動態觀察血鈉波動程度對于APE患者短期預后的預測研究

高隆 田慧

動態觀察血鈉波動程度對于APE患者短期預后的預測研究

高隆 田慧

目的 探討動態血清鈉波動程度對急性肺栓塞(acute pulmonary emblism，APE)患者短期預測價值。方法 連續性納入30例APE患者，根據患者的28天死亡率分為存活組(n=19)和死亡組(n=11)，動態觀察治療前、治療后第3天和第7天血清鈉水平改變，綜合分析血清鈉水平波動與患者28天死亡率的關系。結果 存活組患者血鈉水平逐漸升高，而死亡組患者血鈉水平逐漸降低，差異有統計學意義(P<0.05)。存活組治療后第7天血鈉水平均高于死亡組(136.7±3.9 mmol/Lvs. 128.3±3.0 mmol/L，P<0.05)。△1(治療后3天-治療前)的AUC為0.722，cut-off為-3.9 mmol/L，敏感性為79.9%、特異性為74.4%?！?(治療后第7天-第3天)的AUC為0.714，cut-off為-4.6 mmol/L，敏感性為81.2%，特異性為81.2%。△3(治療后第7天-治療前)的AUC為0.789，cut-off為-5.7mmol/L，敏感性為87.5%、特異性為84.8%。Qanadli栓塞指數的AUC為0.755，cut-off為35.1，敏感性為81.2%、特異性為86.9%。通過Spearman相關性分析發現△1(r=-0.392，P<0.05)、△2(r=-0.377，P<0.05)和△3(r=-0.573，P<0.05)血鈉水平與APE患者28天死亡風險呈負相關。△3與Qanadli栓塞指數呈負相關(r=-0.421，P<0.05)。Logistic回歸發現Qanadli栓塞指數(>35.1)(OR=1.20，95% CI 0.90-1.45，P<0.05)和△3(OR=1.58，95% CI 0.84-2.25，P<0.05)為APE患者28天死亡事件的獨立危險因素。結論 動態觀察血清鈉水平波動有助于APE患者臨床預后的預測評估。

血鈉波動；急性肺栓塞；預后評估

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)是指肺動脈及其分支被栓子阻塞，其相應供血肺組織血流中斷，導致肺循環障礙，是栓塞性疾病中最嚴重的一種類型，病死率高，已成為威脅人類生命的世界性重大疾病之一[1]。對患者病情及預后進行早期準確評估對指導治療尤其重要。臨床研究發現APE死亡危險因素主要包括高齡(大于70歲)、合并惡性腫瘤、基礎心功能不全、慢性阻塞性肺氣腫以及右室功能不全等[2]。上述指標往往是定性判定，定量的評估病情危重程度和死亡風險則需要血清標記物和影像學評分，前者包括肌鈣蛋白和BNP等，后者主要是Qanadli栓塞指數等[3]，但目前的已研究這些標記物均存在靈敏度和特異度不高的缺陷，尋找可靠而簡易的血清標記物是APE研究的熱點和難點。APE患者由于肺循環阻力增加，回心血流量減少，體循環淤血，常易導致體內電解質紊亂，最常見的是低鈉血癥。以往研究中很少重視APE患者鈉離子水平的重要性，Scherz等學者回顧性分析13728例APE患者臨床資料，發現低鈉血癥是APE患者最為常見的并發癥之一，低鈉血癥嚴重程度與APE患者30天死亡率密切相關，是預測APE的獨立危險因子[4]。APE患者的血清鈉水平容易受液體平衡、利尿劑等影響而出現波動，血鈉水平的波動情況可能與病情嚴重程度和死亡風險更加相關。因此，本研究動態觀察30例APE患者血鈉水平，比較鈉離子波動程度對于APE患者死亡風險的預測價值。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2010年01月至2016年6月于我院住院治療的30例APE患者。根據患者的28天臨床預后分為存活組(n=19)和死亡組(n=11)。APE診斷參照中華醫學會呼吸病學分會的診斷標準[5]，所有患者均通過肺動脈CTA最終確診，且入組時合并休克或是持續低血壓狀態。排除標準包括：①合并其它嚴重臟器功能不全的患者；②合并慢阻肺、肺炎、支氣管擴張等呼吸道疾病患者；③為空氣、羊水栓塞的患者；④合并消化道疾病等導致的電解質紊亂患者；⑤數據不全或資料丟失的患者。

二、方法

統計所有納入患者性別、年齡、心率、動脈氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)等。治療方案為常規溶栓聯合抗凝，予以尿激酶2萬單位/kg，或重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)100mg溶栓，2小時內滴注，溶栓后予以低分子肝素5000單位皮下注射，每12小時1次，共7天。血清鈉水平分別在治療后第3天和第7天檢測留取動脈血進行血氣分析檢測，同一天多次檢測取平均值。比較血鈉波動(△)情況，其中△1=治療后第3天-治療前，△2=治療后第7天-第3天，△3=治療后第7天-治療前。

