心理行為干預聯合中西醫治療慢性乙型肝炎的臨床效果觀察

梁爽 楊海峰

·論著·

心理行為干預聯合中西醫治療慢性乙型肝炎的臨床效果觀察

梁爽 楊海峰

目的 探討心理行為干預聯合中西醫治療慢性乙型肝炎的臨床效果觀察。方法 將2015年11月至2016年11月治療的146例慢性乙型肝炎患者隨機分為2組。對照組采用常規西醫治療，藥用恩替卡韋0.5 mg/d；在此基礎上，觀察采用中醫辨證論治，肝郁脾虛證給予柔肝健脾方，肝膽濕熱證給予清熱利濕方，肝郁血瘀證給予疏肝活血方，肝腎陰虛證給予滋水涵木方，并輔助心理行為干預，指導患者正確的思維方法、行為方法、心理狀態，總共治療12周。比較2組患者的治療效果、肝功能指標、病原學指標、免疫功能指標及心理健康程度。結果 觀察組治療有效率為93.15%，顯著高于對照組的82.19%，2組間差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組治療后ALT、AST、GGT、LDH、TBil、DBil、TBA較對照組明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組治療后HBeAg、HBV-DNA轉陰率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組治療后CD3、CD4、CD8、CD4/CD8明顯較對照組改善，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組治療后軀體化、強迫、人際敏感、抑郁、焦慮、敵意、恐怖、偏執、精神病性等SCL-90自評量表評分明顯較對照組降低，2組間差異顯著(P<0.05)。結論 心理行為干預聯合中西醫治療慢性乙型肝炎臨床效果顯著，抗肝炎病毒力強，能夠明顯提高肝功能，增強機體免疫能力，改善心理狀態，具有積極的臨床意義。

慢性乙型肝炎；中西醫治療；心理行為干預；效果觀察

慢性乙型肝炎是我國高發病毒性肝炎類型，當機體感染乙肝病毒(HBV)后，直接或間接作用于肝臟，導致肝臟炎癥、纖維化、壞死，甚至引發肝硬化、肝癌，嚴重威脅患者生命[1]。據臨床統計，我國慢性乙肝患者約有2 000～3 000萬，約10%～20%的患者發展為肝硬化，約1%～5%的患者發展為肝癌，且失代償期肝硬化5年的死亡率高達50%以上[2]。因此，研究治療慢性乙型肝炎的有效方法，延緩疾病進展，減少肝硬化及肝癌的發生，對延長患者的生存周期及生活質量意義重大。目前，臨床最主要的治療方法是抗病毒治療，通過最大限度的消除或抑制HBV，減少肝細胞的壞死及纖維化，達到延緩疾病進展、減少肝硬化及肝癌發生的目的[3]。但臨床缺乏特效抗病毒藥物，無論是干擾素還是核苷酸類似物都只能抑制HBV的復制，一旦停藥會產生HBV-DNA大幅反彈，療效有限，且有明顯的毒副作用及高耐藥性。中醫通過辨證論治，在治療本病方面積累了豐富的經驗，認為本病正虛而邪盛，扶正祛邪，調整臟腑功能為治療重點。同時，肝喜條達而惡抑郁，情志異常對肝氣的疏泄有重要的影響，故本研究將中西醫結合治療聯合心理行為干預治療慢性乙型肝炎，觀察對療效、肝功能及免疫功能的影響，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2015年11月至2016年11月在我院治療的146例慢性乙型肝炎患者隨機分為2組。觀察組73例，男42例，女31例；年齡22～76歲，平均年齡(49.6±5.8)歲；病程6個月～6年；對照組73例，男46例，女27例；年齡21～74歲，平均年齡(47.8±6.5)歲；病程6個月～8年；其中，輕度62例、中度84例。2組患者的性別比、年齡、病程及病情嚴重程度方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 (1)西醫診斷標準。根據2000年9月中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學會西安會議聯合修訂的《病毒性肝炎防治方案》[4]中慢性乙型病毒性肝炎的診斷標準。(2)中醫診斷標準：根據2002年同家藥品食品監督局發布的《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]中的慢性乙型病毒性肝炎有關辨證標準，分為肝郁脾虛證、肝膽濕熱證、肝郁血瘀證、肝腎陰虛證。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準者，符合上述癥候者；血清HBsAg陽性至少6個月以上，HBV-DNA陽性；性別不限，年齡20～80歲；經過醫院倫理委員會批準，自愿加入本研究。

