淺談醫(yī)療保險費用影響因素與控制對策

王洪峰

摘 要 醫(yī)療保險是國家為了緩解人民群眾看病貴、看病難的問題，所提出的一項惠民措施，對保證參保群體的身體健康具有重要的推動作用。所以相關(guān)工作人員必須對醫(yī)療保險費用的影響因素進行全面地分析，并思考在醫(yī)療保險費用控制工作中所存在的問題，為今后制定更好的醫(yī)療保險費用控制策略奠定基礎(chǔ)。本文就我國醫(yī)療保險費用的相關(guān)影響因素以及相應控制對策進行分析探討。

關(guān)鍵詞 醫(yī)療保險 影響因素 控制策略

中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A

1醫(yī)療保險費用及醫(yī)藥費用控制的相關(guān)概念

廣義上，醫(yī)療保險費用指的是參保人因為發(fā)生疾病而發(fā)生的所有醫(yī)療費用總和，其中醫(yī)療保險補償?shù)牟糠趾蛡€人自付及部分用人單位補償?shù)亩及ㄔ趦?nèi)。醫(yī)療保險費用的構(gòu)成可以從醫(yī)療服務提供方資源占用和資源耗費的角度進行分析，其中供方醫(yī)療保險費用主要由醫(yī)療人力成本、醫(yī)療物質(zhì)成本、醫(yī)療技術(shù)成本、醫(yī)藥成本、管理成本和聲譽成本組成，需方醫(yī)療保險費用主要由門診掛號費、住院費、手術(shù)費、檢查費、化驗費、治療費和搶救費等部分組成。

醫(yī)療保險費用的控制作為醫(yī)療保險費用支出管理的重要手段，主要通過計算機等先進技術(shù)或載體工具來有效監(jiān)督和調(diào)控參保人員發(fā)生的醫(yī)保費用，從而使醫(yī)療保險的目的真正實現(xiàn)。醫(yī)療保險費用的控制具有公平性、平衡性和科學性的特點。公平性是指在同一統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)所有的參保人員都能公平地獲得醫(yī)療保障，定點醫(yī)療單位也要堅持公平的原則為就醫(yī)人員提供優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療服務；平衡性是指針對醫(yī)療保險基金支付的合理性和有效性要采取一種平衡的調(diào)控措施，從而促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)長遠發(fā)展；科學性是指醫(yī)療保險費用的控制要實行科學的管理手段，可以使用計算機等先進技術(shù)對醫(yī)療保險費用進行科學管理與控制。

2醫(yī)療保險費用不斷增長的原因

2.1定點醫(yī)院內(nèi)部機制問題

我國自從實行新醫(yī)改以后，盡管醫(yī)療保險基金的收入呈增長趨勢，但支出的增長速度遠比收入的增速高。究其原因，主要是醫(yī)療保險制度在實施的過程中出現(xiàn)了問題。很多定點醫(yī)院為了謀取私利，采用虛假記賬或偽造病歷等方式來套取財政撥款，還有一些部門為參保人員不能報銷或不在報銷范圍的項目暗箱操作，使得這些費用報銷。在很多定點醫(yī)院和藥店存在著"兩頭通吃"的現(xiàn)象，不僅騙取了社會醫(yī)療保險基金，浪費了國家的資金，還收取醫(yī)療藥品的費用，使百姓的負擔加重。

2.2醫(yī)療保險費用控制意識較低

當前，我國的醫(yī)療保險制度沒有限制被保險人的就醫(yī)行為，也就是他們有選擇醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療方式的權(quán)力。被保險人選擇醫(yī)療機構(gòu)，首先想到的就是大醫(yī)院，認為大醫(yī)院競爭激烈，服務質(zhì)量好，花費少。但實際上并非如此，很多大型醫(yī)院為了提高自身實力，不斷購買先進設備，為患者提供豪華服務，導致醫(yī)院的支出大大增加。一般而言，患者對醫(yī)療費用的變動并不是很敏感，相反對服務的態(tài)度和質(zhì)量非常在乎，這樣大型醫(yī)院由于自身具備高服務質(zhì)量的優(yōu)勢而獲得患者的青睞，患者也就出現(xiàn)非理性的就醫(yī)行為，小病會當大病治，對醫(yī)療保險費用的控制意識非常薄弱，最終導致醫(yī)療保險費用的不斷增加。

2.3缺乏有效的監(jiān)督機制

從當前我國社保管理體制看，對醫(yī)療保險制度貫徹實施的監(jiān)督主要是通過和醫(yī)療保險定點服務機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，而他們之間只是契約關(guān)系，不存在上下級的管理與被管理關(guān)系，這就導致社會保險管理部門不能充分監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)的行為，而醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)往往由于自身條件的限制也很難發(fā)揮有效的監(jiān)督作用，這樣對醫(yī)療保險費用的控制就會更難。

3醫(yī)療機構(gòu)控制醫(yī)療保險費用的措施

3.1對醫(yī)療保險費用實行動態(tài)監(jiān)測并及時監(jiān)控

當前醫(yī)療保險機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)采用"總量控制，超額分擔"的基金管理模式，醫(yī)療機構(gòu)要想可持續(xù)發(fā)展，必需要有效控制醫(yī)療保險費用，有效控制醫(yī)療保險費用就要制定有效的管理辦法和獎懲機制。可以根據(jù)每個科室的具體情況，制定合適的醫(yī)療費用控制指標，并定期對其分析，如果發(fā)現(xiàn)問題要及時通報。此外，還要建立有效的考評獎懲機制，對于高費用的科室要嚴加管理，對于那些診斷不合理或用量過度的行為要給予懲罰，而對科學控制醫(yī)療保險費用同時又提供高服務質(zhì)量的科室部門，可以給予適當獎勵，以此提高醫(yī)療人員醫(yī)療保險費用控制的意識。

3.2實行成本核算，不斷降低成本

醫(yī)院只有對醫(yī)療成本進行合理控制才能有效控制醫(yī)療保險費用的增加，進行成本核算就是通過實行嚴格的經(jīng)濟核算，不斷節(jié)約開支，從而實現(xiàn)自我發(fā)展。醫(yī)院在今后的工作中可以通過合理搭配使用基本藥物、減少重復檢查和提高床位使用率等措施來有效控制醫(yī)療成本。此外，對于環(huán)節(jié)中的管理，要不斷縮短科室檢查預約時間、手術(shù)前后的住院時間也要進行控制，這一方面能降低患者的人均住院費用，而且也能降低醫(yī)療保險費用的支出，最終實現(xiàn)醫(yī)療保險費用的有效控制。

4結(jié)語

綜上所述，通過上文的分析可知，影響醫(yī)療保險費用的因素很多，并且影響的程度不同。因此，為了加強對該費用的控制，進行針對性的處理十分重要。通過加大當?shù)卣笇ЯΧ取⒔∪t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理機制、完善醫(yī)療保險結(jié)算體系，強化藥品流通的監(jiān)管等方式。此外，還可從不同角度提出加強對醫(yī)療保險費用進行控制的措施，充分適應當前的市場環(huán)境，進而促進醫(yī)療保險費用控制的加強。

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