復發性多軟骨炎2例分析及文獻復習

張晶 雷軍榮 羅國仕 魏娜 吳呈霖

復發性多軟骨炎2例分析及文獻復習

張晶1雷軍榮2羅國仕1魏娜1吳呈霖1

復發性多軟骨炎(relapsing polychondritis，RP)是一種少見的病因不明、以軟骨組織炎癥為特征的自身免疫性疾病，臨床表現多樣，早期診斷困難。RP呼吸道受累比例較高，預后相對較差，是引起死亡的主要原因[1]。RP的診斷依賴于特征性臨床表現而缺乏特異的實驗室檢查，由于對該病缺乏認識，漏診、誤診率較高，而早期確診早期糖皮質激素治療可顯著改善癥狀，因此熟悉本病的臨床表現是早期診斷的關鍵。現將本院2014年4至2016年4月收治的2例RP病例分析如下。

病例資料

2例患者均Dimiani符合診斷標準[2]，并已排除內科其他疾病。實驗室檢查肝腎功能，血尿常規及ENA多肽譜，類風濕因子及自身抗體均為陰性。

例1，女，44歲，因“聲嘶、咳嗽咳痰伴氣促2月余”于2014年4月入院。患者2月前開始咳嗽，干咳為主，先后至多家醫院就診，按“急性支氣管炎”或“支氣管哮喘”等治療無效。肺功能檢查:中度阻塞性通氣功能障礙；胸部CT示氣管、左右主支氣管管壁增厚，管腔狹窄；支氣管鏡示喉部、聲帶、氣管及左、右主支氣管黏膜肥厚，氣管軟骨環消失，管腔變癟狹窄。支氣管黏膜活檢病理診斷為：黏膜上皮增生，黏膜下纖維血管增生，淋巴細胞浸潤，剛果紅、甲基紫及抗酸染色均為陰性。PET/CT示：氣管、主支氣管及其主要分支管壁增厚，糖代謝增高；雙側聲帶增厚，聲帶及周圍軟骨糖代謝增高，兩側肋軟骨局部糖代謝不均勻增高。耳廓軟骨活檢病理示:可見軟骨細胞變性壞死。結合臨床確診為“復發性多軟骨炎”。予強的松50mg/d，咳嗽、氣促癥狀明顯緩解，逐漸減量至停藥，療程共2年，癥狀基本消失，復查胸部CT病變無進展，肺功能FEV1提高0.96L，肺通氣功能恢復正常(圖1)。

例2，男，64歲，因“咳嗽咳痰1月，加重伴活動后氣促5天”于2016年1月入院。門診支氣管鏡見左側支氣管病變，腫瘤或內膜結核難以鑒別。入院查體左上肺可聞及局限性哮鳴音，余未見異常。肺功能：輕度阻塞性通氣功能障礙；胸部CT見氣管及左主支氣管管壁稍增厚(大于5mm)，氣管鏡檢查示左主支氣管中下段黏膜肥厚，充血水腫，表面可見白色顆粒狀壞死物，管腔狹小，呼氣時遠端陷閉，左舌葉開口閉塞，左上葉固有支開口呈針孔樣大小。黏膜活檢病理診斷為：肉芽組織增生，小膿腫形成，剛果紅、甲基紫及抗酸染色均為陰性。耳廓軟骨活檢病理示:見少量軟骨細胞變形壞死，個別嗜中性粒細胞滲出，軟骨基質有增生的小血管。結合臨床確診為“復發性多軟骨炎”(圖2)。予強的松50mg/d，2周后咳嗽、氣促完全消失，復查支氣管鏡示黏膜水腫肥厚明顯減輕，左上葉及左舌葉支氣管開口復張，復查肺功能回復正常。強的松每月減量5mg，現以30mg維持中，療程擬定2年。

圖1 A、B 胸部CT示氣管、左右主支氣管管壁增厚，管腔狹窄；C 聲帶黏膜肥厚水腫

圖2 A左主支氣管黏膜肥厚水腫,管腔狹窄；B 左上下開口處黏膜水腫，表面壞死及膿腫形成；C 左上葉固有支及舌葉開口，管腔狹小、閉塞；D、E為胸部CT見氣管、左主支氣管管壁增厚

2例累及氣管、支氣管的復發性多軟骨炎患者，男女各1例,年齡分別為44歲和66歲。2例均為疾病早期患者，臨床表現以咳嗽、咽喉痛、聲嘶及氣促為主要癥狀；肺功能測定表現為不同程度的阻塞性通氣功能障礙；胸部CT檢查早期可見氣管、支氣管壁彌漫性增厚伴管腔狹窄；支氣管鏡檢查可見喉、聲帶水腫，氣管、支氣管黏膜肥厚水腫，管腔狹窄，呼氣時部分氣道陷閉，膜部黏膜正常。2例患者均接受了糖皮質激素治療，臨床癥狀及肺功能均有較大改善，隨訪6-28個月后病情均無反復。

