自體脂肪移植聯(lián)合肉毒毒素注射用于面部年輕化

謝淼 郭莉 李燕 康彥玲 吳小會(huì) 高慧 趙亞平 孫衛(wèi)海

·論著·

自體脂肪移植聯(lián)合肉毒毒素注射用于面部年輕化

謝淼 郭莉 李燕 康彥玲 吳小會(huì) 高慧 趙亞平 孫衛(wèi)海

目的 研究自體脂肪顆粒移植聯(lián)合肉毒毒素注射在面部年輕化中的臨床應(yīng)用。方法 采用自體脂肪顆粒游離移植聯(lián)合肉毒毒素注射，進(jìn)行面部年輕化綜合治療，觀察臨床治療效果。結(jié)果 患者面部老化問(wèn)題得到有效改善，總滿(mǎn)意率95%，不良反應(yīng)輕，并發(fā)癥少。結(jié)論 自體脂肪顆粒游離移植聯(lián)合肉毒毒素注射進(jìn)行面部年輕化綜合治療是可靠有效的方法。

自體脂肪；肉毒毒素；面部年輕化

隨著社會(huì)的發(fā)展，物質(zhì)生活水平的不斷提高，人們對(duì)面部容貌的要求也越來(lái)越高，臨床要求進(jìn)行面部年輕化治療的患者也日漸增多。面部衰老的主要原因是光老化、重復(fù)的表情肌運(yùn)動(dòng)形成動(dòng)力性皺紋、深層軟組織的松弛下垂、軟組織容積的減少等，主要表現(xiàn)為皮膚彈性降低，松弛下垂，面部凹陷，輪廓皺紋出現(xiàn)等[1,2]。應(yīng)用自體脂肪顆粒游離移植進(jìn)行面部凹陷修復(fù)、補(bǔ)充軟組織容量、改善面部輪廓等已經(jīng)是比較成熟的臨床技術(shù)，自體脂肪顆粒已成為面部軟組織容積補(bǔ)充的首選材料[3,4]。A型肉毒毒素注射后，可降低肌力，減少肌肉運(yùn)動(dòng)，減少表情紋，使局域性靜止，有利于建立新的血運(yùn)，有利于游離脂肪的成活。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科自2013年7月至2016年5月，采用該方法治療的患者共72例，其中女64例，男8例;年齡32～58歲，要求進(jìn)行面部年輕化治療的患者。采用該方法進(jìn)行治療的患者，額部35例，眉間紋、鼻背橫紋15例，顳部37例(74部位)，顴部19例(38部位)，共72例162個(gè)部位(含雙側(cè))。

1.2 方法 患者均采用A型肉毒毒素注射與自體脂肪顆粒游離移植相結(jié)合的方法，術(shù)前根據(jù)患者面部老化的類(lèi)型、程度等進(jìn)行綜合評(píng)估，并與患者充分溝通，結(jié)合其主觀要求，制定個(gè)性化的綜合治療方案，簽署知情同意書(shū)并拍照存檔。一期進(jìn)行A型肉毒毒素注射，2～3周后進(jìn)行自體脂肪顆粒游離移植面部填充。