三、Qanadli栓塞指數

本研究選取Qanadli指數進行肺栓塞程度評分[6]，根據肺動脈CTA圖像，測量節段性肺動脈及亞段肺動脈的阻塞程度，根據Qanadli評分計算栓塞面積。包括測量左右各10條節段肺動脈和20條亞段肺動脈的栓塞程度。若不存在栓子記為0分，存在栓子但未完全阻塞為1分，完全阻塞為2分，其中若亞段肺栓塞阻塞，視為其所在節段肺動脈不完全阻塞應記為1分，每條節段肺動脈總分不超過2分；若節段動脈以上出現栓子，則視為分支動脈完全阻塞，記為滿分。測量結果逐一相加，每個區域最高位20分，總分為40分。由三名經過標準化培訓的呼吸專業醫生根據CTA所示栓塞部位及程度依據公式進行計算。

四、統計學分析

結 果

一、一般資料比較結果

兩組患者性別、年齡、PaCO2和血紅蛋白水平未見明顯統計學差異(P>0.05)。死亡組患者的心率、Qanadli栓塞指數明顯高于存活組(P<0.05)。而死亡組患者PaO2水平明顯低于存活組患者(P<0.05)。對于Qanadli栓塞指數的重測信度和評定者間信度檢驗用kappa相關系數分別為0.787和0.799，P<0.05。(見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

二、兩組患者血鈉水平改變

兩組患者治療前血鈉水平無明顯差異(P>0.05)。組內比較可見，存活組患者血鈉水平逐漸升高，而死亡組患者血鈉水平逐漸降低，差異有統計學意義(P<0.05)。組間比較可見存活組治療后第3天和第7天血鈉水平均高于死亡組，其中第7天有統計學差異(136.7±3.9 mmoL/Lvs. 128.3±3.0 mmoL/L，P<0.05)。(見表2)。

表2 兩組患者血鈉水平比較

注：與存活組相同時間點比較，P<0.05

三、ROC分析

通過ROC曲線分析血鈉水平波動對于APE患者28天死亡事件的預測價值。單一時間點(治療前、治療后3天以及治療后7天水平)對APE患者28天死亡事件發生無明顯預測價值。而△1(治療后3天-治療前)的AUC為0.722，cut-off為-3.9 mmoL/L，敏感性為79.9%、特異性為74.4%。△2(治療后第7天-第3天)的AUC為0.714，cut-off為-4.6 mmoL/L，敏感性為81.2%，特異性為81.2%?！?(治療后第7天-治療前)的AUC為0.789，cut-off為-5.7mmoL/L，敏感性為87.5%、特異性為84.8%。Qanadli栓塞指數的AUC為0.755，cut-off為35.1，敏感性為81.2%、特異性為86.9%(見表3)。

四、相關性分析

通過Spearman相關性分析發現△1(r=-0.392，P<0.05)、△2(r=-0.377，P<0.05)和△3(r=-0.573，P<0.05)血鈉水平與APE患者28天死亡風險呈負相關?！?與Qanadli栓塞指數呈負相關(r=-0.421，P<0.05)，其它指標間無明顯相關性。(見表4)。

表3 ROC曲線分析

注：△1=治療后第3天-治療前，△2=治療后第7天-第3天，△3=治療后第7天-治療前

表4 血清鈉與死亡發生和Qanadli栓塞指數的相關性分析

注：△1=治療后第3天-治療前，△2=治療后第7天-第3天，△3=治療后第7天-治療前

五、Logistic回歸分析

以死亡事件為應變量，分別以性別，年齡，Qanadli栓塞指數(>35.1)，治療前血鈉水平(<133.1 mmoL/L)、治療后3天血鈉水平(<132.5 mmoL/L)、治療后7天血鈉水平(<129.0 mmoL/L)、△1血鈉水平(<-3.9 mmoL/L)、△2(<-4.6 mmoL/L)、△3(<-5.7 mmoL/L)血鈉水平為自變量進行非條件Logistic回歸，結果發現Qanadli栓塞指數(>35.1)(OR=1.20，95% CI 0.90-1.45，P<0.05)和△3(OR=1.58，95% CI 0.84-2.25，P<0.05)為APE患者28天死亡事件的獨立危險因素。(見表5)。

討 論

APE患者臨床癥狀表現多樣，往往缺乏特異性的臨床，僅有不足15%的患者會出現典型的臨床三聯征(呼吸困難、胸痛和咯血)[7]。對于APE患者臨床預后始終缺乏簡單可靠地預測指標。水、電解質紊亂是APE患者常見的并發癥，尤其以血鈉水平紊亂最為常見[8]。本研究以血清鈉水平波動為切入點，發現其與APE患者病情危重程度和死亡預后密切相關。

