氣道內超聲彈性成像技術在引導肺門縱隔淋巴結穿刺活檢中的臨床價值

何海艷 呂學東 馬航 朱杰

氣道內超聲彈性成像技術在引導肺門縱隔淋巴結穿刺活檢中的臨床價值

何海艷 呂學東 馬航 朱杰

目的 探討氣道內超聲彈性成像技術在引導肺門縱隔淋巴結穿刺活檢中的價值。方法 對2014年1月至2015年12月43例疑似肺癌患者65枚縱隔肺門淋巴結行超聲彈性成像檢查后常規行支氣管內超聲引導下的經支氣管針吸活檢術(Endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA),并予以彈性成像異常處行靶向穿刺。比較常規穿刺法及靶向穿刺法診斷陽性率，診斷的準確率及敏感性。結果 采用常規穿刺法和靶向穿刺法的總體陽性率分別為60.0%和67.7%，兩者差異無統計學意義(χ2=0.833，P=0.361)，但通過追加對超聲彈性成像異常部位的穿刺，能提高12.3%穿刺陽性率。靶向穿刺法診斷的敏感性為95.7%,特異性為100%，診斷的準確性為96.9%。常規穿刺法診斷的敏感性為84.8%,特異性為100%，診斷的準確性為89.2%。兩種方法診斷的準確性差別有統計學意義(χ2=2.984，P=0.079)。結論 氣道內超聲彈性成像技術能提高惡性肺門縱隔淋巴結的檢出率，提高EBUS-TBNA的陽性率。

超聲支氣管鏡，彈性成像，肺門縱隔淋巴結，活檢

肺癌(lung cancer) 是全球發病率和死亡率最高的惡性腫瘤[1]。肺癌準確的TNM分期對于疾病的治療和預后判斷非常重要。肺癌患者縱隔分期和生存率密切相關。此外最佳治療方案的選擇、臨床藥物實驗的篩選以及療效判斷等都是建立在準確的縱隔分期基礎上。因此建立能準確進行評估肺門縱隔淋巴結是否轉移的縱隔分期工具至關重要。超聲彈性成像是一項新的超聲診斷技術。它可以測量組織的彈性，所反映的是病灶內的硬度情況。通過分析病灶軟硬度的不同來判斷病灶的性質。超聲彈性成像技術在乳腺、前列腺、甲狀腺等淺表器官病變良惡性鑒別中應用較多。氣道內超聲彈性成像技術對肺門和縱隔淋巴結良惡性的鑒別目前研究較少。那么氣道內超聲彈性成像技術是否能指導EBUS-TBNA呢？為探索氣道內超聲彈性成像技術引導肺門縱隔淋巴結穿刺的價值，現對2014年01月至2015年12月，43例行EBUS-TBNA手術的患者進行回顧性分析，現將結果報道如下。

資料與方法

一、研究對象

我們選取從2014年01月-2015年12月期間，就診于南通市第一人民醫院呼吸科及胸外科的門診和住院患者，經胸部CT檢查疑似肺癌并擬手術切除或胸腔鏡手術的患者43例。其中男性患者28例，女性患者15例，平均年齡(62±11)歲。排除有出血傾向或凝血功能障礙及嚴重心肺功能不全者。共納入65枚淋巴結行EBUS-TBNA及彈性成像檢查，全部病例最后均由病理學確診。所有患者經南通市第一人民醫院倫理委員會同意，并簽署知情同意書。

二、儀器和方法

1 氣道內超聲彈性成像檢查：所有患者均采用全麻下喉罩通氣。超聲支氣管鏡為PENTAX公司生產(EB-1970UK)。超聲診斷儀為日本HITACHI AVIUS彩色多普勒超聲診斷儀，帶有實時彈性成像功能。超聲支氣管鏡經喉罩三通連接管進入氣道內，進入氣道后找到目標淋巴結后首先用常規超聲B模式觀察淋巴結的形態、邊緣、內部回聲情況后后切換至彈性成像模式。在行彈性成像檢查時調節感興趣區域使進行彈性成像的范圍包括整個淋巴結及淋巴結周圍足夠的正常組織。由于胸腔大血管的搏動和患者的呼吸運動可以產生加壓作用形成彈性成像圖像。如果彈性成像不理想時，內鏡操作者可以以3-5次/秒的頻率向下輕壓超聲內鏡的旋鈕實現彈性成像。