1.4 排除標準 合并其他類型病毒性肝炎者、HBV所致的重型肝炎者、合并肝硬化、肝癌者、有嚴重精神疾病者、嚴重心腦血管疾病及腎功能障礙者、藥物過敏者。

1.5 方法

1.5.1 西醫治療：患者均要求保證休息時間、合理飲食、規律作息，養成良好生活習慣。給予口服恩替卡韋(蘇州東瑞制藥有限公司生產，國藥準字H20100129)0.5 mg/次，1次/d[6]。

1.5.2 中醫治療：①肝郁脾虛證給予柔肝健脾方：生地、山茱萸、山藥、郁金各20 g，柴胡12 g，枳殼9 g，八月札12 g，炙黃芪15 g，炒白術9 g，茯苓12 g，陳皮 9 g，苦參12 g。②肝膽濕熱證給予清熱利濕方：茵陳18 g、梔子12 g、大黃6 g、虎杖15 g、垂盆草15 g、白花蛇舌草10 g、郁金10 g、生地10 g、黃柏10 g、白術 10 g、茯苓10 g[7]。③肝郁血瘀證給予疏肝活血方：柴胡15 g、郁金15 g、丹參10 g、赤芍藥10 g、蜈蚣6 g、三七10 g、枳殼10 g、川楝子10 g、白芍藥10 g、姜黃10 g、炙甘草6 g。④肝腎陰虛證給予滋水涵木方：生地黃、熟地黃、山茱萸、山藥、郁金各20 g，柴胡10 g，枸杞子10 g，菊花10 g，丹皮10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，五味子10 g[8]。每日1劑，水煎2次，取汁200 ml，分早晚2次服用。4周為1個療程，連續治療3個療程后評價療效。

1.5.3 心理治療：①確認心理問題。這一階段主要由醫護人員與患者建立良好的溝通渠道，培養良好醫患關系，傾聽患者的訴求，如遭遇、痛苦、別人的不理解、歧視等，醫護人員通過自身的語態、姿勢、面部表情等，使患者感受到關懷與信任，鼓勵患者大膽說出真實的想法和感受，收集各種資料，找出錯誤認知[9]。②心理指導。這一階段主要是幫助患者認識到自身錯誤及情緒的不合理性，幫助患者重新審視對疾病及環境的評價，告知患者正確的認知積極有益的方面，合理疏導患者情緒，促進積極行為的增長，振作精神，積極配合治療。③鞏固治療。這一階段主要的任務是鞏固之前的努力成果，并提高認知的擴展，醫務人員與患者共同回顧認知行為干預的情況，指出患者已取得的進步和應注意的問題，要求患者復述已糾正了哪些錯誤認知，正確的認知是什么，以確定患者對心理治療的接收程度[10]。

1.6 療效判斷標準 基本治愈：癥狀及體征完全消失，肝區無壓痛及叩痛，B超顯示肝脾腫大穩定不變或回縮，復查肝功能恢復正常，肝炎五項指標均為陰性；顯效：癥狀及體征明顯改善，B超顯示肝脾腫大穩定不變，復查肝功能基本正常，HBV DNA及HBeAg轉陰；有效：癥狀及體征有所好轉，復查肝功能明顯好轉，HBV DNA下降三個對數級但未至正常；無效：癥狀及體征無明顯改善，復查肝功能無好轉，HBV DNA及HBeAg均為陽性[11]。

1.7 觀察指標 檢測各項肝功能指標，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、谷氨酰轉移酶(GGT)、乳酸脫氫酶(LDH)、總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBil)、血膽汁酸(TBA)；檢測各項病原學指標，計算HBeAg、HBV-DNA轉陰率；檢測各項免疫指標，包括CD3、CD4、CD8、CD4/CD8；采用SCL-90自評量表評價心理健康程度，包括軀體化、強迫、人際敏感、抑郁、焦慮、敵意、恐怖、偏執、精神病性等[12]。

2 結果

2.1 2組患者治療效果比較 觀察組治療有效率為93.15%，顯著高于對照組的82.19%，2組差異有統計學意義(χ2=4.35,P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療效果比較 n=73,例

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2 2組患者治療后肝功能比較 觀察組治療后ALT、AST、GGT、LDH、TBil、DBil、TBA較對照組明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療后肝功能比較 ±s

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3 2組患者治療后病原學指標比較 觀察組治療后HBeAg、HBV-DNA轉陰率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 2組患者治療后免疫功能比較 觀察組治療后CD3、CD4、CD8、CD4/CD8明顯較對照組改善，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 2組患者病原學指標比較 n=73,例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

組別CD3CD4CD8CD4/CD8觀察組62.03±8.27*42.87±8.55*28.13±7.26*1.65±0.23*對照組53.98±12.8440.62±7.7135.67±6.691.21±0.44t值6.9652.7764.5413.182

