全直腸系膜切除聯(lián)合外翻拖出技術(shù)在低位及超低位直腸癌保肛術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

桂義頌　漆穎

【摘要】 目的：探討全直腸系膜切除聯(lián)合外翻拖出技術(shù)在低位及超低位直腸癌保肛術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法：116例對(duì)象均為筆者所在醫(yī)院2010年

8月-2015年8月收治的低位及超低位直腸癌患者，按照采取的手術(shù)方法不同分為兩組，對(duì)照組接受腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，觀察組行全直腸系膜切除聯(lián)合外翻拖出技術(shù)。治療結(jié)束后，就患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及患者滿意度等方面進(jìn)行分析。同時(shí)，統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移及生存情況。結(jié)果：治療結(jié)束后，從手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等方面比較，觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；隨訪半年，對(duì)照組癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移率、生存情況稍差于觀察組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療結(jié)束后，觀察組患者滿意度98.48%，對(duì)照組滿意度90.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：針對(duì)低位及超低位直腸癌患者，選擇合適病例行保肛手術(shù)是可行的，通過行全直腸系膜切除聯(lián)合外翻拖出技術(shù)可有效保留患者肛門功能，可縮短手術(shù)及住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 全直腸系膜切除； 外翻拖出技術(shù)； 超低位直腸癌保肛術(shù)； 并發(fā)癥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.14.019 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）14-0036-02

低位及超低位直腸癌是指發(fā)生在腹膜返折以下直腸位置的腫瘤，相較于其他類型的直腸癌來說，低位及超低位的直腸癌治療起來難度更大，保肛操作比較復(fù)雜。手術(shù)治療是目前臨床上針對(duì)該病的主要手段，而不同的手術(shù)方法對(duì)患者的影響不同，其效果也存在一定的差異[1]。本次研究以筆者參與治療的116例患者為例，探討全直腸系膜切除聯(lián)合外翻拖出技術(shù)在低位及超低位直腸癌保肛術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的116例對(duì)象均為筆者所在醫(yī)院2010年

8月-2015年8月收治的低位及超低位直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤直徑≤3 cm；（2）術(shù)前直腸指診腫瘤下緣距肛緣3～7 cm；（3）患者及其家屬知情并簽署同意書，自愿參加。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共116例，接受腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)治療的50例患者歸入對(duì)照組，接受全直腸系膜切除聯(lián)合外翻拖出技術(shù)的66例歸入觀察組。對(duì)照組50例患者男女分別為28、22例，年齡30～85歲，平均（57.5±12.8）歲；觀察組66例患者男女分別為35、31例，年齡32～76歲，平均（54.8±10.7）歲。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組腫瘤直徑及病程。

1.2 方法

兩組患者均由同一醫(yī)生主刀完成，術(shù)中遵循全直腸系膜切除（TME）及無瘤操作原則。對(duì)照組患者接受經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)治療，行全身麻醉，患者取截石位，行開腹或腹腔鏡手術(shù)，游離乙狀結(jié)腸系膜[2]。同時(shí)分離直腸后壁和直腸旁的疏松結(jié)締組織，切斷直腸兩側(cè)的側(cè)韌帶，并將直腸中動(dòng)脈、靜脈結(jié)扎，后切斷腸系膜血管和乙狀結(jié)腸，左下腹壁行永久性乙狀結(jié)腸單腔造口。會(huì)陰組以肛門為中心，切除肛門周圍3～5 cm的皮膚、皮下組織及全部肛門括約肌，切斷兩側(cè)肛提肌，與腹腔組會(huì)師，切除標(biāo)本并從會(huì)陰部切口中移出，術(shù)畢用溫度適宜的生理鹽水沖洗盆腔。逐層縫合切口，放置引流管術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療[3]。

觀察組患者行全直腸系膜切除聯(lián)合外翻拖出技術(shù)的直腸癌保肛術(shù)治療。行全身麻醉，患者取截石位，行開腹或腹腔鏡手術(shù)，游離乙狀結(jié)腸系膜，進(jìn)入Toldt間隙向外側(cè)游離直至顯露左側(cè)輸尿管，切開側(cè)腹膜，并從距離根部1 cm處結(jié)扎腸系膜下的動(dòng)脈和靜脈，清掃區(qū)域淋巴結(jié)。游離乙狀結(jié)腸系膜同內(nèi)側(cè)游離面會(huì)師，骶骨岬水平打通腸系膜，向下銳性分離骶前間隙顯露并保留盆腔自主神經(jīng)，直視下于Waldeyer筋膜內(nèi)、順骶前間隙行隧道式分離，切斷直腸骶骨韌帶，側(cè)方、前壁均分離至直腸系膜末端，完成直腸全系膜切除，同時(shí)弧形切開肛提肌，找尋并進(jìn)入括約肌間溝[4]。其次，在距腫瘤近端15 cm處將乙狀結(jié)腸切斷，用擴(kuò)肛器將肛門充分?jǐn)U充，再將切斷的乙狀結(jié)腸等組織翻出肛門外，用生理鹽水沖洗后暴露腫瘤和齒狀線。同時(shí)，于腫瘤下緣處預(yù)切線（距腫瘤下緣2 cm以上）將直腸離斷，并移除標(biāo)本，切緣常規(guī)送術(shù)中快速冰凍病理切片，如切緣陰性，移除標(biāo)本后行直腸殘端荷包縫合，置入吻合器將荷包線收緊，還納直腸，并將乙狀結(jié)腸抵釘座插入吻合器中，經(jīng)肛門用直徑33～35 mm吻合器完成吻合。最后用溫鹽水進(jìn)行盆腔沖洗，證實(shí)無吻合口漏后，關(guān)閉切口，術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)結(jié)束后，獲取患者手術(shù)資料，就患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及患者滿意度等方面進(jìn)行分析。并在出院前向患者發(fā)放滿意度調(diào)查表，患者接受手術(shù)治療結(jié)果，滿意治療效果的表示滿意。隨訪半年，統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移及生存情況，