2 淋巴結穿刺：常規穿刺組為經超聲支氣管鏡檢查參照附近的氣道標志物找到目標淋巴結，以多普勒了解淋巴結周圍及淋巴結內的血管情況，確定穿刺淋巴結。確定好穿刺的位點后，固定超聲支氣管鏡，將專用的22G穿刺針送入并固定于支氣管鏡的工作孔道。將支氣管鏡前端調直以便穿刺鞘順利地自工作孔道穿出。調節穿刺鞘長度，使其前端恰好顯示在內鏡圖像上。將支氣管鏡前端向上彎曲貼近氣道壁，可以在超聲圖像上再次看到淋巴結。在超聲實時引導下進行穿刺，當TBNA過程中觸碰到軟骨環時可將支氣管鏡輕微向上或向下移動，以便穿刺針能夠通過軟骨環之間的間隙。當穿刺針確認進入淋巴結后，拔出穿刺針內芯，并用20mL負壓注射器施加負壓。在超聲實時指導下變換方向實施重復抽吸10-20次后退出，用內芯將穿刺針內組織推出。每個目標淋巴結穿刺3-4次。靶向穿刺組為常規淋巴結穿刺后對淋巴結質地變硬部位追加2-3針穿刺。主要為對淋巴結在其彈性成像圖中表現為異常藍和雜亂藍綠相見的位置各取1針。將標本進行分裝處理，用95%的甲醛固定后送病理科進行細胞學及組織學檢查。細胞學及組織學其中有一項為陽性結果，則以該結果為確診依據。若全部結果陰性隨后行縱隔鏡、胸腔鏡淋巴結活檢術或開胸手術淋巴結清掃，并以其結果為最終確診依據。

三、統計學方法

所有數據統計均采用SPSS 17.0統計軟件包進行分析處理。組間數據比較采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、淋巴結的一般資料

研究共納入43名患者65枚縱隔/肺門淋巴結。其中惡性淋巴結46個，良性19個，平均短徑18mm；惡性淋巴結中病理類型為鱗癌的15個，腺癌的12個，小細胞癌13個，低分化癌6個。其中淋巴結位于上氣管旁(2R)組8個，下氣管旁(4R/4L)組20個，隆突下(7)組12個，肺門(10R/10L)組17個，葉間(11R/11L)組8個(見表1)。

二、兩種穿刺方法診斷價值的比較

在46枚惡性淋巴結中，僅氣道內超聲彈性成像引導的靶向穿刺陽性8例(17.4%，8/46)，僅常規穿刺陽性3例(6.5%，3/46)，靶向穿刺和常規穿刺法均陽性36例(78.3%，36/46)。采用常規穿刺法和靶向穿刺法的總體陽性率分別為60.0%(39/65)和67.7%(44/65)，兩者差異無統計學意義(χ2=0.833，P=0.361)，但通過追加對實時彈性成像異常部位的穿刺，能提高12.3%(8/65)穿刺陽性率。靶向穿刺法診斷的敏感性為95.7%(44/46),特異性為100%，診斷的準確性為96.9%(63/65)。常規穿刺法診斷的敏感性為84.8%(39/46),特異性為100%，診斷的準確性為89.2%(58/65)。兩種方法診斷的準確性差別有統計學意義(χ2=2.984，P=0.079)。兩組穿刺方法診斷價值的比較(見表2)。靶向穿刺示意圖(見圖1)。

表1 患者的臨床資料

表2 兩組穿刺方法診斷價值的比較

圖1 淋巴結靶向穿刺示意圖 患者淋巴結超聲彈性成像圖示淋巴結呈藍綠相間淋巴結周邊呈較硬改變。在彈性成像圖引導下對淋巴結周邊區域進行穿刺

討 論

肺癌為世界范圍內最常見的腫瘤相關的死亡原因。每年約有120萬人死于肺癌。2012年，在歐洲約有410000新發肺癌患者，有353000肺癌相關的死亡患者[2]。肺癌患者準確的分期對于制定最優的治療方案至關重要。

