雙側(cè)頸淺叢阻滯聯(lián)合靜脈全身麻醉在甲狀腺手術(shù)患者中的應(yīng)用

王東　陳彪　高滿海

【摘要】 目的：雙側(cè)頸淺叢阻滯聯(lián)合靜脈全身麻醉在甲狀腺手術(shù)患者中的應(yīng)用。方法：選取行甲狀腺部分切除擇期手術(shù)患者40例，隨機(jī)分為雙側(cè)頸淺叢阻滯聯(lián)合全麻組（Ⅰ組）和全麻組（Ⅱ組），每組20例。Ⅰ組在全麻前行雙側(cè)頸淺叢阻滯，氣管插管后，麻醉維持Ⅰ組用瑞芬太尼0.05～0.1 μg/（kg·min）泵注并復(fù)合持續(xù)靜脈輸注異丙酚，Ⅱ組用瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）泵注并復(fù)合持續(xù)靜脈輸注異丙酚，觀察兩組手術(shù)切皮時(shí)（t1）、分離甲狀腺（t2）、部分切除甲狀腺（t3）和拔管時(shí)（t4）的平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）的變化；記錄蘇醒后0、6、12、24 h的視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）；計(jì)算瑞芬太尼用藥量。結(jié)果：Ⅰ組手術(shù)切皮時(shí)、分離甲狀腺和部分切除甲狀腺時(shí)的MAP、HR明顯低于Ⅱ組（P<0.05）；拔管時(shí)的MAP、HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；Ⅰ組手術(shù)中的瑞芬太尼用量明顯少于Ⅱ組（P<0.01）；術(shù)后疼痛VAS評(píng)分在蘇醒后0、6、12 h時(shí)Ⅰ組明顯優(yōu)于Ⅱ組（P<0.05），術(shù)后24 h相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：雙側(cè)頸淺叢阻滯復(fù)合靜脈全身麻醉在甲狀腺手術(shù)時(shí)維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定方面明顯優(yōu)于靜脈全身麻醉，并可減輕術(shù)后疼痛，減少全麻藥的用量，有良好的臨床效果。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺手術(shù)； 雙側(cè)頸淺叢阻滯； 靜脈全身麻醉

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.12.005 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2017）12-0010-03

【Abstract】 Objective：To investigate bilateral superficial cervical plexus block combined with intravenous general anesthesia in the optional application of patients with thyroid surgery.Method：40 patients undergoing partial thyroidectomy elective surgery were selected and randomly divided into two groups：general anesthesia combined with bilateral superficial cervical plexus block group（group I） and general anesthesia group（group Ⅱ），20 cases in each group.Group I was given general anesthesia on the basis of bilateral superficial cervical plexus block.After tracheal intubation，anesthesia was maintained by Remifentanil 0.05-0.1 μg/（kg·min） in group I and Remifentanil 0.1～0.2 μg/（kg·min） in group Ⅱ with an intravenous infusion of Propofol.Mean arterial pressure（MAP） and heart rate（HR） changes of the two groups were observed during skin incision（t1），isolated thyroid（t2），partial resection of thyroid（t3） and extubation（t4）.The visual analogue scale（VAS） was recorded 0，6，12 and 24 h after revival，the dose of remifentanil was calculated.Result：The MAP，HR of group I during skin incision，separation of thyroid and partial resection of thyroid were significantly lower than those of group Ⅱ（P<0.05）；Extubation MAP，HR of the two groups had no significant difference（P>0.05）.The dosage of remifentanil of the group I was significantly less than that of group Ⅱ（P<0.01）.The postoperative VAS scores of group I were significantly better than those of group Ⅱ 0，6 and 12 h after revival（P<0.05），24 h after revival the two groups had no significant difference（P>0.05）.Conclusion：Bilateral superficial cervical plexus block combined with intravenous general anesthesia in thyroid surgery and maintain hemodynamic stability is better than total intravenous anesthesia，and can reduce postoperative pain，reduce the amount of anesthetics，has a good clinical effect.

【Key words】 Thyroid surgery； Bilateral superficial cervical plexus block； Intravenous general anesthesia

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Baotou Medical College，Inner Mongolia University of Science and Technology，Baotou 014100，China

