上腹部手術后肺部并發癥的臨床分析

鄧迎麗

上腹部手術后肺部并發癥的臨床分析

鄧迎麗

目的 評價上腹部手術對術后肺部并發癥的影響。方法 選擇60例行上腹部手術的慢阻肺患者為觀察組，另選擇同時期60例行上腹部手術治療的非慢阻肺患者作為對照組，比較兩組患者術后并發癥發生情況。結果 觀察組的并發癥發生率高于對照組(P<0.05)；肺功能分級重度、極重度患者術后并發癥發生率高于輕度、中度患者(P<0.05)。結論 術前肺功能檢查對上腹部手術慢阻肺患者術后肺部并發癥具有較高的臨床預測價值，對預防醫患糾紛積極意義。

慢阻肺；肺功能檢查；上腹部手術；并發癥

肺部并發癥是上腹部手術、胸部手術的常見術后并發癥，也是影響手術效果不利于預后的主要原因之一[1]。術前肺功能檢測是上腹部手術術前檢查的重要內容之一，在外科手術安全性評價中占有重要地位[2]。患者的肺功能改變將會對手術的效果和安全產生直接影響，并增加術后并發癥的發生風險。慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是一種慢性呼吸系統疾病，此類患者一般均伴隨著不同程度的肺功能衰退，術后并發肺部并發癥的風險更高[3]。本研究對比了60例行上腹部手術的慢阻肺患者和60例行上腹部治療的非慢阻肺患者的術后并發癥情況，現將有關資料整理報告如下。

資料與方法

一、選擇2014年1月至2016年1月期間在我接受上腹部手術治療的慢阻肺患者60例作為觀察組，包括，男性38例，女性12例；年齡59-82歲，平均(74.6±9.5)歲；上腹部手術類型包括肝膽手術34例、胰腺手術15例、胃部手術9例、其他2例。另選擇同時期的60例行上腹部手術治療的非慢阻肺患者作為對照組，包括，男性39例，女性11例；年齡60-84歲，平均(75.2±9.2)歲；上腹部手術類型包括肝膽手術31例、胰腺手術14例、胃部手術11例、其他4例。兩組患者在性別、年齡、手術部位方面的差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。慢阻肺診斷符合中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組編制的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[4]中的相關診斷標準，同時排除合并腫瘤、血液系統、免疫系統及精神疾患等患者以及嚴重心肝腎等臟器功能不全者。

二、肺功能測定方法

肺功能檢查均在術前7天完成。兩組患者均采用肺功能儀進行肺功能檢測。所有受試者均測試3次，選擇一秒用力呼氣容積(FEV1)較大的一次檢出各項數據值，肺功能指標包括用力肺活量(FVC%)、第1秒用力呼氣量(FEV1%)與最大峰流速(PEF)。肺功能分級標準：Ⅰ級(輕度)FEV1/FVC<70%，FEV1占預計值百分比≥80%；Ⅱ級(中度)FEV1/FVC<70%，50%≤FEV1占預計值百分比<80%；Ⅲ級(重度)FEV1/FVC<70%，30%≤FEV1占預計值百分比<50%；Ⅳ級(極重度)FEV1/FVC<70%，FEV1占預計值百分比<30%。

三、 肺部并發癥判定 參考相關資料[5]確定術后肺部并發癥發生標準：① 體溫持續24 h超過38℃，或血常規檢查提示白細胞計數超過11×109/L；② 有下列癥狀之一：咳嗽伴痰量增多且顏色改變，呼吸急促(呼吸頻率超過25 次/min)且持續時間超過24 h，排除心源性因素；③ 存在肺部特異性指標之一：低氧血癥(血氧飽和度不足92%)持續時間超過24 h，出現啰音、呼吸音減弱或管樣呼吸音等新的肺部體征，排除心源性因素；④ X線提示新出現的浸潤、實變、不張影像或實驗室檢查發現致病菌。①②③三種條件同時出現，或上述條件出現任何一個的同時條件④出現，即可判定肺部并發癥。常見術后肺部并發癥包括肺部感染、肺不張、胸腔積液以及肺功能改變導致的血氣異常、呼吸衰竭、肺栓塞等。

四、統計學處理

結 果

一、并發癥情況

觀察組術后的肺部并發癥發生率顯著高于對照組(P<0.05)，差異具有統計學意義。觀察組19例并發癥中，有3例出現呼吸衰竭，病情較重，其他病例對肺功能損害均為中度損傷，經治療后痊愈(見表1)。

表1 兩組患者術后肺部并發癥情況比較 [n(%)]

組別n肺部感染肺不張胸腔積液呼吸衰竭合計對照組603(5．0)2(3．3)2(3．3)1(16．7)8(13．3)觀察組607(11．7)4(6．7)5(8．3)3(5．0)19(31．7)P值0．0000．050．050．050．001

二、術后肺功能與并發癥的關系

術后FEV1≤0.8L、FEV%≤60%的患者發生并發癥幾率明顯高于FEV1>0.8L、FEV%>60%的患者(P<0.05)，差異具有統計學意義(見表2)。

表2 術后肺功能與并發癥的關系

討 論

上腹部手術等外科手術是導致術后肺部并發癥的主要風險因素，為提高手術的安全性與成功率，對患者進行肺功能檢查既可以提高手術的安全性，也能夠確定手術的適應癥，更為手術療效的判定和患者術后生活質量的評價提供了重要參考[6]。伴隨著呼吸生理學研究的深入，肺功能檢測的項目日益繁雜[7]，為患者選擇一種基礎、簡便、實用的肺功能檢測項目，既利于快速獲得準確結果，也能夠為患者節省醫療開支。在本研究中，我們選擇了用力肺活量(FVC%)、第1秒用力呼氣量(FEV1%)與最大峰流速(PEF)作為評價患者肺功能的三項指標，基本能夠判定患者的肺部功能狀況。