縱隔鏡被認為是診斷縱隔淋巴結轉移的金標準。但因為其需要全身麻醉、創傷大、有一定的并發癥且費用高，在臨床上使用受限。隨著超聲支氣管鏡技術的發展，近年來發展起來的EBUS-TBNA引起了人們重視。有研究比較了EBUS及縱隔鏡在肺癌分期中的價值，結果顯示兩者診斷惡性淋巴結的特異度和陽性預測值均為100%。兩者診斷的靈敏度、陰性預測值和準確率無統計學差異，EBUS-TBNA分別是81%，91%，93%，縱隔鏡檢查分別是79%，90%，93%[3]。因EBUS-TBNA創傷小，費用低，正逐步挑戰縱隔鏡金標準的地位。最近歐洲消化內鏡協會(European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE)聯合歐洲呼吸病協會(European Respiratory Society，ERS)發表了一項指南，推薦EBUS-TBNA單獨或聯合EUS-FNA對懷疑或確診為肺癌患者進行術前分期[4]。盡管EBUS-TBNA診斷淋巴結轉移的特異性接近100%， 但是在發生轉移的淋巴結中可能會有壞死、液化、良惡性共存等病理表現，而穿刺活檢僅能代表穿刺局部的病變，使其診斷的準確性受到一定限制，并有潛在的漏診淋巴結微浸潤可能。基于EBUS-TBNA在縱隔分期中的重要作用，如何提高診斷的準確性引起學者的關注。

為了提高EBUS-TBNA穿刺的陽性率，減少不必要的重復穿刺，不少學者提出根據常規超聲圖像特征對淋巴結良惡性進行判斷，從而選擇目標淋巴結進行穿刺。然而即便如此，常規超聲圖像特征診斷淋巴結轉移的準確性并不高。研究表明單項超聲征象診斷惡性淋巴結的準確性在63.8%-86%之間[5]。因此如何應用影像檢查方法來提高淋巴結轉移的檢出率，并在影像學引導下對其行“靶向”穿刺活檢，在提高淋巴結穿刺陽性率的同時適當減少穿刺數一直是研究的熱點。超聲彈性成像是近幾年來發展起來的無創的診斷技術，為一種動態成像技術，可以對組織的硬度進行測量。當在外力作用下，較硬的組織，彈性系數大，應變率小，引起的形變相對較小。實時彈性成像技術(real-time tissue elastograph，RTE)為近年來發展起來的新技術在臨床使用較為廣泛。它使用顏色分布圖(紅-綠-藍)來表示彈性的大小。定義較硬的組織為深藍色或藍色，而較軟的組織為紅色或綠色。并將顏色分布圖動態地加載于灰階超聲圖像上。以色彩對不同組織的彈性編碼，以反映組織硬度[6]。惡性腫瘤因細胞密度的增加顯得較為僵硬，使得彈性成像技術鑒別病變的良惡性成為可能。目前彈性成像技術較多應用于淺表器官病變的性質的評估，通過彈性成像技術可有效鑒別乳腺、甲狀腺及前列腺等病變的良惡性[7-9]。一項對甲狀腺結節的META分析顯示[10]，彈性成像技術鑒別甲狀腺結節的良惡性的敏感性及特異性分別為92%及90%。超聲支氣管鏡下彈性成像技術在縱隔肺門淋巴結良惡性的鑒別診斷中的應用報道較少。Siokozov Ⅳ[11]首次報道了超聲支氣管鏡下彈性成像技術對縱隔病變的診斷價值，認為超聲支氣管鏡下彈性成像在技術上是可行的，氣管及支氣管壁等軟骨結構對圖像質量無影響，彈性成像評分值可重復。我們既往的研究也表明氣道內超聲彈性成像技術可有效地鑒別肺門縱隔淋巴結的良惡性[12]。和正常淋巴結相比，惡性淋巴結因癌細胞高度聚積，質地較硬，在彈性成像圖上總體呈藍色改變。本研究結果顯示在超聲彈性成像技術引導下對肺門縱隔淋巴結進行靶向穿刺能提高12.3%的陽性穿刺率。較常規穿刺法相比，靶向穿刺的診斷的敏感性及診斷的準確性均明顯提高。彈性成像作為常規超聲圖像的補充手段，可提高肺癌患者行EBUS-TBNA進行縱隔淋巴結分期的準確性，它突出的優點就是在EBUS-TBNA過程中能實時指導穿刺，特別是對于伴有壞死的淋巴結可以在彈性成像指導下穿刺非壞死較硬組織即彈性成像圖上顯示為藍色的部分進行穿刺。另外當同一組淋巴結中有多個腫大的淋巴結時，可通過超聲彈性成像技術評估淋巴結良惡性，選擇可能為惡性的淋巴結進行重點穿刺，從而提高診斷的陽性率。

總之，氣道內超聲彈性成像技術是一種無創、簡便的鑒別縱隔肺門淋巴結良惡性的影像學方法，通過超聲彈性成像技術可明確EBUS-TBNA的診斷率，從而減少不必要的穿刺，值得臨床推廣。

[1] Horeweg N,Dekoning H.The importance of screening for lung cancer[J].Expert Rev Respir Med,2014,8(5):597-614.

