不同濃度舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因在分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用效果

梁富華,裴潤(rùn)萍,羅婕妤

(湛江市第二人民醫(yī)院, 廣東 湛江 524400)

硬脊膜外腔組織分娩鎮(zhèn)痛是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛，效果最好的分娩鎮(zhèn)痛方式。臨床上常見(jiàn)的分娩鎮(zhèn)痛藥物為羅哌卡因、芬太尼及舒芬太尼[1]。羅哌卡因具有心臟毒性小、濃度低時(shí)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)神經(jīng)組織分明的特點(diǎn)，亦被稱為可行走式分娩鎮(zhèn)痛首選藥物。芬太尼及舒芬太尼均為阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，舒芬太尼是芬太尼的衍生物。舒芬太尼與芬太尼比較具有鎮(zhèn)痛起效快、鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、呼吸抑制作用弱、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，舒芬太尼已被作為婦產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛的首選藥物[2]。目前臨床上對(duì)于舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛的最小藥物劑量并無(wú)明確規(guī)定，如何既可獲得理想的鎮(zhèn)痛效果，又減少舒芬太尼所帶來(lái)的不良反應(yīng)是目前婦產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛的研究熱點(diǎn)[3-4]。本研究采用前瞻性分析方式對(duì)不同濃度舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因在婦產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛的效果及不良反應(yīng)進(jìn)行分析，期望為臨床上選擇適宜濃度的舒芬太尼提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將湛江市第二人民醫(yī)院自愿要求行脊膜外腔阻滯鎮(zhèn)痛分娩的孕產(chǎn)婦200例作為研究對(duì)象，所有孕產(chǎn)婦產(chǎn)前均未服用催眠鎮(zhèn)痛藥，血常規(guī)正常，無(wú)產(chǎn)科及硬膜外阻滯禁忌癥，美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)[5]Ⅰ-Ⅱ級(jí)，均自愿接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。200例產(chǎn)婦年齡21～32歲，平均年齡(27.5±3.3)歲，體重62～84kg，平均體重(70.40±3.9)kg。所有孕產(chǎn)婦隨機(jī)分為5組，分別為0.1%羅哌卡因+0.3 μg/mL舒芬太尼(A組)、0.1%羅哌卡因+0.4 μg/mL舒芬太尼(B組)、0.1%羅哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼(C組)、0.1%羅哌卡因+0.6 μg/mL舒芬太尼(D組)、0.1%羅哌卡因+0.7 μg/mL舒芬太尼(E組)，每組各40例。5組孕產(chǎn)婦在年齡、體重、身高、孕周、ASA分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究分組原則符合紐倫堡準(zhǔn)則，符合赫爾辛基關(guān)于醫(yī)療研究類(lèi)倫理準(zhǔn)則。

1.2 方法

5組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前均常規(guī)開(kāi)放上肢靜脈，低流量(2～5 L/min)吸氧，常規(guī)連接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的生命體征及胎心音，當(dāng)宮口擴(kuò)張至3 cm時(shí)，于L3-4行硬膜外強(qiáng)間隙穿刺，頭端置管4 cm，平臥后采用1%的利多卡因8～10 mL注入，待感覺(jué)平面達(dá)到T10后，連接PCEA(硬膜外自控鎮(zhèn)痛Patient Controlled Epidural Analgesia,PCEA)泵行PCEA鎮(zhèn)痛，A組輸注含有0.1%的羅哌卡因+0.3 μg/mL舒芬太尼混合液100 mL，B組輸注含有0.1%的羅哌卡因+0.4 μg/mL舒芬太尼混合液100 mL，C組輸注含有0.1%的羅哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼混合液100 mL，D組輸注含有0.1%的羅哌卡因+0.6 μg/mL舒芬太尼混合液100 mL，E組輸注含有0.1%的羅哌卡因+0.7 μg/mL舒芬太尼混合液100 mL，所有組別孕產(chǎn)婦采用PCEA泵輸注時(shí)首次負(fù)荷劑量為8～10 mL，依據(jù)分娩過(guò)程中的鎮(zhèn)痛效果，控制PCEA泵輸注速度，待胎兒娩出后，側(cè)切縫合完畢停止給藥。