表5 Logistic回歸分析

低鈉血癥是住院患者常見的電解質紊亂之一，尤其常見于是急慢性心肺疾病的患者。在左心功能不全患者中，低鈉血癥與預示患者預后不佳的血漿神經激素(去甲腎上腺素、腎素、血管緊張素Ⅱ等)密切相關[9]。而APE引起的肺循環壓力急劇升高，導致急性右心功能不全，刺激神經激素軸強烈應激，也可以引起體內水電解質紊亂，血鈉水平出現波動。本研究發現死亡組APE患者治療前血鈉基線水平與存活組無明顯差異，但是第3天和第7天血鈉水平低于存活組。低鈉血癥是住院患者死亡事件發生的獨立危險因素，Hollandbill等學者回顧性分析219508例住院患者臨床資料，發現出現其中約有15%的患者出現低鈉血癥，而該部分患者死亡率明顯高于血鈉正?；颊撸⑶覠o論是短期(30天)還是長期(一年)的死亡率與低鈉程度密切相關[10]。而對于APE患者來說，Tamizifar等學者綜合分析224例APE患者，結果發現約有51.3%的患者出現低鈉血癥，其中有26.3%的患者出現了嚴重且難以糾正的低鈉血癥，并且死亡率明顯高于血鈉正常的患者[11]。

對于低鈉血癥與APE患者死亡風險的關系，也有學者提出了其他意見。尤青海等學者回顧性分析22例APE患者，比較肺栓塞嚴重程度指數和血鈉水平對于病情評估的價值，結果發現肺栓塞嚴重程度指數較低鈉血癥可以更有效的反應APE的病情嚴重性[8]。這可能是由于上述研究納入樣本量較少，出現了偏倚。其次，肺栓塞嚴重程度指數作為影像學評分，需要行CT檢查，但是大多數重癥APE患者呼吸和循環均不穩定，需要機械通氣等支持手段維持生命體征，常常沒有行CT檢查的條件，因此單純的影像學評分預測APE患者死亡風險可行性較低，難度較大。并且上述研究均關注單一時間點的血鈉水平，而并不是動態觀察血鈉波動，因此偏倚度較大。本研究通過ROC曲線分析提示單一時間點并無明顯預測死亡風險價值，而△血鈉水平尤其是△3(第7天-治療前)對死亡風險有一定的預測價值。相關性分析和Logistic回歸分析提示Qanadli栓塞指數和△3是APE死亡發生的獨立危險因素。該結果與上述研究相符，并進一步證實了動態觀察血鈉波動水平可以更加精確的評估APE患者病情程度和死亡風險。肺栓塞患者繼發的生理病理反應主要引起肺動脈高壓和右心功能不全，栓子阻塞肺動脈及其分支達到一定程度后，繼發一系列神經體液調節及低氧刺激，引起肺血管收縮，導致肺動脈高壓，同時右心負荷增加，可引起右心功能不全，嚴重者惡性循環可導致全心衰竭，繼發多臟器功能不全，最終誘發酸堿平衡失調及電解質紊亂[12]。而肺栓塞所致病情的嚴重程度及預后情況取決于栓子數量的大小、合并癥、個體差異及血栓溶解的快慢等[13]。由于低鈉血癥可以刺激左心衰竭時神經激素的分泌，因此低鈉血癥被證實與左心室收縮功能下降密切相關，而相關研究也證實低鈉血癥是右心衰竭的可靠指標，與肺動脈高壓患者的預后密切相關[14]。但是血鈉水平波動在APE患者中的臨床作用機制尚未完全清楚，其與病情的相關性及對臨床治療的指導價值有待于進一步研究。

綜上所述，本文研究發現血清鈉水平的波動與APE患者的病情及預后呈一定相關性，有助于患者病情預后評估，值得在臨床上進一步研究和應用。

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Correlation analysis between fluctuation of serum sodium and prognosis in patients with acute pulmonary embolism

GAOLong,TIANHui.
DepartmentofRespiratoryMedicine,theFirstHospitalofYulin,Yulin,Shaanxi719000,China

Objective To evaluate the correlation between fluctuation of serum sodium and prognosis in patients with acute pulmonary embolism (APE). Methods 30 APE patients were enrolled in this study and divided into two group based on 28-day mortality: the survival group (n=19) and the death group (n=11). The level of serum sodium were analyzed before and, 3, 7 days after treatment. Results The level of serum sodium in the death group were gradually reduced while those were gradually increased in the survival group (P<0.05). The level of serum sodium in death group 7 days after treatment were lower than those in the survival group (136.7±3.9 mmol/Lvs. 128.3±3.0 mmol/L,P<0.05). ROC analysis showed that AUC of △1, △2, △3 and Qanadli scores for prediction of APE prognosis were 0.722, 0.714, 0.789, and 0.755, respectively. Spearman correlation analysis showed △1, △2 and △3 were negatively related with 28-day mortality. Logistical regression analysis showed that Qanadli scores (OR=1.20, 95% CI 0.90-1.45,P<0.05) and △3(OR=1.58, 95% CI 0.84-2.25,P<0.05) were independently risk factors for APE prognosis forecast.

fluctuation of serum sodium; acute pulmonary embolism; prognosis

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.07.037

719000 陜西 榆林，榆林市第一醫院呼吸科

田慧，E-mail：tianhuiyulin2016@sina.com

2016-09-29]