社區慢性病管理的意義與服務模式研究

李莎

【摘 要】 目的：研究社區慢性病管理意義及其服務模式。方法：記錄轄區常駐居民慢性病信息，調查分析后有針對性地制定管理方案，比較管理前、后患者病情控制情況。結果：社區管理后患者病情控制率為1305例（72.54%），明顯高于護理前897例（49.86%），P<0.05，差異顯著，有統計學意義。結論：在社區管理模式的干預下，轄區內慢性病患者病情得到良好控制，應用效果顯著，值得推廣。

【關鍵詞】 社區 慢性病 管理 意義 服務模式

近年來慢性非傳染性疾病患者數量呈明顯增長趨勢，死亡率也在逐步上升[1]，因此關于慢性病的防治管理就顯得尤為重要，社區慢性疾病相關管理控制方案也被不斷提出，其目的在于對社區內已患嚴重慢性疾病或高危群體實現系統化和規范化管理，開展慢性疾病社區預防工作。本次研究主要探討了社區慢性病管理意義及服務模式，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在本社區街道內，對建檔居民進行篩查，其中高血壓1121例，包括Ⅰ級591例，Ⅱ級361例，Ⅲ級169例；冠心病201例，包括Ⅰ級107例，Ⅱ級57例，Ⅲ級37例；糖尿病558例，Ⅰ級288例，Ⅱ級181例，Ⅲ級89例；腦卒中83例，Ⅰ級32例，Ⅱ級29例，Ⅲ22例。

1.2 管理方法

分類管理與標準化管理相結合。根據《國家基本公共衛生服務規范》，預防、診治慢性病及社區隨訪由社區內全科醫生負責。首先，需對社區內首次到服務中心慢性病患者進行個人信息記錄，對患者病情及其他可能性危險因素進行評估分類，制定符合患者實際病情的治療方案。其次，需進行定期性隨訪，及時、準確記錄信息，整體歸檔。再次，應定期開展健康教育工作，做好疾病防治宣傳，提示患者養成定期體檢等良好習慣。最后，一旦發現高血壓、腦卒中和冠心病等典型慢性病癥狀，應及時予以治療和相應管理。關于具體典型慢性病管理方法見討論。

1.3 觀察指標

比較社區管理前后慢性病患者病情控制情況。

1.4 統計學方法

研究數據規范錄入統計分析軟件SPSS17.0，[n，%]形式的計數資料均通過t檢驗進行驗證，（x±s）形式的計量資料均采用卡方檢驗方法來驗證，當P<0.05，證明差異存在統計學意義。

2 結果

1963例患者前后隨訪病例數量相同，共隨訪1799例，總隨訪率91.65%，其中高血壓患者隨訪1099例，冠心病患者隨訪190例，糖尿病患者隨訪513例，腦卒中患者隨訪85例。管理干預前后患者病情控制情況如下：

社區管理前，高血壓511例；冠心病93例，糖尿病247例，腦卒中46例，控制率897例（49.86%）；

社區管理后，高血壓731例，冠心病141例，糖尿病371例，腦卒中62例，控制率1305例（72.54%）。管理前、后病情控制數據資料經卡方檢驗P=0.00，明顯小于0.05，因此差異顯著有統計意義。

3 討論

現階段我國各地區慢性病防治管理工作仍然處于區域發展不平衡狀態[2]，生活水平的大幅度提高及人口結構老齡化速度的加快，都造成各種慢性病發生幾率和死亡幾率的上升，因此努力推動各地區的社區慢性病管理的工作進程，對于全國慢性非傳染疾病的防治工作有著重要的現實意義和遠期發展意義。慢性病患者通常不宜痊愈，并且病程較長[3]，現代臨床醫學無法獲得短期療效，患者很有可能成為終身疾病攜帶者，病情嚴重者有致殘、致死危險。

典型社區慢性病管理方法：①社區高血壓診斷與管理。為轄區內35歲以上常住居民提供每年1次例行血壓測量服務。首先，在社區居民年內首次就診時為其測量血壓，若測量舒張壓≧90mmHg/收縮壓≧140mmHg，則歸檔到高血壓患者中，同時必須在多次測量之后才能確診，對老年患者，應結合認知行為進行篩選。其次，高危群體每年度應進行≧1次血壓測量，遵照醫務人員指導調節生活方式。再次，社區衛生服務中心每年內需面對面隨訪原發性高血壓患者4次以上。此外，高血壓患者必須保證每年≧1次健康檢查，可單獨進行，也可在隨訪中完成。最后，確診后，應采用中醫藥治療方式實行主動干預。②社區具體慢性病管理措施：社區冠心病管理。鑒于冠心病的社區管理不僅需要治療檢測指標，還存在改善預后用藥情況過于復雜這一問題，因此社區醫生只有具備較高的臨床技能，才能在定期隨訪中根據患者自覺癥狀、治療耐受成都情況、體力活動情況、實際病情狀況以及其自身對危險狀況的認識程度進行了解和掌握，準確評估患者病情發展和用藥情況，進而及時、有效調整既定治療方案。③社區糖尿病管理。制定計劃，對患者血糖、血脂和糖化血紅蛋白等進行定期復查，對前期療效進行綜合評價，以供用藥方案調整參考。同時注意合理膳食、戒煙戒酒，保持適量運動和心理平衡，可有效預防糖尿病。此外，建議空腹血糖與餐后2h血糖測量每年至少1次[4]，以便及時發現和治療糖尿病，抑制或減輕病情。另外，加強關于糖尿病知識的宣傳，加深患者的了解，采用健康生活方式，對降低糖尿病病發率也起到一定積極作用。④社區腦卒中管理。調查了解轄區居民信息，定期檢查患者健康狀況，實行層級劃分管理，進行社區健康知識宣傳講座，強化管理60歲以上高血壓、冠心病以及糖尿病患者等高危群體，非藥物與藥物干預配合進行。定期隨訪，綜合評估社區腦卒中年度管理情況。

本次研究結果表示：相同隨訪例數的情況下，社區管理后，患者病情控制情況為高血壓731例，冠心病141例，糖尿病371例，腦卒中62例，控制率1305例（72.54%），而管理前則是高血壓511例；冠心病93例，糖尿病247例，腦卒中46例，控制率897例（49.86%），管理后情況明顯優于管理前，且P<0.05，數據差異顯著。總之，在社區管理模式的干預下，轄區內慢性病患者病情得到良好控制，應用效果顯著，值得推廣。

結語

社區慢性病管理對于非傳染性慢性疾病的預防管理有著重要意義，值得推廣利用。

參考文獻

[1]黃中成，陳建標，孔繁熙等.家庭醫生服務模式對社區慢性病患者的健康管理效果分析[J].海南醫學，2015，26（21）：3253-3255.

[2]吳海燕，劉延玲，楊德民等.克拉瑪依市社區慢性病四方聯動防治模式的探索與實踐[J].中國慢性病預防與控制，2015，23（3）：219-221.

[3]金逸，施雁，龔美芳等.以慢性病患者為中心的延續性護理模式的實施與效果[J].中華護理雜志，2015，50（11）：1388-1391.

[4]鄭定容，羅建業，鄧菲丹等.平衡計分卡在慢性病管理績效評估中的應用[J].社區醫學雜志，2016，14（21）：42-44.