1.3 觀察指標(biāo)

(1) 疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[6]： 所有孕產(chǎn)婦連接PECA后鎮(zhèn)痛即刻、鎮(zhèn)痛后10 min、鎮(zhèn)痛后30 min、子宮口開(kāi)6 cm、子宮口全開(kāi)時(shí)的VAS評(píng)分情況，并記錄產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時(shí)間，VAS評(píng)分方法：0分為無(wú)疼痛感，10分為無(wú)法忍受的劇烈疼痛；(2) 比較5組孕產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間、第三產(chǎn)程時(shí)間、術(shù)中出血量及出生1min Apgar評(píng)分；(3) 比較5組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率：惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢、低血壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 孕產(chǎn)婦的VAS評(píng)分

5組孕產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛即刻、鎮(zhèn)痛后10 min、鎮(zhèn)痛后30 min、子宮口開(kāi)6 cm、子宮口全開(kāi)時(shí)的VAS評(píng)分及鎮(zhèn)痛起效時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 產(chǎn)程時(shí)間、術(shù)中出血量及新生兒出生1min Apgar評(píng)分情況

A組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程時(shí)間顯著高于B、C、D、E組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)中出血量、出生1 mm Apgar評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率比較

D組、E組產(chǎn)婦產(chǎn)后總計(jì)不良反應(yīng)顯著高于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 5組孕產(chǎn)婦的VAS評(píng)分 分

表2 5組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、術(shù)中出血量及新生兒出生1min Apgar評(píng)分

表3 5組產(chǎn)婦的不良反應(yīng)發(fā)生率

注：與A、B組比較，*P<0.05。

3 討論

理想的分娩鎮(zhèn)痛需符合以下幾個(gè)條件：(1)對(duì)母嬰影響小；(2)給藥方便、起效快、鎮(zhèn)痛效果明確，滿足整個(gè)產(chǎn)程的鎮(zhèn)痛需要；(3) 避免運(yùn)動(dòng)阻滯，不影響分娩過(guò)程；(4)產(chǎn)婦清醒參與整個(gè)分娩過(guò)程；(5)可滿足手術(shù)要求。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，屬于高選擇性的阿片受體激動(dòng)劑，其結(jié)構(gòu)類(lèi)似于芬太尼，均屬于μ類(lèi)受體激動(dòng)劑，阿片μ受體包含有μ1及μ2兩種不同亞型，而阿片類(lèi)藥物與μ1受體結(jié)合即產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)，與μ2受體結(jié)合則引發(fā)呼吸抑制反應(yīng)，舒芬太尼與μ1受體結(jié)合發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)較芬太尼具有更高的選擇性，臨床多項(xiàng)研究證明，舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果及親和力均要強(qiáng)于芬太尼。Jeon H R[7]的研究中比較了舒芬太尼與芬太尼行分娩鎮(zhèn)痛的血藥濃度，結(jié)果表明母體靜脈舒芬太尼血藥濃度要顯著低于芬太尼。舒芬太尼可有效透過(guò)胎盤(pán)屏障，促使母體舒芬太尼血藥濃度降低，其對(duì)新生兒Apgar評(píng)分及NACS評(píng)分基本無(wú)影響。舒芬太尼在分娩鎮(zhèn)痛中多與羅哌卡因聯(lián)合應(yīng)用，羅哌卡因具有高度的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離特性，其對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心臟毒性較低，對(duì)子宮及胎盤(pán)的血流無(wú)明顯影響，研究發(fā)現(xiàn)[8]兩者聯(lián)合應(yīng)用不僅鎮(zhèn)痛效果可靠，且可有效減少舒芬太尼所引起的不良反應(yīng)。

3.1 不同濃度舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因在硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用效果

