采用EnSite NavX和X線結合下與常規X線下射頻消融改良房室結折返性心動過速慢徑的比較

程顯祿　黃琦磊　張建成

【摘要】 目的：探討采用Ensite NavX和X線結合，行房室結折返性心動過速（atrioventricular nodal reentry tachycardia，AVNRT）的慢徑改良的安全性和可行性。方法：63例陣發性室上性心動過速的患者經電生理檢查證實為房室結雙徑路，接受射頻消融術被隨機分為采用EnSite NavX與X線結合組（32例）和常規X線透視組（31例）。結果：所有手術均獲得即刻的成功，無手術并發癥。與常規X線透視組比較，EnSite NavX與X線結合組手術時間少，X線曝光時間明顯少，差異有統計學意義（P<0.05），其中有15例（46.88%）X線曝光時間（62.42±22.73）s。平均隨訪1年均無心動過速復發。結論：EnSite NavX與X線結合下行AVNRT慢徑改良安全有效，且明顯減少了X線曝光時間。

【關鍵詞】 心血管病學； 房室結折返性心動過速； EnSite NavX標測系統； X線； 射頻消融； 慢徑改良

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.12.001 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）12-0001-03

【Abstract】 Objective：To explore the safety and feasibility of the modification of the slow pathway of atrial ventricular nodal reentrant tachycardia（AVNRT） under the EnSite NavX mapping guidance combined with X-ray.Method：63 cases of atrioventricular nodal reentry tachycardia（AVNRT） confirmed by electrophysiological examination were randomly divided into the group using EnSiteNavX system combined with X-ray（32 cases） and conventional group only using X-ray（31 cases）.Result：All cases were immediately successful and no complications.The operative time was shorter in the EnSite NavX system combined with X-ray group than that in the conventional group only using X-ray，the X-ray exposure time in the EnSite NavX system combined with X-ray group was significantly less than that in conventional group only using X-ray，the differences were statistically significant（P<0.05）.The X-ray exposure time of the 15 cases（46.88%） in EnSite NavX system combined with X-ray group was only （62.42±22.73）s.At one year follow-up，there was no tachy-cardia recurrence.Conclusion：The EnSite NavX system combined with X-ray to steer RFCA of AVNRT is safe and effective.It can obviously reduce X-ray exposure time.

【Key words】 Cardiology； Atrioventricular nodal reentrant tachycardia； EnSite NavX mapping system； X-ray； Radiofrequency catheter ablation；Slow path improvement

First-authors address：Nanping First Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Nanping 353000，China

房室結折返性心動過速（atrioventricular nodal reentry tachycardia，AVNRT）是引起陣發性室上性心動過速最常見的快速性心律失常之一，經導管射頻消融（radiofrequency catheter ablation，RFCA）房室結，慢徑改良的方法可根治[1]。采用常規X線下放置冠狀竇10極標測導管后，采用EnSite NavX三維標測下，放置4極、射頻消融導管，射頻消融術中間歇使用X線觀察導管位置。在EnSite NavX三維標測下，根據三維電場在心血管腔內的電極導管位置，動態觀察電極導管所處的位置和移動，指引術中操作，以減少X線透視時間[2]，以實現RFCA。筆者采用EnSite NavX三維標測下和盡可能減少X線的曝光時間行AVNRT的慢徑改良。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年3月-2015年9月在筆者所在醫院行陣發性室上性心動過速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）RFCA手術治療時電生理檢查證實為AVNRT的63例患者；術前經常規檢查，均無其他慢性結構性、器質性心臟疾病，無高血壓病、糖尿病病史。隨機分為兩組：采用EnSite NavX與X線結合組32例，女17例，占53.13%，年齡15～43歲，平均（26.0±8.7）歲，采用EnSite NavX三維標測下與X線結合行RFCA；常規X線透視組31例，女17例，占54.83%，年齡17～51歲，平均（29.0±9.2）歲，采用常規X線下行RFCA。兩組性別、平均年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 EnSite NavX與X線結合組 所有患者均常規消毒鋪巾后，穿刺左鎖骨下靜脈和右側股靜脈并置入動脈鞘管，均在X線透視下將冠狀竇10極標測電極送到位，并用線固定鎖骨下靜脈動脈鞘管和冠狀竇10極，在EnSite NavX三維標測下將標測4極電極送到右室，再行常規電生理檢查，電生理檢查確診為房室結折返性心動過速。

