西藥房常見藥品發放差錯的原因分析及預防措施

劉江

【摘 要】 目的：探討和分析西藥房常見藥品發放差錯的原因及防預措施。方法：統計我院西藥房從2016年3月至2017年3月發生的78常見藥品發放差錯醫藥事件，采用回顧性分析的方法，對其發放差錯的原因進行分析和總結，并提出有效的預防措施。結果：經分析發現，西藥房常見藥品發放差錯的原因主要是由于醫師書寫導致錄入錯誤，另外藥劑人員在藥物配制過程中出現藥品劑量差錯以及在藥品發放過程中由于一些藥品外觀相似而導致發放錯誤，患者自取錯誤等都是導致藥品發放錯誤的重要因素，各項差錯事件數據值之間差異明顯，具有統計學意義（p<0.05）。結論：西藥房相關醫務人員應嚴格遵循藥品發放管理制度，提高自身的工作質量，保障患者的用藥健康，患者取藥過程中應與責任醫師認真核對自取的藥品，避免取藥出現差錯。

【關鍵詞】 西藥房常見藥品 發放差錯 原因 預防措施

近年來，我國患病人口不斷上升，面對日益增多的病患人口，醫院在進行藥品發放的過程中難免會出現一定的差錯，這也是導致醫患產生糾紛的主要原因。另外，藥品發放的準確性直接關乎到患者的生命安全，為保障患者的用藥安全，藥房相關醫務人員應不斷自身的藥學服務質量，減少和避免藥品差錯糾紛，改善醫患關系[1]。本文主要通過回顧性分析我院西藥房常見藥品發放差錯的醫藥事件，探究藥品發放差錯原因，并提出了有效的防預措施，現報道如下。

1 資料與方法

選擇我院西藥房從2016年3月至2017年3月發生的78例常見藥品發放差錯醫藥事件，統計藥品發放錯誤原因。統計結果顯示，醫師書寫字跡潦草以及寫錯藥品名導致錄入錯誤的有28例，藥品劑量差錯11例，由于藥品外觀相似導致藥務人員在發放藥品過程中出現差錯的有25例，患者不遵從醫囑、自取強要、誤拿藥方、不按藥方等自取出現差錯事件共14例。

1.1 方法

統計我院西藥房從2016年3月至2017年3月發生的78例常見藥品發放差錯醫藥事件，采用回顧性分析的方法，對其發放差錯的原因進行分析和總結，然后計算出各項差錯事件的例數及其占總差錯事件的比例，并對各項差錯事件提出針對性的預防措施[2]。

1.2 觀察指標

分析和統計導致西藥房常見藥品發放差錯的原因，然后對比各項差錯事件的例數及其占總差錯事件的比例。主要有醫師書寫字跡潦草以及寫錯藥品名導致錄入錯誤因素、藥劑人員在藥物配制中出現藥品劑量差錯、在藥品發放過程中由于一些藥品外觀相似而導致發放錯誤、患者自取出現差錯等因素。

1.3 統計學分析

采用SPSS18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差（x±s） 表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，計數資料采用字x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義[3]。

2 結果

統計結果顯示，各項差錯事件的例數及其占總差錯事件的比例為：醫師書寫字跡潦草以及寫錯藥品名導致錄入錯誤的有28例（35.9%），藥品劑量差錯11例（14.1%），由于藥品外觀相似導致藥劑人員在發放藥物過程中出現差錯的有25例（32.1%），患者自取出錯的有14例（17.9%）。各項差錯事件數據值之間差異明顯，具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

3.1 西藥房常見藥品發放差錯的原因

本次研究通過回顧性分析我院西藥房常見藥品發放差錯醫藥事件，發現造成藥品發放差錯的原因有多個方面的因素：（1）醫生因素，醫生書寫的處方字跡潦草、模糊，或寫錯藥名導致錄入錯誤，從而導致藥品發放人員出現發放錯誤。（2）藥劑師因素，藥劑人員進行藥物配制過程中沒有認真仔細審核處方導致藥品劑量出現差錯或由于處方字跡不清楚、潦草等因素而隨意猜測藥品名稱導致藥品發放出錯以及在藥品發放過程中由于一些藥品外觀相似而導致發放錯誤[4]。（3）患者自身因素，患者不按藥方或不遵從醫囑，自取強要，或由于就醫患者較多而誤拿藥方和拿錯藥等因素導致差錯事件發生。統計結果顯示，導致藥品發放錯誤的主要原因是由于醫師處方的書寫不規范，另外藥劑師審核處方和發放藥品不仔細認真以及患者誤取藥品等因素都是導致藥品發放出錯的因素。為保障患者的用藥安全，必須提出針對性的防預措施，避免和減少差錯事件的發生。

3.2 預防措施

為減少西藥房藥品發放差錯事件發生，應進行相應的藥房管理，針對常見的差錯事件提出針對性的防預措施，措施主要有：（1）規范醫生的醫囑或處方書寫格式，藥劑人員的藥物調配是根據醫生的醫囑或處方要求進行調配的，為提高藥劑人員發放藥品的準確度和速度，應規范醫生的醫囑或處方書寫格式，處方書寫格式必須規范、工整、容易辨認，同時還應逐步加強醫生的專業水平，避免出現藥品名書寫錯誤。（2）叮囑藥劑師在進行藥物調配的過程中，一定要仔細核查處方藥品劑量和藥品名，防止出現藥品劑量不符或錯誤用藥，同時還應對西藥房的工作人員進行定期培訓，提高其對不同藥品的認知度，能有效減少藥品發放出現差錯[5]。（3）患者取藥后應與責任醫生進行藥品核對，規范用藥劑量，并避免錯誤用藥。（4）對藥品進行信息化管理，利用藥品上的編碼對其進行電子化管理，能有效減少藥品發放差錯發生。

參考文獻

[1]歐陽宇，閆彩霞，廖義芳.門診西藥房藥品管理與發放差錯的調查分析[J].中國醫學創新，2014，11（24）：71-73.

[2]張赟.西藥房發生調劑差錯的原因及防范措施[J].臨床合理用藥雜志，2015，8（7）：180-181.

[3]覃柏，歐茜，李洋，等.精細化管理在降低我院門診調配差錯中的應用[J].實用藥物與臨床，2014，17（10）：1365-1367.

[4]朱金風.門診西藥房藥品管理和發放差錯分析[J].現代養生，2014，22（11）：156-159.

[5]趙俊杰.門診西藥房處方調劑差錯原因分析及防范對策[J].中國民族民間醫藥，2015，24（10）：183-184.