甲狀腺是人體的重要內(nèi)分泌器官，近年來(lái)，隨著甲狀腺腫物患者的不斷增加，需要進(jìn)行手術(shù)治療的甲狀腺患者也越來(lái)越多。而甲狀腺手術(shù)的麻醉方法也很多，為了更好的滿足手術(shù)和患者的舒適度，進(jìn)行了很多這方面的研究[1]。本文進(jìn)一步對(duì)這兩種麻醉方法進(jìn)行比較，旨在探討更安全、無(wú)痛，更有利于患者的甲狀腺手術(shù)麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇年齡40～60歲、體重50～70 kg、ASAⅠ～Ⅱ級(jí)的擬行甲狀腺部分或全部切除術(shù)患者40例，隨機(jī)分為兩組，Ⅰ組為雙側(cè)頸淺叢阻滯聯(lián)合靜脈全身麻醉組，Ⅱ組為靜脈全身麻醉組，每組20例，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者心肺功能良好，無(wú)糖尿病、高血壓病史及精神疾患病史。本次研究獲筆者所在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患者入室后建立外周靜脈通道，以Philip多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)MAP和HR。術(shù)前給予地塞米松10 mg，阿托品0.3 mg。Ⅰ組患者先行雙側(cè)頸淺叢阻滯，分別在雙側(cè)胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)進(jìn)針，在突破淺筋膜，回抽無(wú)血后每側(cè)注入1%利多卡因與0.375%羅哌卡因混合液8 ml，測(cè)試有明確阻滯范圍后，給予咪唑安定2 mg，舒芬太尼20 μg，依托咪酯20 mg，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨10 mg快速誘導(dǎo)插管，行機(jī)械通氣，潮氣量6～8 ml/kg，頻率12次/min，以微量泵輸注瑞芬太尼0.05～0.1 μg/（kg·min）和異丙酚4～6 mg/（kg·h）維持；Ⅱ組全麻誘導(dǎo)用藥及機(jī)械通氣參數(shù)同Ⅰ組，術(shù)中微量泵輸注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（ kg·min）和異丙酚4～6 mg/（kg·h）維持，每30分鐘追加順苯磺酸阿曲庫(kù)銨，術(shù)中根據(jù)麻醉深淺及血流動(dòng)力學(xué)改變調(diào)整瑞芬太尼泵注速率，維持患者血壓波動(dòng)不超過(guò)基礎(chǔ)值20%。手術(shù)結(jié)束前30 min，停止給予順苯磺酸阿曲庫(kù)銨；縫皮時(shí)停止靜脈瑞芬太尼和異丙酚泵注。手術(shù)結(jié)束拔管后將患者送至麻醉恢復(fù)室監(jiān)測(cè)生命征。

使用藥品和儀器。麻醉呼吸機(jī)：Datex-ohmeda（7100）；監(jiān)護(hù)儀：Philips MP3；注射用鹽酸瑞芬太尼：產(chǎn)品批號(hào)6160602，規(guī)格1 mg，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者切皮（t1）、分離（t2）、部分切除甲狀腺（t3）及拔管（t4）時(shí)的MAP、HR，記錄蘇醒后0、6、12、24 h的視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）（0分：無(wú)痛；1～3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛）；計(jì)算瑞芬太尼用藥量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

Ⅰ組手術(shù)切皮時(shí)、分離甲狀腺和部分切除甲狀腺時(shí)的MAP、HR明顯低于Ⅱ組（P<0.05）；拔管時(shí)的MAP、HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1；Ⅰ組手術(shù)中的瑞芬太尼用量明顯少于Ⅱ組（P<0.01），見(jiàn)表2；術(shù)后疼痛VAS評(píng)分在蘇醒后0、6、12 h時(shí)Ⅰ組明顯優(yōu)于Ⅱ組（P<0.05），術(shù)后24 h相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

甲狀腺手術(shù)的麻醉方法選擇一直是麻醉討論的熱點(diǎn)[2-3]。由于甲狀腺手術(shù)區(qū)域神經(jīng)血管豐富，術(shù)中要求有足夠的麻醉深度，不僅要達(dá)到無(wú)痛，而且要求最大程度減少應(yīng)激所引起的心血管反應(yīng)。既往局部阻滯麻醉因止痛效果差，多已棄用；高位硬膜外阻滯，因操作技術(shù)難度大而應(yīng)用受限；采用頸叢阻滯因操作簡(jiǎn)單，全身影響較小、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)仍被采用，尤其想了解術(shù)中喉返神經(jīng)損傷情況的甲狀腺手術(shù)患者，頸叢阻滯仍為較合適的麻醉選擇[4]。但頸叢阻滯可使交感神經(jīng)興奮，增加體內(nèi)兒茶酚胺的釋放，此時(shí)血壓、心率明顯增高，這對(duì)原有心腦血管疾病的患者會(huì)造成一定的威脅，同時(shí)手術(shù)牽拉引起的不適感也使其難以忍受，即使加用鎮(zhèn)痛藥仍有很多患者感覺(jué)疼痛難忍、窒息感并發(fā)生體動(dòng)，這些不僅影響手術(shù)操作，而且增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)[5]；而對(duì)一些瘤體較大的甲狀腺患者，存在不同程度的潛在性氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)，而且手術(shù)體位也增加了呼吸道的管理難度，一旦出現(xiàn)問(wèn)題處理就很被動(dòng)，因此單純頸叢阻滯不適合于甲狀腺手術(shù)的麻醉[6]。靜脈全身麻醉能有效抑制手術(shù)刺激引起的交感神經(jīng)反應(yīng)，消除由于牽拉產(chǎn)生的不適，而且可以很好的保持呼吸道通暢，增加手術(shù)的安全性[7-8]；但患者仍有明顯的牽拉刺激反應(yīng)，如果加大麻醉藥用量，又有術(shù)后蘇醒延遲，拔管時(shí)間延長(zhǎng)和呼吸抑制等弊端。所以單一的麻醉方法可能不能滿足患者無(wú)痛、安全、舒適的要求，減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的目的。