[2] Ferlay J,Steliarova-Foucher E,Lortet-Tieulent J，et al.Cancer incidence and mortality patterns in Europe: estimates for 40 countries in 2012[J].Eur J Cancer,2013,49(6):1374-1403.

[3] Yasufuku K,Pierre A,Darling G,et al.A prospective controlled trial of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration compared with mediastinoscopy for mediastinal lymph node staging of lung cancer[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2011,142(6):1393-1400.

[4] Peter V,Paul FC,Sara C,et al.Combined endobronchial and esophageal endosonography for the diagnosis and staging of lung cancer:European Society of Gastrointestinal Endoscopy(ESGE) Guideline,in cooperation with the European Respiratory Society (ERS) and the European Society of Thoracic Surgeons(ESTS)[J]. Endoscopy,2015,47(6):545-559.

[5] Fujiwara T,Yasufuku K,Nakajima T,et al.The utility of sonographic features during endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for lymph node staging in patients with lung cancer: a standard endobronchial ultrasound image classification system[J].Chest,2010,138(3):641-647.

[6] Dietrich CF,Saftoiu A,Jenssen C.Real time elastography endoscopic ultrasound (RTE-EUS), a comprehensive review[J].Eur J Radiol,2014,83(3):405-414.

[7] Kim YS,Park JG,Kim BS,et al.Diagnostic value of elastography using acoustic radiation force impulse imaging and strain ratio for breast tumors[J].J Breast Cancer,2014,17(1):76-82.

[8] Pozzi E,Mantica G,Gastaldi C,et al.The role of the elastography in the diagnosis of prostate cancer: a retrospective study on 460 patients[J].Arch Ital Urol Androl,2012,84(3):151-154.

[9] Zaleska-Dorobisz U,Kaczorowski K,Pawlus A,et al.Ultrasound Elastography - Review of Techniques and its Clinical Applications[J].Adv Clin Exp Med,2014,23(4):645-655.

[10] Bojunga J,Herrmann E,Meyer G,et al.Real-time elastography for the differentiation of benign and malignant thyroid nodules: a meta-analysis[J].Thyroid,2010,20(10):1145-1150.

[11] Sivokozov Ⅳ,Silina TL,Korolev VN,et al.The first experience in using elastography in combination with endobronchial ultrasonography for mediastinal pathology: Preliminary assessment of feasibility and comparison of characteristics via different approaches[J].Vestn Rentgenol Radiol,2014,54(4):13-19.

[12] He HY,Huang M,Zhu J,et al.Endobronchial Ultrasound Elastography for Diagnosing Mediastinal and Hilar Lymph Nodes[J].Chin Med J,2015,128(20):2720-2725.

Value of endobronchial ultrasound elastography in the biopsy of mediastinal and hilar lymph node

HEHai-yan,LVXue-dong,MAHang,ZHUJie
DepartmentofRespiratoryMedicine,theFirstPeople’sHospitalofNantong,Nantong,Jiangsu226001,China

Objective To explore the clinical value of endobronchial ultrasound elastography guiding biopsy of mediastinal and hilar lymph node. Methods From January 2014 to December 2015, 43 patients suspected with lung cancer were enrolled, and a total of 65 lymph nodes were evaluated by EBUS-guided elastography prior to EBUS-TBNA. All patients underwent combined elastography-targeted and routine EBUS-TBNA. The positive rate and the diagnostic accuracy rate were compared between the conventional puncture method and the target puncture method. Results The overall positive rate of the conventional puncture method and the target puncture method was 60% and 67.7%, respectively (χ2=0.833,P=0.361). The increase in cancer detection rate by elastography-targeted biopsies was 12.3%. The target puncture method had a sensitivity of 95.7%, specificity of 100%, and accuracy of 96.9%. The conventional puncture method had a sensitivity of 84.8%, specificity of 100%, and accuracy of 89.2%. The diagnostic accuracy rate of the two methods was statistically significant (χ2=2.984,P=0.079). Conclusion Endobronchial ultrasound elastography can improve the detection rate of malignant mediastinal and hilar lymph node and the positive rate of EBUS-TBNA.

ultrasonic bronchoscope; endobronchial ultrasound elastography; mediastinal and hilar lymph node;biopsy

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.07.013

南通市衛生局科研基金(No WQ2015002)

226001 江蘇 南通，南通市第一人民醫院呼吸科

呂學東， E-mail:xuedonglv@126.com

2016-11-15]