外科手術對肺功能有顯著影響。完整的胸廓、暢通的氣道、健全的呼吸肌以及良好的肺組織血流灌注和肺組織順應性均是影響正常肺功能的重要因素[8]。麻醉是手術的必要環節，麻醉會降低患者的肺活量和肺容量，患者肺的功能殘氣量的降低、呼吸淺快、肺不張、通氣血流比值均會增加患者低氧血癥的風險，同時，正常的咳嗽、纖毛的細菌清除能力均會被弱化，增加病變風險。外科手術還會肺功能造成損害，常見原因包括：大幅度手術動作(如過度牽拉、擠壓等)導致正常肺組織受損，膈神經受損，氣道分沁物引流不暢導致肺不張，術中開放性氣胸導致肺通氣/血流比例失調，胸腔積液或胸膜粘連，胸部的完整性被破壞；支氣管胸膜瘺，術后引流管放置位置不當導致膈肌活動受限，術后肺部排痰能力削弱導致肺部感染，術后疼痛、腸腔內積氣、積液等導致呼吸運動受限等等[9]。外科手術的創傷性治療方式直接增加了患者術后肺功能不全的風險大幅度增加，尤其是對于慢阻肺本身肺功能存在障礙的患者，術前進行肺功能檢查顯得非常必要，對于預判術后肺功能具有重要意義。

術后肺部并發癥的判定標準相當寬泛，基本包括發熱、肺部體征/癥狀的出現或胸部X線檢查結果的證實等。本研究對術后肺部并發癥的判定綜合考慮了臨床表現、實驗室檢查以及影像學檢查等方面的因素。醫學界對于術后肺部并發癥發生率的報道存在較大爭議，有資料稱[9]，術后肺部并發癥的發生率在2%至70%之間，波動很大，主要是因為不同研究對術后肺部并發癥的定義不同導致的。但醫學界普遍認為外科手術(尤其是胸部及上腹部手術)術后肺部并發癥會增加患者的圍術期死亡率，也不利于患者預后的改善[10]。風險評估是所有術前醫療評估的標準要素，對慢阻肺患者進行術前肺功能檢查是落實風險評估的重要舉措。

大量研究結果顯示[11]，FEV1或FVC占預計值的比例如果低于70%的話，則患者術后并發肺部并發癥的風險會大幅度增加。有研究證實[12]，慢阻肺是胸部手術術后并發肺部并發癥的已知的獨立危險因素。對于慢阻肺患者接受非胸部手術的術后肺部并發癥的相關研究不多，為了能夠為臨床實踐提供一定參考，本研究對比了60例行非胸部手術的慢阻肺患者和60例行非胸部手術治療的非慢阻肺患者的術后并發癥情況。本研究結果發現，觀察組的并發癥發生率為31.7%，明顯高于高于對照組的13.3%(P<0.05)，差異非常明顯；同時，本研究結果還發現，觀察組中肺功能分度重度、極重度患者術后并發癥發生率高于輕度、中度患者，差異具有統計學意義(P<0.05)，同時，慢阻肺肺功能障礙越嚴重，患者術后并發肺部并發癥的風險越高。需要在臨床實踐當中給予充分重視。

常規的慢阻肺患者的非胸部手術的圍術期管理，主要包括改善全身營養、戒煙、加強呼吸機鍛煉等[13-14]。鑒于慢阻肺患者行非胸部手術的術后肺部并發癥發生風險較高，本研究認為有必要術前全身使用有效抗生素，使用支氣管舒張劑改善患者通氣功能狀態，術中加強呼吸道的管理，提高肺組織血氧交換，盡可能降低慢阻肺患者術后并發肺炎、呼吸衰竭等并發癥。在術后，應該對于慢阻肺患者進行嚴密的監測，一旦確診呼吸衰竭需要早起使用呼吸機輔助呼吸。本研究認為，充分的術前準備、嚴密的術后管理是降低慢阻肺患者術后并發癥發生率和術后死亡率的重要保障。

目前，肺功能檢測已經在外科手術的安全性評價領域當中獲得非常廣泛的應用。本研究結果顯示，術前肺功能檢查對患者的手術耐受性和療效判定等具有非常大的臨床應用價值，對非胸部手術慢阻肺患者術后肺部并發癥具有較高的臨床預測價值；對于肺功能耐受太差，無法進行手術者，需要向患者及其家屬認真說明情況，選擇保守治療，這對預防醫患糾紛有積極意義。

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Clinical analysis of epigastrium surgery on postoperative pulmonary complications

DENGYing-li
ShaanxiProvinceAnkangCentralHospital,Ankang,Shaanxi725000,China

Objective To analyze the impact of epigastrium surgery on postoperative pulmonary complications. Methods The study selected 60 COPD cases

epigastrium surgery as observation group and 60 non-COPD cases received epigastrium surgery as the control group. The postoperative complications were compared between the two groups. Results The incidence of complications was higher in the observation group than in the control group (P<0.05), and it was more serious in the severe and extreme group than in the mild and moderate group according to their lung function classification (P<0.05). Conclusion Preoperative pulmonary function examination has high clinical predictive value on postoperative pulmonary complications in COPD patients received epigastrium surgery, which has positive significance to preventing the doctor-patient dispute.

chronic obstructive pulmonary disease; pulmonary function test; epigastrium surgery; complication; pulmonary

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.07.044

725000 陜西 安康，安康市中心醫院

2016-11-16]