本試驗(yàn)通過(guò)對(duì)甲狀腺手術(shù)患者術(shù)中手術(shù)切皮時(shí)、分離甲狀腺和部分切除甲狀腺時(shí)的MAP與HR的比較，顯示采用雙側(cè)頸淺叢阻滯聯(lián)合靜脈全身麻醉進(jìn)行手術(shù)可以更好的減輕手術(shù)中的疼痛刺激和牽拉反射，使得術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，減少心血管意外的發(fā)生；通過(guò)術(shù)中瑞芬太尼用量的比較，顯示聯(lián)合應(yīng)用雙側(cè)頸淺叢阻滯可以明顯的減少瑞芬太尼的用量，減少了因全麻藥帶來(lái)的不良反應(yīng)，有利于患者更好的蘇醒[9-10]；通過(guò)對(duì)蘇醒后0、6、12 h時(shí)VAS的比較，顯示雙側(cè)頸淺叢阻滯可以明顯的減輕術(shù)后的疼痛，且維持時(shí)間大約24 h[11]，明顯減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)痛泵的使用，有利于患者術(shù)后的康復(fù)和縮短住院時(shí)間[12]，減少住院費(fèi)用。同時(shí)靜脈全身麻醉可以提供患者更好的鎮(zhèn)靜效果，使患者更加舒適，這也是醫(yī)務(wù)工作者努力的方向[13-14]。

綜上所述，全麻復(fù)合雙側(cè)頸叢阻滯既彌補(bǔ)了單一頸叢阻滯患者的不適感及不安全因素，也減少了全麻用藥量，減輕了手術(shù)和全麻藥帶來(lái)的心血管反應(yīng)，提供更好的鎮(zhèn)痛方法，有利于患者恢復(fù)。靜脈全身麻醉聯(lián)合雙側(cè)頸淺叢阻滯是一種更安全、有效、舒適的甲狀腺手術(shù)的麻醉方法。

參考文獻(xiàn)

[1]董師武.甲狀腺次全切除手術(shù)的麻醉選擇[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2002，18（2）：98-99.

[2] Aunac S，Carlier M，Singelyn F，et al.The analgesic efficacy of bilateral combined superficial and deep cervical plexus block administered before thyroid surgery under general anesthesia[J].Anesthesia & Analgesia，2002，95（3）：746-750.

[3]李丹，劉會(huì)長(zhǎng).頸叢阻滯聯(lián)合靜吸復(fù)合全麻在甲狀腺腔鏡手術(shù)的應(yīng)用[J].中國(guó)臨床醫(yī)生，2013，41（4）：49-51.

[4]來(lái)偉，丁國(guó)友，王信磊，等.不同麻醉方法用于甲狀腺手術(shù)的比較觀察[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2005，7（3）：197-198.

[5]鐘吉鋒.甲狀腺手術(shù)三種不同麻醉方法的療效分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，12（7）：49-50.

[6]崔翔，劉景和.甲亢病人選擇不同麻醉方法的比較[J].福建醫(yī)藥雜志，2005，27（2）：86-87.

[7]楊文科，翁建東.全麻復(fù)合頸叢阻滯對(duì)甲狀腺手術(shù)的心血管影響[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2007，14（5）：762-763.

[8]李淑琴，羅寶蓉，王保國(guó).末梢灌注指數(shù)與全身麻醉患者血流動(dòng)力學(xué)及兒茶酚胺的相關(guān)性[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2008，88（17）：1177-1180.

[9]余前土，張輝.全身麻醉復(fù)合雙側(cè)頸淺叢阻滯對(duì)甲狀腺手術(shù)圍手術(shù)期的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11（5）：27-29.

[10]鐘柳君.頸叢阻滯復(fù)合全麻用于甲狀腺手術(shù)患者的效果[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2014，3（12）：183-184.

[11] Shih M L，Duh Q Y，Hsieh C B，et al.Bilateral superficial cervical plexus block combined with general anesthesia administered in thyroid operations[J].Word Journal of Surgery，2010，34（10）：2338-2343.

[12] Andrieu G，Amrouni H，Robin E，et al.Analgesic efficacy of bilateral superficial cervical plexus block administered before thyroid surgery under general anaesthesia[J].BJA：British Journal of Anaesthesia，2007，99（4）：561-566.

[13]孫昕.全麻復(fù)合不同成分局麻藥行雙側(cè)頸淺叢阻滯用于甲狀腺手術(shù)臨床效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11（5）：81-84.

[14]龔拯，梁寧，馬利，等.全麻聯(lián)合頸淺叢阻滯在甲狀腺手術(shù)快通道復(fù)蘇中的應(yīng)用價(jià)值[J].廣西醫(yī)學(xué)，2013，35（2）：191-192.

（收稿日期：2016-12-04）