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)比較情況

治療結(jié)束后，從手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等方面進(jìn)行比較，觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移及生存情況比較

隨訪半年，統(tǒng)計(jì)出觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移率、生存情況稍差于觀察組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

2.3 兩組患者滿意度比較

觀察組患者對(duì)手術(shù)結(jié)果滿意65例，滿意度98.48%；對(duì)照組患者對(duì)手術(shù)滿意45例，滿意度90.00%；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.6238，P<0.05）。

3 討論

腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)原則上通過切除包括腫瘤在內(nèi)的遠(yuǎn)端、近端直腸、腸系膜下動(dòng)脈及其區(qū)域淋巴結(jié)、全直腸系膜、肛提肌及全部肛門括約肌。如果患者同時(shí)伴有子宮、陰道壁等侵犯則可一并切除。在切除直腸和周圍侵及的組織后，通過在左下腹壁行永久性乙狀結(jié)腸單腔造口替代患者肛門功能。這種手術(shù)基本能夠徹底清除病變，治愈率較高，但這種手術(shù)對(duì)患者造成了較大的損傷，會(huì)陰部切口難以愈合。再加上結(jié)腸造口容易引起造口回縮、缺血性壞死及造口狹窄等并發(fā)癥，不但影響患者排便，更可能繼發(fā)感染，不利于患者預(yù)后[7]。

研究者們針對(duì)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)的情況進(jìn)行研究，加上現(xiàn)代影像學(xué)的進(jìn)步普及，術(shù)前腫瘤分期及評(píng)估能達(dá)到非常準(zhǔn)確的程度，最終發(fā)現(xiàn)如果能保證根治的基礎(chǔ)上（R0切除），低位及超低位直腸癌行保肛手術(shù)是安全可行的。相較于其他手術(shù)方式，外翻拖出的運(yùn)用避免了因骨盆狹窄操作直腸橫斷復(fù)雜的問題，手術(shù)更加簡單，操作起來更加方便。同時(shí)，將結(jié)腸直腸經(jīng)肛門外翻拖出后，可清晰地顯示腫瘤的情況，并在直視下將其切除，保證遠(yuǎn)切緣安全性。本次研究結(jié)果與黃水斌等[8]的研究結(jié)果相符，黃水斌等針對(duì)收治的36例超低位直腸癌患者實(shí)施全直腸系膜切除聯(lián)合外翻拖出技術(shù)的超低位直腸癌保肛術(shù)，結(jié)果顯示，36例患者均順利完成手術(shù)，保肛成功，術(shù)后無患者病檢殘端腫瘤殘留，大便正常，性功能正常且無死亡病例，僅有部分患者存在吻合口漏、切口感染和局部復(fù)發(fā)的情況。再次證明，針對(duì)低位及超低位直腸癌患者可行全直腸系膜切除保肛門手術(shù)聯(lián)合外翻拖出技術(shù)，安全可靠，術(shù)后并發(fā)癥少。

綜上所述，針對(duì)部分低位及超低位直腸癌患者可行保肛手術(shù)治療，通過行全直腸系膜切除聯(lián)合外翻拖出技術(shù)可有效保留患者肛門功能，能降低術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]李月春，王東霞，盧煥全，等.腹腔鏡下低位直腸癌保肛術(shù)中支撐吻合管的應(yīng)用價(jià)值[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2014，14（4）：482-485.

[2]張建成，吳剛，李紅光，等.直腸外翻低位直腸癌保肛切除術(shù)的技巧[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（26）：42-43.

[3]王益民，劉勝新，殷奇，等.腹腔鏡輔助直腸外翻低位直腸癌前切除27例[J].中國腫瘤臨床，2012，39（7）：408-409，417.

[4]許輝，周赤龍，李裕標(biāo)，等.完全腹腔鏡下超低位直腸癌保肛根治術(shù)后直腸肛管功能對(duì)比分析[J].腫瘤研究與臨床，2014，26（3）：175-177，182.

[5]王哲近，周振旭，朱恒梁，等.腹腔鏡全直腸系膜切除聯(lián)合經(jīng)肛內(nèi)括約肌切除保肛術(shù)治療超低位直腸癌[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（2）：135-138.

[6]白賓，秦雙，李巖，等.器械吻合聯(lián)合全直腸系膜切除行低位直腸癌保肛手術(shù)的可行性[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33（3）：698-699.

[7]韓松，陳偉，呂永亮，等.全直腸系膜切除在低位直腸癌保肛術(shù)中的應(yīng)用[EB/OL].臨床普外科電子雜志，2015，3（2）：46-48.

[8]黃水斌，彭小俊.全直腸系膜切除聯(lián)合外翻拖出技術(shù)在超低位直腸癌保肛術(shù)中的應(yīng)用（附36例臨床報(bào)告）[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010，20（16）：2492-2494.

（收稿日期：2017-01-19）