本研究比較了采用不同濃度的舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因在孕產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用效果，在鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)方面，5組孕婦鎮(zhèn)痛即刻、鎮(zhèn)痛后10 min、鎮(zhèn)痛后30 min、子宮口開(kāi)6 cm、子宮口全開(kāi)時(shí)的VAS評(píng)分及鎮(zhèn)痛起效時(shí)間比較,提示不同濃度舒芬太尼與0.1%羅哌卡因配伍應(yīng)用于硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛效果接近。有研究[9]發(fā)現(xiàn)，相同滴注速率下的0.8 μg/mL舒芬太尼與0.6 μg/mL舒芬太尼在硬膜外組織分娩鎮(zhèn)痛效果接近，舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果存在一定的封頂現(xiàn)象。本組研究中以0.3～0.7 μg/mL舒芬太尼劑量聯(lián)合0.1%的羅哌卡因在硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用，鎮(zhèn)痛過(guò)程中問(wèn)詢產(chǎn)婦疼痛情況，經(jīng)PECA泵調(diào)節(jié)滴注速率，盡可能保持產(chǎn)婦分娩過(guò)程中VAS評(píng)分≤4分(輕度疼痛)，均實(shí)現(xiàn)了良好的鎮(zhèn)痛效果。

3.2 不同濃度舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因?qū)Ξa(chǎn)程的影響

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)A組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程時(shí)間顯著高于B、C、D、E組，提示0.3 μg/mL的舒芬太尼可顯著增加第一產(chǎn)程時(shí)間。其原因可能為:(1)高質(zhì)量濃度的舒芬太尼與μ2受體結(jié)合引發(fā)的呼吸抑制與藥物濃度有關(guān)，藥物濃度越高，其引發(fā)的孕產(chǎn)婦呼吸抑制越明顯，而嚴(yán)重的呼吸抑制將顯著增加第一產(chǎn)程時(shí)間[10]；(2) 高質(zhì)量濃度的舒芬太尼與羅哌卡因聯(lián)合應(yīng)用對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯更為明顯，子宮收縮間隔延長(zhǎng)、持續(xù)時(shí)間縮短，影響宮縮，延長(zhǎng)第一產(chǎn)程時(shí)間。

3.3 不同濃度舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因在硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)

硬脊膜外腔阻滯麻醉中采用舒芬太尼給藥最常見(jiàn)的不良反應(yīng)主要有瘙癢、惡心、嘔吐及低血壓，其中最為常見(jiàn)的癥狀為瘙癢。 Eriksson S L等[11]研究發(fā)現(xiàn),0.25、0.5 μg/mL的舒芬太尼應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛中，孕產(chǎn)婦的瘙癢發(fā)生率分別為13%及25%，而當(dāng)舒芬太尼的藥物劑量>0.75 μg/mL時(shí)，孕產(chǎn)婦瘙癢發(fā)生率則高達(dá)30%以上。唐慧[12]認(rèn)為舒芬太尼與羅哌卡因聯(lián)合應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛，舒芬太尼濃度越高，惡心、嘔吐、尿潴留發(fā)生率越高。Massad I M[13]研究發(fā)現(xiàn)高濃度的舒芬太尼(0.6μg/mL)引發(fā)皮膚瘙癢顯著高于低濃度舒芬太尼(0.3μg/mL)。本研究比較不同濃度舒芬太尼與羅哌卡因聯(lián)合應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)發(fā)生率中，惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢、低血壓各組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能與選取樣本較小有關(guān)，但D組、E組產(chǎn)婦產(chǎn)后總計(jì)不良反應(yīng)顯著高于A組、B組，說(shuō)明0.4 μg/mL的舒芬太尼在硬膜外組織分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用的不良反應(yīng)發(fā)生率最低。

綜上所述，舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因在分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用效果確切， 0.4 μg/mL的舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因?qū)Ξa(chǎn)程影響小，不良反應(yīng)率低，對(duì)產(chǎn)婦更為有利，可能是臨床上用于硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛的最佳劑量。

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