腫瘤非常規分割放療的理論基礎與臨床應用

李文慶　李昊昱　李彩萍

【摘 要】 放射治療在腫瘤治療中的重要地位已被公認。隨著現代放射生物學的進展，放射治療學家對人類腫瘤細胞增殖特性及單次分割劑量對正常晚期反應組織放射損傷發生率的影響逐漸有了深刻的理解，期望通過改變分割方式來得到最大腫瘤局部控制率及最小晚期反應，提出了非常規分割放療。近年來，國內外對此進行了大量的臨床和基礎研究，超分割放療就是其中研究較多且有實用意義的方法之一。

【關鍵詞】 放射治療 分割放療

【Abstract】 the important role of radiotherapy in tumor therapy has been recognized. With the progress of modern radiobiology， radiation therapist features on human tumor cell proliferation and division of a single dose of normal late response organization the influence of radiation injury incidence gradually with the deep understanding， hope by changing the segmentation method to get the maximum tumor local control and minimum the late response， irregular segmentation radiation is presented. In recent years， a large number of clinical and basic research has been carried out at home and abroad， and the superpartition radiation therapy is one of the more practical and practical methods.

【Keywords】 radiation therapy； Divided radiotherapy；

探索分次照射各種方式的生物學基礎，都離不開細胞放射后所發生的生物學變化的4個R的概念，因為它在正常（早期反應與晚期反應）組織和腫瘤組織中所起作用的差異是臨床放射組織反應性差別的基礎。

1 超分割放療的放射生物學

1.1 放射損傷的修復 受照射后存活細胞的亞致死性損傷是氧依賴性的，放射治療是利用富含氧的正常組織和含乏氧細胞多的腫瘤組織間對亞致死性損傷修復差別的累積而達到治療目的。超分割放療可以使這種差別累積不斷擴大，而殺死更多的腫瘤細胞，部分抵消乏氧細胞自身固有的放射抗拒性。

1.2 照射后的細胞增殖情況 實驗表明，受照射后的腫瘤克隆源性細胞增殖速率較未照射的細胞明顯加快。最近提出了新的“3A”理論：干細胞加速分裂，不對稱丟失和流產分裂。關于加速再增殖開始和持續時間有不同看法，有報道稱腫瘤的加速再增殖始于治療開始后的3～4周。但有人認為這是一個逐漸的過程，資料顯示在第一次照射后就出現了腫瘤細胞加速再增殖。縮短照射間隔和療程的方法可以抑制腫瘤細胞的加速再增殖，故有可能在提高腫瘤控制率的同時，并不增加嚴重并發癥的發生率，這在一定程度上獲得治療增益。

1.3 照射后周期中細胞的分布情況 處于周期中不同時相的細胞其放射敏感性不一，M、G2期最敏感。受照的敏感細胞被大量殺死，存活細胞呈部分同步化，使阻于G1期的細胞減少。另外，腫瘤細胞的周期較正常細胞短，進入周期內的細胞比例大，這均有利于受照射后的同步化。

1.4 照射后乏氧細胞再氧合情況 氧合細胞對放射敏感，受照射后被大量殺死，使乏氧細胞獲得再氧合的機會和條件。受照射的組織內乏氧細胞數目在一定的時間內可降到最低水平，隨后當腫瘤繼續增大時，乏氧細胞數目也隨之增多。因此，在理論上應于乏氧細胞數量最少時給下一次照射最為理想。

2 超分割放療時間劑量—生物效應關系

2.1 每日分割劑量間隔時間 由于腫瘤細胞亞致死性損傷修復速度較正常組織慢，當分次間隔時間短時，腫瘤細胞放射損傷積累效應將導致更多的腫瘤細胞死于放射線。應注意每日分割劑量間隔時間不能低于4h，否則早反應組織不能完全修復，最好大于6h，因為晚反應正常組織的亞致死損傷修復至少要用6h。

2.2 分割劑量 主要影響晚期反應組織，即晚反應組織對改變分次劑量所帶給總劑量的影響較早期反應組織更為敏感。為了保護正常組織可減少每次分割劑量，但必須改變分割方法，如采用1日多次照射，分割次數增多，或是使治療總劑量增加，或是使治療總時間縮短，才能提高治療增益。

2.3 總療程 影響腫瘤控制和急性反應。總療程時間取決于總劑量和照射速度，一般認為延長總療程時間對腫瘤的控制率有影響。縮短總的治療時間會加重組織的急性反應卻對后期并發癥影響不大。

2.4 總劑量 在超分割放療中，隨著其他時間劑量因素的改變，總劑量也需作相應的調整。主要有兩種情況：（1）照射速度很快，分次劑量較大時，必須相應減少總劑量，否則雖能較好控制腫瘤，但也會造成正常組織嚴重不可逆的晚期損傷；（2）分次劑量較小照射速度不快時，晚期反應較輕，欲提高腫瘤控制率，應加大總劑量，這樣不會增加并發癥的發生率。

3 超分割放療的方法學

3.1 加速分割放療（AF）定義 每次分割劑量相似或略小于常規劑量，常采用1.8～2Gy/次，每日2次或3次，總劑量相同或減少，總治療時間短于常規放療。由于考慮到分割劑量大小和后期反應有關，因此近年加速分割放療已多以超分割方式進行。

3.2 超分割放療（MDF） 又分為單純超分割，分段超分割和加速超分割。

4 開展超分割放療時應注意的幾個問題

加速超分割與超分割方案的選擇取決于治療中腫瘤干細胞的再增殖能力，臨床上依據測量其Tpot值大小來確定：

4.1 對增殖較快，Tpot值較短的腫瘤，可選擇加速超分割放療。該法在提高殺滅腫瘤細胞效應的同時也增加了早期組織的反應，可能還會增加后期組織的反應，但每次分割劑量不宜過高，一般不超過1.6Gy，而周劑量不宜大于35～40Gy（指每周7天而言）。腫瘤細胞增殖規律十分復雜，對只有明顯加速再增殖腫瘤，加速超分割放療才能獲得治療增益，因此必須根據腫瘤增殖規律選擇加速超分割放療方案。

4.2 對增殖能力中等，Tpot值居中的腫瘤，選用單純超分割放療更合適，它能利用腫瘤與正常組織的細胞動力學差別，在不增加正常組織反應的前提下提高腫瘤控制率。此時應將總劑量增加15%左右，以充分發揮本療法的優勢。

4.3 關于分次治療時間間隔的長短，幾乎所有有關的報道均提示：必須有足夠的時間間隔，最好是≥6h，晚期反應組織才受到保護，對脊髓的時間間隔必須>6h。在設計超分割方案時，應使用帶時間因子的L|Q修正模式計算等效劑量，這樣結果才會正確。總之，原則是在早期反應組織能耐受的最短療程內給予后期反應組織能耐受的最大劑量。

參考文獻

[1]腫瘤放射治療技術新進展[J]. 莊承海. 癌癥. 1999（02）

[2]加速超分割放射治療的理論與實踐[J]. 施學輝，姚偉強. 中華放射腫瘤學雜志. 1998（03）