開胸術后發生肺栓塞的危險因素分析

陸文西+李永標

【摘要】 目的：分析開胸患者術后發生肺栓塞的危險因素。方法：選取19例開胸手術后發生肺栓塞患者作為觀察組，同期38例開胸手術后未發生肺栓塞患者作為對照組，對兩組臨床資料進行單因素和多因素分析。結果：單因素分析得出患者年齡>50歲、合并心肺疾病、術中出血量>200 mL、合并深靜脈血栓（DVT）形成、肺癌、術后臥床時間>3 d與開胸術后發生肺栓塞有關，差異均有統計學意義（P<0.05）。多因素Logistics回歸分析得出患者年齡>50歲[OR=69.115，95%CI（2.687，1777.577）]、術中出血量>200 mL[OR=27.943，95%CI（1.505，518.905）]、合并DVT形成[OR=75.908，95%CI（2.374，2426.920）]、肺癌[OR=32.282，95%CI（1.420，733.931）]、術后臥床時間>3 d[OR=17.709，95%CI（1.095，286.389）]是開胸術后發生肺栓塞的危險因素。結論：患者年齡>50歲、術中出血量>200 mL、合并DVT形成、肺癌、術后臥床時間>3 d是開胸術后發生肺栓塞的危險因素。

【關鍵詞】 開胸術； 肺栓塞； 危險因素

【Abstract】 Objective：To analyse the risk factors for postoperative pulmonary embolism in thoracotomy patients.Method：A total of 19 cases with pulmonary embolism occurred after thoracotomy were taken as observation group，38 cases without pulmonary embolism occurred after thoracotomy at the same time were selected as control group.Single factor and multiple factors analysis of the clinical data of two groups were implemented.Result： Single factor analysis revealed that age older than 50 years，merge cardiopulmonary disease，intraoperatve blood soss>200 mL，merge DVT formation，lung cancer，postoperative bed time>3 d were associated with open thoracic postoperative pulmonary embolism，the differences were statistically significant（P<0.05）.Multi-factor logistics regression analysis revealed that age >50 years [OR=69.115，95%CI（2.687，69.115）]，intraoperative blood loss >200 mL[OR=27.943，95%CI（1.505，27.943）]，merge DVT formation [OR=75.908，95%CI（2.374，75.908）]，lung cancer [OR=32.282，95%CI（1.420，32.282）]，postoperative bed time>3 d [OR=17.709，95%CI（1.095，17.709）] were risk factors for thoracotomy postoperative pulmonary embolism.Conclusion：Age >50 years，intraoperative blood loss>200 mL，merge DVT formation，lung cancer and postoperative bed time >3 d are risk factors for thoracotomy postoperative pulmonary embolism.

【Key words】 Thoracotomy； Pulmonary embolism； Risk factors

First-authors address：Chongzuo Peoples Hospital，Chongzuo 532200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.13.030

開胸術后并發癥有血胸、心律不齊、呼吸功能不全、氣胸、肺炎、膿胸等，肺栓塞是開胸術后最嚴重的并發癥之一。肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，以呼吸內科中診治的例數最多。但對肺栓塞的流行病學研究表明外科手術后該病的發病率明顯上升[1]。肺栓塞漏診率、誤診率、病死率高，而經過預防治療后病死率可下降[2]。預防措施主要包括術前加強宣教，術后早期活動指導，保持大便通暢，必要時使用低分子肝素鈣進行預防性抗凝治療。了解肺栓塞發病的危險因素，對危險人群及時進行相關預防措施，對降低開胸術后肺栓塞的發病率和病死率具有重大意義。本研究通過對19例開胸合并肺栓塞患者的臨床資料進行回顧性分析，并以同期的38例不伴肺栓塞的開胸術后患者作對照，對開胸手術后患者發生肺栓塞的危險因素進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2000年1月-2014年12月收治的19例開胸手術后合并肺栓塞的患者作為觀察組，肺栓塞診斷標準參照《肺血栓栓塞癥診斷和治療指南》[3]，排除標準：既往有肺栓塞病史。對每例肺栓塞患者選取同期按年齡±3歲、手術術式、性別相匹配的共38例術后未合并肺栓塞患者作為對照組。觀察組男11例，女8例；年齡45～69歲，平均（57.37±6.91）歲。對照組男23例，女15例；年齡45～72歲，平均（52.84±8.62）歲。兩組患者年齡和性別比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 采集兩組患者臨床資料數據：性別、年齡、吸煙史、基礎疾病、術中出血、術后一般情況，兩組術后均常規應用抗凝藥。觀察組出現肺栓塞后主要采取高流量面罩吸氧，快速建立靜脈通道，持續心電監護及血氧飽和度監測，給予積極擴容及抗休克等處理，早期給予尿激酶溶栓治療。

1.3 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，單因素計量資料均數比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析 納入單因素分析的項目有：年齡、性別、吸煙、糖尿病、合并心肺疾病、深靜脈血栓形成、術中出血量>200 mL、肺癌、術后臥床>3 d。結果顯示兩組間比較差異均有統計學意義的因素有年齡、合并心肺疾病、深靜脈血栓形成、術中出血量>200 mL、肺癌、術后臥床>3 d，見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中有意義的因素納入多因素分析，得出患者年齡>50歲[OR=69.115，95%CI（2.687，1777.577）]、術中