1.2.1 A型肉毒毒素的注射：明確2周內(nèi)未服用阿司匹林及氨基糖苷類(lèi)藥物。100 U A型肉毒毒素，溶于2.5 ml無(wú)菌0.9%氯化鈉溶液中，每點(diǎn)注射2～4 U,根據(jù)表情紋的分布、程度選擇不同注射點(diǎn)及注射劑量。針對(duì)額紋，距離眶上緣 2 cm額肌上平行選擇單排或雙排5～9點(diǎn)；針對(duì)川字紋，在眉間復(fù)合體上選擇5～7點(diǎn)；針對(duì)魚(yú)尾紋，在眼輪匝肌距眶外側(cè)緣1 cm每邊 3～5點(diǎn)；針對(duì)鼻背橫紋， 在鼻肌上鼻背紋距鼻中線(xiàn)兩側(cè) 0.5 cm各選1點(diǎn)。針對(duì)眉尾， 選擇左右外眥外0.5 cm 垂直線(xiàn)和上瞼眶緣交點(diǎn)上 0.5 cm 1點(diǎn)；針對(duì)口角，選擇鼻唇溝延長(zhǎng)線(xiàn)與下頜緣交點(diǎn)上 0.5 cm 1點(diǎn)[6]。注射時(shí)要依據(jù)不同患者表情紋的類(lèi)型及程度精確調(diào)整注射區(qū)域及注射劑量。注射后冷敷并留觀15 min，減輕疼痛和淤青，并注意觀察患者全身情況，待確認(rèn)正常后準(zhǔn)予離院。

1.2.2 自體脂肪顆粒移植填充

1.2.2.1 麻醉方式：通常供區(qū)采用局部腫脹麻醉，受區(qū)采用局部浸潤(rùn)麻醉，如果患者要求也可采取靜脈復(fù)合麻醉。

1.2.2.2 自體脂肪顆粒的制備:選取大腿前外側(cè)或下腹部作為脂肪供區(qū)，用腫脹麻醉液(500 ml 0.9%氯化鈉溶液+10 ml 2%利多卡因+0.5 ml鹽酸腎上腺素)局部腫脹麻醉至呈“橘皮樣”改變。盡量將切口設(shè)計(jì)在隱蔽部位。20 ml注射器分別連接直徑2 mm及1.2 mm(18G)的脂肪抽吸針，進(jìn)行脂肪抽吸，注意保持低負(fù)壓抽吸，抽吸時(shí)針筒內(nèi)負(fù)壓維持在5 ml,動(dòng)作要輕柔，減少對(duì)脂肪顆粒的損傷，提高脂肪細(xì)胞的活性[7]。低壓抽吸技術(shù)的負(fù)壓來(lái)源于受控的注射器，可以很好的保護(hù)脂肪細(xì)胞活性。Sykes 等[8]也主張手工負(fù)壓以減少對(duì)脂肪細(xì)胞的損傷。脂肪抽取量為預(yù)估脂肪需要量的3倍，抽取好的兩種不同大小的脂肪分別靜置約20～30 min。靜置完成后，棄去上層的脂滴及下層的腫脹麻醉液及血液，只留取中間層純化好的脂肪顆粒備用。

1.2.2.3 自體顆粒脂肪的填充:面部受區(qū)常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾單，預(yù)填充部位局部浸潤(rùn)麻醉，盡量注射最少量的麻醉劑，以減少對(duì)填充量的影響。注射部位通常選取在隱蔽部位，如：發(fā)際內(nèi)、眉部、口角、耳后等。(1)深層注射(填充)：先選取2 mm直徑吸脂針抽吸的脂肪顆粒，通過(guò)三通轉(zhuǎn)換至1 ml螺旋注射器內(nèi)，連接專(zhuān)用注射鈍針，多點(diǎn)、多層次、多隧道交叉注射，由最遠(yuǎn)端開(kāi)始，注射前先回抽，邊退針邊注射，避免誤入血管，至形態(tài)充盈飽滿(mǎn)為止。注射過(guò)程中要不斷輕柔按摩，使填充的脂肪顆粒均勻地分布與填充區(qū)域內(nèi)。注射時(shí)及按摩時(shí)以手指壓緊填充區(qū)域的邊界，以防脂肪顆粒移動(dòng)至其他部位。注射層次：①額部:填充額肌淺層、深層 2 個(gè)層次;②顳部:填充在顳淺筋膜淺層、深層;③上瞼凹陷部位:填充在眶隔內(nèi);④頰部:填充皮下、SMAS層下;⑤顴部與淚槽位置:填充深層骨膜表面[9,10]。(2)淺層注射：采用細(xì)小的脂肪顆粒注射于鼻唇溝、較深的鼻背及眉間皺紋、較深的額紋等部位。兩個(gè)20 ml注射器之間連接納米脂肪轉(zhuǎn)換器，并反復(fù)相互推注數(shù)次，使脂肪顆粒進(jìn)一步細(xì)化，將細(xì)化好的脂肪顆粒轉(zhuǎn)移到1 ml螺旋注射器中并連接25 G鈍頭注脂針進(jìn)行注射。注射時(shí)仍要按壓邊界防止移動(dòng)，少量、多點(diǎn)、多隧道交叉注射，邊退針邊注射。

