不同椎管內麻醉穿刺入路對剖宮產術后腰背痛的影響

吳春林，梁集玲，唐輝文，陳 立

(信宜市人民醫院麻醉科，廣東 信宜 525300)

椎管內麻醉是擇期剖宮產手術首選的麻醉方案，該麻醉方式可直接或間接地將麻醉藥物作用于脊髓，相對全身麻醉對母嬰影響較少，安全性較高，但椎管內麻醉存術后常易發生腰背疼痛，分析其主要與麻醉穿刺損傷有密切關系[1]。為此，本文將對近年我院接受剖宮產手的100例產婦在椎管內麻醉時，采用隨機雙盲對照試驗法平均分組并分別予以直入法穿刺和側入法穿刺，觀察比較兩種穿刺入路路徑對剖宮產術后腰背痛的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015-01—2016-05間在我院開展擇期剖宮產手術產婦100例作為研究對象，美國麻醉師協會ASA分級均為Ⅰ～Ⅱ級，均予以椎管內麻醉，穿刺間隙取L2～3或L3～4間隙，均一次性順利穿刺，無同一部位反復穿刺者。根據穿刺入路不同，采用隨機雙盲對照試驗法平均分為直入組和側入組各50例，其中直入組年齡20～33歲，平均年齡(29.5±2.3)歲，體重45～81 kg，平均體重(65.3±4.2)kg，妊娠38～41周，平均妊娠(39.2±0.8)周；側入組年齡20～33歲，平均年齡(28.4±2.5)歲，體重46～80 kg，平均體重(64.2±4.5)kg，妊娠38～41周，平均妊娠(40.3±0.5)周。排除既往腰背疼痛病史、脊柱畸形、脊柱外傷、椎管麻醉禁忌證、急診剖宮產術者、合并妊高征等妊娠并發癥及合并癥、心肝腎嚴重功能障礙者。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有手術均由同一麻醉醫師實施麻醉操作。

1.2 治療方法

(1)側入組于椎管內麻醉時行側入穿刺入路，具體操作如下：在L2～3或L3～4間隙正中旁作0.5～1.5 cm切口作為穿刺點，垂直進針依次穿過皮膚、皮下、脊旁組織到達椎板后改變角度突破黃韌帶進入硬膜外腔，或傾斜進針不到椎板而直接突破黃韌帶進入硬膜外腔，應用空氣阻力消失試驗法確定穿刺針位置，旋轉穿刺針尾使穿刺針口斜面向頭側，用針內針行蛛網膜下腔穿刺，見腦脊液外流或回抽有腦脊液后，將配備好的局麻藥液經穿刺針注入到蛛網膜下腔，注藥后退出腰穿針，向頭端硬膜外置管3～4 cm固定平臥，保持麻醉阻滯平面在T6以下，常規吸氧，必要時可硬膜外酌情追加局麻藥。(2)直入組于椎管內麻醉時行直入穿刺入路，具體操作如下：于L2～3或L3～4脊間隙正中點進針，進針方向與皮膚垂直，依次通過棘上韌帶、棘間韌帶，將配備好的局麻藥液經穿刺針注入到蛛網膜下，其他操作如側入組。

1.3 觀察指標

分別于術后次日、術后第4周記錄兩組腰背疼痛發生率及疼痛程度。

1.4 評定標準

采用數字分級法(NRS)對患者疼痛程度進行評估[2]，痛程度用0～10個數字依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛，由患者從上面選一個數字描述疼痛，由患者自己選擇一個最能代表自身疼痛程度的數字。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組術后不同時期腰背部疼痛發生情況

兩組術后次日腰背部疼痛發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，側入組術后第4周的疼痛發生率為2.0%，明顯低于直入組的12.0%，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術后不同時期腰背部疼痛發生情況

2.2 兩組術后不同時期腰背部疼痛程度

兩組術后次日腰背部NRS疼痛評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，側入組術后第4周的疼痛評分為(2.1±0.5)分，明顯低于直入組的(5.3±0.6)分，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后不同時期腰背部NRS疼痛評分 分

