我國剖宮產情況及對母嬰結局影響

第一部分 剖宮產現狀

1 剖宮產率

經過了多代產科工作者的摸索，剖宮產的術式逐漸完善，現已成為一項很成熟的產科手術。剖宮產手術不但不能替代的解決了部分難產和產科合并癥或并發癥，同時也挽回了許多孕產婦和新生兒生命，現已成為產科界的重要術式之一。中國也成為了世界上剖宮產分娩率最高的國家之一，從而引發公共衛生預警，而美國的這一數字大約是33%。根據WHO的說法，為了挽救兒童或母親生命，醫學上必須的剖宮產只占出生總量的10%至15%，因此WHO規定，剖宮產率須降低在15%以下。剖宮產術一度成為孕產婦及其家屬眼中“安全”的分娩方式，但是其發生率過度增加，卻導致了高危圍生兒死亡率和新生兒窒息率顯著增加 ，同時增加母嬰的手術近、遠期的風險。

2 手術指征的變遷

嚴格來說，剖宮產手術指征是很局限的，僅用于經陰分娩會危及母親及嬰兒，或不可經陰道分娩（如骨盆狹窄、胎位不正等）的病例。然而近幾年優生優育及晚婚晚育觀念的加強及圍產期保健觀念的更新，一對夫婦只生一個孩子，35歲以上的初孕婦較前明顯增多，這也導致目前的剖宮產的手術指征有所擴大。

剖宮產指征可概括為2個方面：臨床因素（醫學指征）和非臨床因素（社會因素）。醫學指征是指那些對母親和（或）胎兒健康有巨大影響的合并或并發癥如HELLP綜合征而導致無法繼續妊娠或耐受生產的情況。非臨床指征是指無絕對剖宮產手術指征而孕婦要求剖宮產者如借助輔助生殖技術受孕的孕婦等。

社會因素系指孕婦或家屬主觀上要剖宮產手術無其他絕對醫學指征的。分析其原因，大致有以下幾方面：1）心理因素：孕婦（尤其是第一次懷孕）對宮縮痛充滿恐懼，對經陰生產的進程缺乏了解，害怕自己遭受“二重罪”即試產失敗再行剖宮產，或擔心產后陰道變化影響夫妻感情。2）孕婦及家屬對剖宮產手術的安全性和及時性高度認可，而對剖宮產手術所帶來的近遠期風險的認識遠遠不夠，認為對于孕婦和新生兒而言，剖宮產比陰道生產更加安全，剖宮產出生的孩子更聰明，同時可以減輕分娩疼痛。

臨床因素包括以下幾個方面：（1）異常分娩（難產）是剖宮產的絕對手術指征，包括胎頭位置異常（臀圍、橫位等）、骨盆狹窄等，而使分娩進程受到阻礙。以往多用產鉗、胎吸來解決大部分難產，但隨著剖宮產術及麻醉技術及抗生素應用的不斷完善，70年代以后大部分被剖宮產所代替。（2）剖宮產的另一個醫學指征是胎兒宮內缺氧。胎兒窘迫的診斷率增高，這與近年來臨床上廣泛應用胎心監護、胎兒影響診斷技術等監測手段有關。胎兒窘迫的診斷尚需結合胎動情況、胎盤功能、生物物理評分、頭皮血PH值等進行綜合評估。而胎兒窘迫的過多的非必要診斷也導致了剖宮產率的增高。

3 剖宮產對母嬰的影響

3.1 對產婦的影響

（1）腸道損傷：包括腸道功能性受損和腸道實質性受損。腸道功能性受損多見于術后動力性腸梗阻和機械性腸梗阻，動力性腸梗阻多見于術中應用麻醉藥物、術后應用止痛泵以及產婦剖宮產術后活動減少，影響腸蠕動盡快恢復所致；機械性腸梗阻則為孕期增大的子宮改變了腸管解剖位置所致。如果未及時發現，通常會引起嚴重后果。（2）膀胱損傷 膀胱損傷多見于既往盆腹腔手術史等，以輕度挫傷較多見。臨床癥狀輕者一般表現為輕度血尿，呈一過性，可自然消退。嚴重者則應請泌尿外科協助行修補術。（3）輸尿管損傷 由于受乙狀結腸位置的影響，懷孕增大的子宮通常右旋，手術切開子宮時容易偏左，在鈍性撕裂切口及縫扎時容易損傷甚至誤扎輸尿管。慶幸的是，剖宮產時損傷輸尿管的情況還是比較少見的。

3.2 對新生兒的影響

3.2.1 濕肺及肺透明膜病變（HMD） 經陰分娩時，胎兒在經過產道時呼吸道及肺內液體可在分娩后經口鼻排出，故經陰分娩的孩子濕肺的發生率低。選擇性剖宮產，多見于未足月因產科合并癥或并發癥行剖宮產的新生兒，新生兒娩出后因為大氣壓的作用促使肺呼吸，容易發生吸入；若殘存在肺泡內的液體較多，容易發生濕肺；殘存在肺泡內如纖維蛋白等不能被蒸發的物質可形成嗜伊紅膜，阻礙了氣體交換，此稱為HMD。Levine 等人發現，剖宮產兒發生HMD的幾率是4.5%，而經陰順娩的新生兒HMD發生的幾率是1.4%。

3.2.2 新生兒窒息 剖宮產術后重復剖宮產時按原子宮瘢痕切開，由于原瘢痕處缺乏彈性，或胎頭位置較高，導致取頭困難，造成新生兒暫時缺氧，如搶救不及時會變成長期缺氧，圍產兒缺氧嚴重的可導致新生兒窒息，進而引起神經系統永久性損害的后遺癥，最嚴重的可引起腦癱甚至危及新生兒生命。

3.2.3 新生兒損傷 剖宮產引起的產傷主要是皮膚切傷和骨折。皮膚損傷多見于頭皮、臀部；新生兒骨折多見于足位、臀位娩出時，手術者牽拉不當所引起。

綜上所述，剖宮產的近、遠期并發癥會對母嬰健康造成損害，嚴重的甚至危及生命，故剖宮產對于母嬰來說并不是最佳選項。作為婦產科工作者，我們要嚴格把握手術指征，不盲目剖宮產，提高陰道分娩率，從而更好的保障圍生期母嬰安全。

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作者簡介：彭玲玲（1985年—）女 漢族 山東省泰安市，中級，泰山醫學院研究生在讀 研究方向：婦產科。