1.2.2.4 術(shù)后處理：一期肉毒毒素注射完成后注意避免反復(fù)按揉、熱敷注射部位；6 h內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)；2周內(nèi)不要服用氨基糖苷類(lèi)藥物；1周內(nèi)避免蒸桑拿。自體脂肪顆粒游離移植填充后，供區(qū)加壓包扎24 h，穿塑身衣加壓3個(gè)月。填充區(qū)域無(wú)需按摩及加壓包扎。囑其口服抗生素2 d，術(shù)后7 d拆線(xiàn)，定期復(fù)診。

1.2.3 肉毒毒素、顆粒脂肪注射部位及劑量:見(jiàn)表1。

表1 肉毒毒素、顆粒脂肪注射部位及劑量

2 結(jié)果

2.1 效果 術(shù)后隨訪(fǎng)3～12個(gè)月，本組72例患者162個(gè)部位外形飽滿(mǎn)，填充脂肪成活良好，輪廓圓潤(rùn)豐滿(mǎn)，雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，皮膚光澤動(dòng)力性皺紋得到有效控制，1～3個(gè)月隨訪(fǎng)滿(mǎn)意率96.9%，6個(gè)月隨訪(fǎng)滿(mǎn)意率93.8%，16例患者6個(gè)月后再次進(jìn)行自體脂肪顆粒游離移植。

2.2 術(shù)后滿(mǎn)意率 本組72例162個(gè)部位經(jīng)自體脂肪顆粒游離移植聯(lián)合A型肉毒毒素注射治療后，額部脂肪成活好，維持時(shí)間久，滿(mǎn)意率最高，顴部的脂肪填充部分未結(jié)合A型肉毒毒素注射，術(shù)后皮膚質(zhì)地的改善欠佳，滿(mǎn)意率稍低。見(jiàn)表2、3。

表2 術(shù)后3個(gè)月患者滿(mǎn)意率 例

表3 術(shù)后6個(gè)月患者滿(mǎn)意率 例

2.3 并發(fā)癥 本組72例162個(gè)部位中2例出現(xiàn)淤青，2例術(shù)后手感凹凸不平，但不影響外觀，未予處理，1月后自行好轉(zhuǎn)。均未出現(xiàn)感染、硬結(jié)、腫塊壞死、脂肪液化等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

隨著生活水平的提高，人們對(duì)容貌的關(guān)注程度也不斷提高，對(duì)美的追求也愈來(lái)愈高，面部年輕化也已經(jīng)逐漸成為整形美容專(zhuān)業(yè)的主要需求之一。面部各組織之間的平衡關(guān)系決定了面部外貌的協(xié)調(diào)性，而衰老使得面部的皮膚、脂肪、肌肉和骨骼發(fā)生容積、形狀甚至是位置等的多層次改變，打破了相互之間的平衡關(guān)系。