注：與對照組比較，*P<0.05

2.5 2組患者治療后心理健康狀況比較 觀察組治療后軀體化、強迫、人際敏感、抑郁、焦慮、敵意、恐怖、偏執、精神病性等SCL-90自評量表評分項目均明顯較對照組的分數降低，2組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者治療后心理健康狀況比較 n=73,分，±s

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

中醫認為，本病屬“脅痛”、“鼓脹”、“虛勞”、“黃疸”等范疇，病位在肝膽，涉及脾、腎、心等多個臟腑，病因與氣虛、濕毒密切相關，正氣不足、素體虛弱為本，感受濕熱疫毒之邪后無力驅邪，致病邪羈留不解，正虛邪戀致病勢纏綿、反復不愈[13]。正虛與濕毒互為因果，濕熱之邪纏綿羈留損傷正氣，造成因病而虛，致臟腑氣血功能失調、機體衛外能力減弱，以致正不抗邪，濕熱內侵，而成因虛而病[14]。濕熱羈留肝膽，致肝膽濕熱；濕熱之邪纏綿不去，致肝氣疏泄失常，產生肝氣郁結，肝木乘脾，致肝胃不和，肝郁脾虛；肝體陰用陽，易灼耗肝陰，且暴怒抑郁也傷肝陰，肝腎同源，致腎陰虛損，肝腎陰虛；濕熱之邪損傷正氣，加之肝氣不舒，使得氣機阻滯，氣血運行不暢，而發為肝郁血瘀[15-17]。因此，本病的治療應辨證施治，扶正驅邪，調整臟腑功能，恢復氣血陰陽平衡[18]。

本研究將本病歸為肝郁脾虛證、肝膽濕熱證、肝郁血瘀證、肝腎陰虛證四個證型，切中本病病因病機。肝郁脾虛證采用自擬柔肝健脾方，肝脾同治，疏肝理氣、健脾利濕；肝郁血瘀證采用自擬疏肝活血方，疏肝解郁、活血行氣；肝膽濕熱證采用自擬清熱利濕方，在茵陳蒿湯基礎上加減，清熱疏肝，利濕退黃；肝腎陰虛采用自擬滋水涵木方，滋陰補腎，清熱疏肝。中醫治療能夠對機體進行整體調理，以局部和整體相結合的方式，扶助正氣，抵御外邪[19]。現代藥理研究表明，采用中藥治療本病可促進肝細胞的修復再生、抑制肝纖維化、保護肝功能，提升機體免疫，增強機體免疫細胞對HBV的抑制作用[20]。

恩替卡韋片為鳥嘌呤核苷類似物，對乙肝病毒(HBV)多聚酶具有抑制作用。它能夠通過磷酸化成為具有活性的三磷酸鹽，三磷酸鹽在細胞內的半衰期為15 h。通過與HBV多聚酶的天然底物三磷酸脫氧鳥嘌呤核苷競爭，恩替卡韋三磷酸鹽能抑制病毒多聚酶(逆轉錄酶)的所有三種活性：(1)HBV多聚酶的啟動；(2)前基因組mRNA逆轉錄負鏈的形成；(3)HBV DNA正鏈的合成。恩替卡韋三磷酸鹽對HBV DNA多聚酶的抑制常數(Ki)為0.0012 μM。恩替卡韋三磷酸鹽對細胞的α、β、δDNA多聚酶和線粒體γDNA多聚酶抑制作用較弱，Ki值為18至于160 μM。[22]。在藥物治療的基礎上，根據本病的特點采用心理行為干預，有利于患者心身癥狀的改善，通過心理調適增強治療信心，激發機體免疫系統產生免疫應答，增強抗病能力[23-25]。

本研究結果顯示，觀察組治療有效率為93.15%，顯著高于對照組的82.19%，2組間差異顯著(P<0.05)；觀察組治療后ALT、AST、GGT、LDH、TBil、DBil、TBA較對照組明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組治療后HBeAg、HBV-DNA轉陰率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組治療后CD3、CD4、CD8、CD4/CD8明顯較對照組改善，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組治療后軀體化、強迫、人際敏感、抑郁、焦慮、敵意、恐怖、偏執、精神病性等SCL-90自評量表評分明顯較對照組降低，2組間差異顯著(P<0.05)。充分證明心理行為干預聯合中西醫治療慢性乙型肝炎效果確切，值得在臨床推廣使用。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.12.016

063000 河北省唐山市傳染病醫院六病區(梁爽),八病區(楊海峰)

楊海峰，063000 河北省唐山市傳染病醫院八病區；

E-mail:lshuang1982@163.com

R 575.1

A

1002-7386(2017)12-1817-04

2017-01-09)