤栓塞后2周患者高熱復查胸腹部CT(MPR)見碘油沉積，瘤體內可見大量氣體影，胸腔內及右肝內可見大量液體密度(膿胸、肝膿腫)；圖1-d：胸腔閉式引流術后一周后復查胸腹部CT(MPR)部引流良好，右肺部分張開。

3 討論

肝癌是最常見的惡性腫瘤之一，TACE作為一種成熟的技術手段，具有微創、風險低的優點，已經成為治療包括原發性肝癌在內的肝惡性腫瘤的重要方法。國內外相關報道結果顯示，TACE術后并發肝膿腫的發病率為0.24%～2.02%[7-8]。肝膿腫常見于肝梗死的繼發感染，因此凡是引起肝梗死的上述高危因素，也應視為繼發性肝膿腫的高危因素。吳育明研究證實肝癌TACE術后肝膿腫并發癥具有一定的臨床特點，糖尿病、Child-PughB級肝硬化、門靜脈阻塞性疾病及追加顆粒型栓塞劑栓塞等潛在因素與肝膿腫并發癥無明顯相關性，而術前膽道梗阻是TACE術并發肝膿腫的易感因素。膽道系統的血供主要來源于膽道周圍血管叢，后者屬于肝動脈的分支，肝動脈化療栓塞在阻斷腫瘤供血動脈缺氧性損傷[9]。羅劍鈞[10]報道的實驗證實，肝動脈內血流的減少會引起門脈血流代償性的增加，以確保局部肝組織的血供，因此從理論上講，TACE對于局部正常肝組織血供影像較小。門靜脈內存在癌栓的患者，其肝組織門脈血供較差、門脈內壓力增高后導致局部形成離肝血流、TACE術后門靜脈血流未能及時隨著肝動脈血流減少而增加，從而可以導致局部組織缺血、缺氧，造成了游離細菌生長繁殖的環境，使得膿腫得以形成。伴有膽汁淤積性黃疸或膽道內積氣者，此時易發生膽道感染或提示有潛在的膽腸交通。膽道損傷可以形成肝內膽瘺或膽道內血腫，引起膽汁淤積，從而導致感染的發生[11]。術中操作時間過長，且導管室的凈化要求未達標。MHC患者行TACE術后并發肝膿腫的幾率明顯高于HCC常伴發，其原因可能是MHC常為缺血性，并發生于無肝硬化的肝臟，而多數呈富血的HCC常伴發肝硬化和豐富的側枝血供；因而MHC在TACE術后的液化壞死常較HCC顯著，也就更易繼發感染。中國醫科大學附屬第一醫院報到的一大組原發性和繼發性肝癌TACE術后并發癥中，MHC并發肝膿腫的發生率(3.03%)明顯高于原發性肝癌(0.61%)，他們認為與MHC病例多數進行過原發于胃腸道或膽道的腫瘤切除手術而致膽腸內細菌易進入肝臟有關[12]。膽囊動脈及膽道周圍血管叢的栓塞，可降低了周圍肝組織的抗感染能力，導致局部膿腫的形成，因此，也是肝膿腫的高危因素[13]。曾有一組報道，2例患者行TACE術后并發膽囊炎，進一步導致肝內膿腫形成。其它因素多次行TACE術后，患者的肝動脈往往存在痙攣、狹窄、夾層損傷，甚至閉塞情況[14]；另外，加上患者的情況較差，容易導致感染。

蘇洪英等[15]認為，對于正常體溫、引流通暢的患者，不需要對引流管沖洗，避免重復操作引起感染及相關并發癥。另外，預防肝膿腫的發生，最重要的是無菌操作。本組肝膿腫培養結果未大腸埃希菌和糞腸球菌，敏感抗生素為頭孢三代抗生素及碳青霉烯類抗生素，分析細菌來源為消化道正常菌群，在TACE術后，局部肝臟由門靜脈代償供血增加，腸道細菌順流進入肝動脈栓塞區域，加之TACE后伴有腫瘤組織和正常肝組織缺血、缺氧而發生壞死，促使致病細菌繁殖生長?？紤]到肝膿腫致病菌多為腸道正常菌群，TACE術前行腸道準備，可以減少肝膿腫的發生率[16]。

TACE術前全面、仔細的影像學檢查，嚴格選擇適應癥是防止這種并發癥發生的主要措施。例如發現伴有門靜脈主干阻塞者，則應禁行或慎行TACE術；發現有明顯的肝動脈-門靜脈分流者，則應在分流道被栓塞后再行TACE術。另外，為防止正常肝組織的供血肝動脈支被誤栓，TACE術中應該盡量將導管或微導管超選擇性插管至靶血管，并在透視下緩慢注入適量的化療藥碘化油混懸液。肝臟局部(如肝段)發生梗死，常不會造成嚴重后果，因而有時還被用于完善小肝癌的TACE術治療，即節段性TACE術。然而，當肝臟大部分或廣泛梗死時，則預后較差；一旦發生，應積極進行保肝治療，及早應用防止肝細胞進一步損害和促進肝細胞再生的藥物，如N-乙酰半胱氨酸和促進肝細胞生長素，并給予大劑量抗生素以防止繼發感染而形成肝膿腫。對臨床上可能引起肝膿腫的患者進行預測和實時監測是早期發現肝膿腫的前提條件。如果影像學已經發現肝臟的液化壞死灶，肝膿腫的診斷確立，此時治療原則是盡早穿刺抽膿、膿腔沖洗，引流，抗生素藥物治療，及時減少膿腔，控制感染的進一步擴散，促進膿腫的閉合[17]。

TACE術后肝膿腫的發生是TACE術較為嚴重的并發癥之一，如果介入醫師沒有及早發現診斷并給予適當的治療，將導致患者迅速出現敗血癥、感染性休克、肝功能衰竭及多器官功能衰竭死亡。因此，TACE術前全面、仔細的影像學檢查，嚴格選擇適應癥是防止這種并發癥發生的主要措施。

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