3 討論

椎管內麻醉是剖宮產常用麻醉方式之一，但術后產婦腰背疼痛是該麻醉方式常見并發癥，據相關研究報道[3]，椎管內麻醉術后腰背部疼痛的發生率在5%～30%之間，疼痛不適癥狀常影響產婦術后恢復質量。引起術后腰背痛的發生原因較為復雜，麻醉穿刺損傷是其重要風險因素，分析是由于：(1)穿刺針對皮膚、皮下組織、韌帶等組織造成的損傷，會產生局部無菌性炎癥反應，并可產生局部組織反射性肌痙攣；(2)穿刺針誘導局部產生免疫排斥反應；(3)棘間韌帶、棘上韌帶和黃韌帶等結合部位富含神經纖維，麻醉穿刺損傷后常會刺激神經纖維末梢，可誘導局部5-羥色胺等致痛物質釋放，加重疼痛程度；(4)局麻起效后會引起脊柱兩側肌肉松弛，隨著剖宮產手術時間的延長，往往會對棘間韌帶、棘上韌帶產生過分牽拉，術后會引起生理彎曲長度改變；(5)此外，術后腰背疼痛的發生與穿刺次數、穿刺方法和患者手術時間等均有密切關系，會導致穿刺損傷及韌帶、肌肉過度疲勞，而增加術后腰背痛的發生[4]。

剖宮產術中采用椎管內麻醉技術誘發腰痛的癥狀，疼痛可刺激患者機體發生相應的應激反應，同時出現心理及生理的變化[5]。腰部疼痛時機體的交感神經處于興奮狀態，影響患者的正常內分泌功能，增加了胰高血糖素的生成，一定程度上拮抗胰島素受體生理作用，導致患者內分泌失調性高血糖癥狀發生；腰部疼痛時中樞神經系統大量釋放神經遞質，導致患者發生焦慮、抑郁、疼痛等異常精神癥狀[6]。腰背痛是腰部椎管內麻醉術后多見的臨床病癥之一，剖宮產產婦孕期隨著胎兒在子宮內的成長，導致子宮壓迫脊柱，造成其彎曲現象出現，誘發腰背痛病癥[7]。門診與住院手術患者術中采用腰麻后，其腰背痛的發生率可達33%～56%，上述患者中占5%左右的人群痛感較強，無法忍受，患者出現腰背痛是由于為當穿刺針頭穿過深部組織時，該處即發生充血，局部組織刺激及反射性肌痙攣，其結果是經過10～14 d后還可感到輕度的疼痛，在有慢性腰背疼痛綜合征的病人更容易引起疼痛[8]。棘上韌帶、棘間韌帶和黃韌帶等組織損傷以及休息時間過短，休息時體位不當均與術后腰背痛有關[9]。致密結締組織的韌帶血運差，損傷后組織細胞出現創傷性水腫使韌帶的血供進一步減少，損傷部位韌帶修復緩慢，局部出現無菌性炎癥。對穿刺后離體韌帶組織進行鏡檢，發現部分細胞核溶解，組織有膠原化趨勢，組織呈退行性改變，穿刺部位細胞核腫脹，老年患者血管硬化，組織退行性變使得韌帶組織損傷后修復更加困難[10]。在棘上韌帶、棘間韌帶和黃韌帶等結合部位富含神經纖維，損傷后刺激神經纖維末梢，鉀離子、氫離子、5-羥色胺等致痛物質的釋放，導致疼痛發生和加重疼痛[11]。

腰硬聯合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia， CSEA)將脊麻與硬膜外麻醉結合在一起，麻醉用藥劑量低，麻醉療效佳，應用在剖宮產的手術鎮痛效果已被廣泛認可[12]。剖宮產術中椎管內麻醉的穿刺入路依據入路位置的不同共兩種，正中入路及側入路[13]。實施椎管內的麻醉穿刺時，機體腰椎的生理結構對于穿刺入路的選擇意義重大，椎管內麻醉時棘突的方向影響著穿刺進針的方向，在實施椎管內麻醉前，對患者的腰椎的生理結構需充分了解，才能保證穿刺的成功率，減少穿刺麻醉后腰背部疼痛的發生幾率。

選擇合適入路路徑，對減少穿刺損傷、降低術后腰背疼痛、緩解疼痛程度有積極的臨床意義。故此，麻醉醫師在穿刺入路選擇上，需了解局部生理解剖結構，避開棘間韌帶、棘上韌帶等解剖結構，以減少麻醉穿刺對組織造成的損傷。相較于直入法穿刺，側入法穿刺術后產婦腰背部疼發生率明顯降低，且疼痛程度相對較輕。分析是由于側入法在穿刺過程中避開棘間韌帶、棘上韌帶，減少韌帶損傷，且有研究報道[13]，經超聲探查可見側入法穿刺比直入法具有更寬的間隙，穿刺針可分開或擠開韌帶纖維，使穿刺損傷小，有助于降低術后腰背疼發生率、減輕疼痛程度。

綜上所述，對剖宮產產婦選擇經側入法穿刺入路行椎管內麻醉有助于降低產婦術后腰背痛發生率，減輕疼痛程度，值得臨床應用和推廣。

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