出血量>200 mL[OR=27.943，95%CI（1.505，518.905）]、合并DVT形成[OR=75.908，95%CI（2.374，2426.920）]、肺癌[OR=32.282，95%CI（1.420，733.931）]、術后臥床時間>3 d[OR=17.709，95%CI（1.095，286.389）]是開胸術后發生肺栓塞的危險因素（P<0.05）。根據OR比值相關危險因素的風險高低依次為合并DVT形成、年齡>50歲、肺癌、術中出血量、術后臥床時間，見表2。

3 討論

急性肺栓塞是威脅患者生命的內科危重癥之一，其致死率高。據研究報道美國每年因深靜脈血栓和肺栓塞住院的25萬患者中，5萬死于肺栓塞[4]。外科術后肺栓塞的病死率為15%～25%[5]。肺栓塞最常見于普通外科、婦產科、骨科、胸外科等手術，尤其是與惡性腫瘤相關手術術后[6]。肺栓塞的臨床表現及輔助檢查缺乏特異性，臨床上具備典型的三聯征（胸痛、咯血、呼吸困難）的患者較少，常被外科醫師忽視。胸痛及暈厥往往是肺栓塞的特異性臨床表現[7]，但開胸術后出現胸痛癥狀、急性肺水腫、胸膜反應等表現，容易與急性肺栓塞的癥狀表現相混淆，造成誤診。肺通氣灌注掃描及3D圖像技術對診斷肺栓塞的敏感度及特異度可達到100%及87%[8-9]。部分基層醫院仍然缺乏對于急性肺栓塞的檢查診斷條件，如肺動脈造影等，開胸術后出現高度懷疑急性肺栓塞時難以進行早期確診。我國肺栓塞的誤診、漏診率高達70%，未經治療的病死率高達30%，治療后病死率可降至2%～8%[10]。對手術患者進行肺栓塞風險評估后，可明顯降低手術患者圍手術期發生肺栓塞的機率[11]。因此了解發生肺栓塞的危險因素，預防、及時早期發現肺栓塞對臨床有重要意義。

本研究利用單因素分析得出患者年齡>50歲、合并心肺疾病、術中出血量>200 mL、合并深靜脈血栓（DVT）形成、肺癌、術后臥床時間>3 d與開胸術后發生肺栓塞有關，差異均有統計學意義（P<0.05），這與國內吳正杰[12]、喬名坤等[13]研究相一致，但以往研究未將術中出血量作為危險因素進行研究。根據手術經驗和相關臨床研究，開胸行肺癌根治術的術中出血量一般小于200 mL[14]。本研究中術后發生肺栓塞組術中出血量有7例大于200 mL，其中有1例需輸血治療，與對照組比較差異有統計學意義（P<0.05）。術中出血量多，易導致凝血平衡出現異常，加上止血藥的應用，血液屬于高凝狀態易發生術后肺栓塞。多因素Logistics回歸分析得出患者年齡>50歲、術中出血量>200 mL、合并DVT形成、肺癌、術后臥床時間>3 d與開胸術后發生肺栓塞有關，差異均有統計學意義（P<0.05）。其中合并DVT形成患者開胸術后發生肺栓塞的風險是無DVT合并患者的75.908倍，其次依次為年齡>50歲、肺癌、術中出血量>200 mL、術后臥床時間。合并心肺疾病如慢性阻塞性肺疾病、房顫等因素，利用多因素回歸分析，比較差異無統計學意義（P>0.05），可能與本研究樣本量較少有關。深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈系統內不正常的凝結，常發生于機體下肢，可由多種原因例如腫瘤、分娩、手術、長期臥床等引起。國外有學者研究得出全世界大約12%的DVT患者最終發展成肺栓塞，尤其以發展中國家為甚[15]。深靜脈血栓、手術、腫瘤三者關系密切。深靜脈血栓為肺癌的主要并發癥之一，腫瘤患者發生靜脈血栓栓塞的風險是正常人的4～6倍[16-17]。其發生機制可能與腫瘤相關半胱氨酸蛋白酶、組織因子相關微粒和腫瘤黏蛋白過度表達促發凝血的發生，導致了血栓和局部缺氧的形成相關[18]。而惡性腫瘤中肺癌的發生率最高，以腺癌占的比例最大[19-20]。惡性腫瘤壓迫血管致血流減慢、組織因子Ⅲ與Ⅶ因子直接激活凝血途徑、癌促凝素和淋巴細胞間接激活凝血系統均易發生肺栓塞。開胸手術創面大，手術損傷肺血管，血管內膜受到機械性損傷后釋放過多的促凝物質間接激活凝血系統。老年患者常合并其他心腦血管并發癥，術后長期臥床和疼痛應激使肢體活動減少，導致下肢靜脈通過肌肉泵回流作用減弱；慢性阻塞性肺疾病患者肺功能差，開胸手術單肺通氣時間較長，合并肺部感染等并發癥，靜脈回流受阻，均易導致出現肺栓塞。

本研究結合患者生活方式、合并癥、術中及術后情況，通過對開胸術后患者發生肺栓塞的相關因素分析，發現開胸術后患者發生肺栓塞有關的危險因素，提高臨床上對高齡、合并心肺疾病、合并DVT、肺癌的患者發生術后肺栓塞的風險意識。手術前后采取預防性抗凝治療，術中精細操作，減少出血，術后減少臥床時間，可減少甚至避免術后肺栓塞的發生，對改善術后患者的預后及降低患者術后死亡率有幫助意義。

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（收稿日期：2017-02-23） （本文編輯：周亞杰）