面部年輕化的治療方案很多：射頻、激光、微創(chuàng)注射、除皺手 術(shù)等等。自體脂肪游離移植是整形美容外科常用的面部年輕化治療手段。自體脂肪來(lái)源廣泛、取材方便、無(wú)排異性，手術(shù)操作簡(jiǎn)便、組織損傷小[11]。自體脂肪移植的存活率一直是研究的重點(diǎn)，脂肪細(xì)胞移植后在建立血液循環(huán)之前通過(guò)周?chē)慕M織液和血漿的滲透獲得營(yíng)養(yǎng)[12]。面部血液循環(huán)良好，面部依據(jù)皮下脂肪的多少分為多脂肪區(qū)、少脂肪區(qū)、無(wú)脂肪區(qū)，基于此解剖基礎(chǔ)，我們將較大顆粒的自體脂肪放置于較深層次，以起到增加局部軟組織容積，填充使外形飽滿(mǎn)，改善輪廓的目的；而將小顆粒脂肪注射于真皮下血管網(wǎng)及肌肉表面，有助于細(xì)胞存活，刺激真皮內(nèi)膠原增多，達(dá)到改善膚質(zhì)的目的。

自體脂肪注射過(guò)程中注意選用鈍性針頭，先回抽，由遠(yuǎn)到近、邊退針邊注射，少量、多點(diǎn)、多隧道交叉注射，減少損傷微小血管的可能性，降低血管栓塞的風(fēng)險(xiǎn)；推注過(guò)程中盡量保持均勻施力、多點(diǎn)少量以盡量使注入的脂肪顆粒可以均勻的分布，同時(shí)輔以適當(dāng)?shù)妮p柔的按摩。抽吸的脂肪顆粒，經(jīng)過(guò)多次的轉(zhuǎn)換器的反復(fù)推注細(xì)化，可以轉(zhuǎn)換成更為細(xì)小均勻的脂肪顆粒，注射于皮下淺層可避免結(jié)節(jié)的出現(xiàn)。

自體脂肪游離移植雖是較成熟的外科技術(shù)，但仍然存在脂肪吸收率高，填充效果維持時(shí)間短，動(dòng)力性皺紋明顯等問(wèn)題。肉毒毒素使革蘭陽(yáng)性厭氧菌產(chǎn)生的一種細(xì)菌外毒素，由神經(jīng)毒素和血凝素或非血凝活性蛋白的復(fù)合體組成，包括8種不同的血清型，其中A型毒性最強(qiáng)，結(jié)構(gòu)最穩(wěn)定[13]。A型肉毒毒素作用在神經(jīng)末梢肌肉接頭處，抑制乙酰膽堿的釋放，從而抑制表情肌的活動(dòng)，達(dá)到減輕動(dòng)力性皺紋的目的[14]。肉毒毒素面部注射后，區(qū)域皮膚會(huì)毛孔縮小，皮膚會(huì)變得細(xì)膩光亮，可能與肉毒毒素注射后皮膚的立毛肌被麻痹，表皮皮膚松弛，由此產(chǎn)生縮小毛孔的治療作用。我們將兩種方法相結(jié)合，不僅解決了面部老化的組織容量減少內(nèi)外源性發(fā)生因素， 同時(shí)降低肌力，對(duì)眉間紋、額紋等動(dòng)力性皺紋起到改善作用；另外減少肌肉運(yùn)動(dòng)、減輕動(dòng)力性皺紋、使充填區(qū)域保持相對(duì)靜止，更有益于建立血運(yùn)，促進(jìn)充填脂肪顆粒的成活，起到了良好的協(xié)同作用，提高手術(shù)效果并有效改善患者皮膚質(zhì)量和提升皮膚光澤度[15]。

綜上所述，采用自體脂肪顆粒游離移植聯(lián)合肉毒毒素注射的方法進(jìn)行面部年輕化的治療，安全可靠，明顯改善面部老化癥狀，維持時(shí)間長(zhǎng)，提高患者滿(mǎn)意率，臨床應(yīng)用價(jià)值廣泛，值得推廣。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.12.032

050011 河北省石家莊市第一醫(yī)院整形美容中心

郭莉，050011 河北省石家莊市第一醫(yī)院整形美容中心；

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2016-12-08)