討 論

RP以侵犯軟骨和富含氨基聚糖的組織為主，最新統計其發病率為百萬分至四點五[3]。它雖然有自身免疫反應所驅動，但是具體病因仍不明確[4]。其特點為反復發生的炎癥及對全身軟骨組織的破壞，如耳廓、鼻軟骨、氣管，其次為關節、眼睛、內耳及皮膚、心臟瓣膜和血管系統，偶見血液系統和神經系統病變。無種族、年齡及性別差異，但以40-60歲多發[5]，本文2例患者均在好發年齡段內。

目前為止，RP仍缺乏特異性診斷方法，主要依賴于疾病的臨床表現[8]，但其早期癥狀不明顯，且表現多樣，易誤診為支氣管炎、支氣管哮喘、氣道腫瘤或內膜結核，合并肺外表現時易誤診為風濕免疫系統疾病。近期我國研究者發表了對國內公開發表的158例RP病例臨床和預后因素的分析[6]，統計顯示從患者首發癥狀出現到最后確診平均時間為14.4月，誤診率高達47%；在我國喉氣管癥狀的發生率為69%，耳軟骨炎68%，皮膚46%，眼部炎癥44%，神經受累12%，腎臟受累3%，相關聯的自身免疫疾病和全身性血管炎的比例分別為5和3%。最主要的死亡原因是由于氣道阻塞引起的呼吸衰竭，隨后肺部感染和心血管事件。

RP雖然臨床表現多樣，但是呼吸道表現具有特征性特點。據文獻報道呼吸道受累患者約為48%-69%[6-7]，本文2例均有氣道軟骨受累，并有以下3個特點：呈現為彌漫性氣道狹窄，不同于腫瘤引起的原位氣管狹窄或外壓性狹窄，CT在早期即可顯示氣管狹窄和氣管壁的增厚；RP僅累及氣道軟骨，導致表面黏膜肥厚水腫，但對于氣管膜部幾乎不累及，不同于氣管-支氣管淀粉樣變性等疾病；由于RP破壞軟骨，使大氣道的支撐力不足，導致氣管軟化，在呼氣相出現氣道壁內陷。因此，認識彌漫性氣道狹窄是RP重要特征，及早進行肺功能檢查評估是否存在氣道阻塞及嚴重程度，同時依據胸部CT以明確氣管狹窄部位、范圍及程度，必要時可行吸、呼雙相CT動態評估，進一步以支氣管鏡檢查及病理結果進行診斷及鑒別診斷，及早發現并確診RP。本文2例患者均依據該特點，在發病1到2月內確診，明顯低于文獻報道結果[6,8]。同時要注意多系統評估，尤其是肺外變現，如鼻、耳及關節等受累情況評估，篩查可疑病例。

RP目前仍無特異性藥物治療。大部分病例以類固醇治療為首選，能夠有效控制炎癥，抑制炎癥對氣道軟骨的破壞，緩解臨床癥狀。對于病情進展迅速或激素療效不佳者，可加用細胞毒性藥物或免疫抑制劑。在近一項包括142例RP患者的研究中[9]，據統計94%的病例使用激素，49%使用甲氨喋呤，38%使用氨苯砜，32%使用秋水仙堿，39%使用免疫抑制劑(如硫唑嘌呤、環磷酰胺等)，15%接受了生物治療(TNF-α，干細胞移植等)；3.5%的患者需要氣道內介入治療(占氣道侵犯病例的15%)如：球囊擴張術、支架植入術、氣管插管或氣管切開等。本文2例通過激素治療，均取得良好療效。

影響RP的疾病進展和預后評估是RP研究重點問題，在Dion等的研究中呼吸道感染在氣道受累及骨髓增生異常的病例中更容易出現，其中男性，心血管系統受累、繼發血液系統腫瘤或骨髓增生異常是病情進展的3個高危因素。早期研究顯示RP的10年生存率為55%[10]，近來，多項研究顯示RP的10年生存率均在90%以上[11-14]。研究者認為生存率的提高與臨床醫生對RP認識的提高，及時正確的診斷以及氣道內介入技術的發展等密切相關。

因此，RP的早期診斷至關重要，在疾病早期經藥物的積極干預，降低病死率，提高生活質量，延緩疾病進展，取得良好的生活質量和生存率。同時，還需要更多的長期隨訪資料以進一步幫助我們認識RP的疾病特點。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.07.057

442000 湖北 十堰，湖北醫藥學院附屬醫院1.呼吸內科、2.神經外科

，雷軍榮，E-mail:abu_xiangya@163.com

2016-10-22]