成功搶救重度氣管狹窄2例

袁法偉 尹歡 馮輝斌 邵碧波

成功搶救重度氣管狹窄2例

袁法偉1尹歡2馮輝斌1邵碧波1

氣管狹窄可引起嚴(yán)重呼吸困難，甚而導(dǎo)致窒息而危及生命[1]。氣管狹窄的原因有外傷、感染、腫瘤、化學(xué)氣體吸入、燒傷、先天性因素等，最常見的原因是氣管插管導(dǎo)致的醫(yī)源性損傷[2-5]，占良性氣管狹窄所有病因的32.9%[6]。我科分別于2012年9月收治1例氣管插管術(shù)后氣管狹窄患者，2014年11月收治1例頸部腫瘤壓迫氣管致氣管重度狹窄。經(jīng)迅速診斷后，床旁行經(jīng)皮氣管切開術(shù)，2例患者均搶救成功。

病例資料

病例1 患者女性，60歲，因膽源性胰腺炎在氣管插管全麻下行胰腺壞死組織清除術(shù)，術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU，氣管插管機械通氣7天后拔除氣管插管，術(shù)后第25天出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、全身大汗，三凹征明顯，雙肺聽診無濕啰音，喉部可聞及明顯喘鳴音，口唇發(fā)紺。行CT氣道重建示胸1椎體水平重度氣管局限性狹窄，最窄處前后徑2.8mm，左右徑4.3mm(層間距0.6cm)，(見圖1A)?？紤]氣管插管無法通過狹窄處，立即于氣管狹窄處下端行經(jīng)皮氣管切開術(shù)，術(shù)后患者呼吸困難立刻緩解、三凹征消失，復(fù)查氣道CT))見圖1B)。

病例2 患者男性，44歲。因藥物中毒、呼吸衰竭、神志昏迷收入ICU。予氣管插管機械通氣、洗胃、血液凈化等治療。3天后，患者神志恢復(fù)清醒，呼吸機參數(shù)低，予脫呼吸機后生命體征穩(wěn)定，有咳痰能力。予拔除氣管插管后，患者感胸悶、呼吸費力、聲嘶，氣管插管無法進入，高流量吸氧下，血氧飽和度仍進行性下降。立即行經(jīng)皮氣管切開術(shù)后，上述癥狀消失，血氧飽和度及氧分壓良好。查CT氣道重建示右頸部腫瘤，氣管切開導(dǎo)管自氣管狹窄處下方通過(見圖2)。

圖1A 氣管切開前氣道CT三維重建 圖1B S氣管切開后氣道CT三維重建 圖2 氣管切開后氣道CT三維重建，氣切導(dǎo)管上方右頸部腫瘤(縱切面)

討 論

氣管插管相關(guān)性氣管狹窄往往發(fā)生在拔管后數(shù)天或數(shù)月，由于逐步引起呼吸困難，嚴(yán)重缺氧可直接威脅患者的生命，因此在呼吸困難發(fā)生時需要緊急處理，及時氣管切開放置氣管導(dǎo)管至關(guān)重要[2]。本文中病例1氣管插管時長7天，氣管插管拔除后第18天出現(xiàn)呼吸困難癥狀，插管期間未行氣囊壓力檢測；病例2拔除氣管插管前，未認真進行體格檢查，拔管評估不到位。

肉芽組織增生和氣管軟骨破壞是氣管插管后氣管狹窄的兩個重要因素[7]。氣管插管及其留置過程中，氣管壁可能受到以下因素的機械性損害致氣管壁黏膜受損、氣管管腔內(nèi)瘢痕組織增生，從而導(dǎo)致氣管狹窄。① 插管不成功，需多次氣管插管，或拔除氣管插管后出現(xiàn)呼吸困難需再次插管，這種多次反復(fù)及使用暴力的插管，損傷氣管黏膜。② 患者躁動、咳嗽、吞咽、頻繁抽搐使氣管插管與氣管壁摩擦。③ 氣管插管氣囊壓力過高，導(dǎo)致受壓迫部位氣管黏膜缺血損傷，愈合后形成疤痕和狹窄[8]。當(dāng)人工氣道氣囊壓力超過30mmHg，相應(yīng)部位的氣管黏膜血流量急劇下降，當(dāng)壓力超過50mmHg，血流完全中斷[9]。④ 反復(fù)經(jīng)氣管插管處吸痰、纖維支氣管鏡肺泡灌洗等醫(yī)療操作不可避免的造成氣管黏膜損傷。⑤ 疤痕體質(zhì)的患者在氣道損傷后易形成增生性疤痕致氣管狹窄[10]。⑥ ICU患者多伴有意識障礙或應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，且留置胃管影響食道下括約肌的收縮功能，易發(fā)生胃食管返流。胃食管返流是氣管插管或氣管切開術(shù)后氣管狹窄或閉塞的重要因素之一[11]。一方面是由于胃酸對氣管黏膜的刺激作用，使后者發(fā)生嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)；另一方面，胃食管返流增加了氣管感染的概率。⑦ 黏膜潰瘍合并細菌感染又可引起軟骨膜炎和軟骨炎, 進一步則導(dǎo)致軟骨吸收。

氣管插管后引起氣管狹窄或閉塞，會直接影響患者術(shù)后的恢復(fù)及生活質(zhì)量，甚至?xí)l(fā)生危及生命的嚴(yán)重后果。針對病因采取有效的預(yù)防措施可減少建立人工氣道所致的氣管內(nèi)狹窄的發(fā)生率[12]。

在臨床工作中，我們可以做好以下相關(guān)預(yù)防措施：① 行氣管插管術(shù)前，詳細詢問易導(dǎo)致氣管狹窄的病史，是否為疤痕體質(zhì)，有無支氣管內(nèi)膜結(jié)核、糖尿病等疾病，有無氣管插管或氣管切開、環(huán)甲膜穿刺或切開、氣管外科或手術(shù)等病史，體檢注意有無頸部包塊，篩查易發(fā)生氣管狹窄的高位人群，選取合適的大小型號[7]及組織相容性較好的氣管導(dǎo)管。② 氣管插管時，盡量一次插管成功，切忌粗暴、盲目的氣管插管，減少對氣管管壁黏膜及其周圍組織的損傷。③ 氣管插管后，應(yīng)盡量減少患者的躁動，控制抽搐的發(fā)作，避免人工氣道反復(fù)受到牽拉。調(diào)整氣管插管套管于正確位置避免頻繁摩擦氣管壁。積極控制肺部感染，減輕氣管壁黏膜充血水腫程度。監(jiān)測氣管插管球囊壓力，不要過高，減少吸痰時避免負壓吸引過大而損傷氣管黏膜。縮短人工氣道的留置時間[12]。如無禁忌癥，抬高床頭30°-45°、盡量減少胃管的留置，以降低胃食管返流的發(fā)生率。每日準(zhǔn)確評估，盡早拔除氣管插管。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.07.059

1. 435000 湖北 黃石，湖北省鄂東醫(yī)療集團：黃石市中心醫(yī)院(湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院)重癥醫(yī)學(xué)科 腎臟疾病發(fā)生與干預(yù)湖北省重點實驗室 2. 435000 湖北 黃石，黃石市婦幼保健院新生兒科重癥監(jiān)護室

尹歡，E-mail:fydocyin@sina.com

2016-11-14]