RFCA心內電生理檢查明確診斷為房室結折返性心動過速后，在EnSite NavX三維指導下，選擇冠狀靜脈竇10極導管作參考，經右側股靜脈8F鞘送射頻消融導管到右房，必要時可用消融導管構建右房右室模型。以右室4極電極作為標志，送入消融導管至三尖瓣環前間隔部，標記出A-H-V所在His電位的區域，并在EnSite NavX三維系統中標記，以防消融放電過程中消融導管靠近His區域，再結合右室4極，冠狀竇內10極確定Koch三角的大致范圍?；爻凡⒄{低射頻消融導管頭部到冠狀竇口附近，標測到小A波、大V波，且標測到A波碎裂或雙峰A波處作射頻消融靶點，并點踩X線，進一步明確射頻消融導管頭端的位置，若射頻消融時出現快交界心律，則暫停放電消融，在EnSite NavX三維標測指導下，調低射頻消融導管頭端位置；若射頻消融10 s未出現交界性心律，在EnSite NavX三維標測指導下，調整消融導管位置；若放電過程慢交界性心律和竇性心律交替出現，則鞏固放電，放電過程中在EnSite NavX三維標測下，以右前斜和左前斜兩個體位觀察射頻消融導管頭端的實時位置，若消融導管位置變化，及時停止放電；放電后重復電生理檢查。消融放電過程，作為心內參考電極的冠狀竇10極的位置可能會出現不同程度位移，射頻消融前可留冠狀竇10極shadow，如果在消融放電過程中冠狀竇10極shadow位移，消融導管靶點的定位并不完全拘泥于先前所構建的三維模型，更主要參照腔內圖和冠狀靜脈竇導管的相對位置變化；必要時點踩X線，觀察心腔內導管的位置；這樣在EnSite NavX三維標測中監測射頻消融導管、冠狀靜脈竇導管、部分患者加用His導管的相對位置，可避免損傷快徑區。

1.2.2 常規X線透視組 所有患者常規消毒鋪巾，穿刺、置鞘管成功后，在X線透視下將冠狀竇10、4極標測電極送到位，經心腔電生理檢查證實為AVNRT，然后將射頻消融大頭送到冠狀竇口附近慢徑區，X線影像與心腔內電生理圖結合調整大頭，找到消融靶點，進行RFCA術。

1.3 統計學處理

應用SPSS 16.0統計學軟件對數據進行統計學分析，計量資料用（x±s）表示，比較用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較用字2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

所有患者射頻消融房室結慢徑改良成功，且無并發癥發生。隨訪1年中均無心動過速發作。和常規X線透視組相比，EnSite NavX與X線結合組手術時間少，差異有統計學意義（P<0.05）；和常規X線透視組相比，EnSite NavX與X線結合組X線曝光時間少，差異有統計學意義（P<0.05），詳見表1。在EnSite NavX與X線結合組中有46.88%（15/32）的患者接受X線的曝光時間為（62.42±22.73）s。

3 討論

經導管射頻消融改良房室結慢徑是目前治療AVNRT的主要方法，在行慢徑改良過程中為防止損傷快徑或His束，導致房室傳導阻滯；但在X線下行RFCA改良慢徑，需要不斷運用X線，了解消融導管位置變化，才能完成。放射性皮炎是術中X線對醫患最常見的損害，X線導致發生腫瘤概率大約為0.065%[3]；對射線敏感的孕婦、兒童、青少年、免疫功能低下的特殊人群及長時間暴露在X線中的醫護人員可能有害。因此，盡量減少X線曝光，采用EnSite NavX三維標測系統指導PSVT的RFCA治療可能有一定好處[4-5]，特別在AVNRT的RFCA術中，可減少X線的曝光量[6]。在EnSite NavX三維標測系統可以實時記錄到電極導管在血管腔和心腔內的位置，在不需要或僅需少量X線下，即可實時定位、示蹤標測導管和消融大頭導管在血管腔、心臟內的位置及其移動情況，大大減少X線對醫患的傷害。國內外已有一些學者在無X線時，在Ensite NavX三維標測指導下行PSVT消融術的探索[7-8]，但要花費較長時間獲得精確幾何重建。筆者觀察到，穿刺鎖骨下靜脈成功后，為防止鞘管誤穿鎖骨下動脈，需要在X線透視下，確認導絲進入下腔靜脈時，才能送入鞘管；另因患者心臟結構變異，為了解標測導管和消融導管在心腔中的實際位置，術中亦需要X線透視的輔助，故在射頻消融術中真正能做到無X線可能性非常小。筆者在術中先在X線透視下放置冠狀竇10極，之后在Ensite NavX標測系統中，以冠狀竇10極為參照，放置4極和消融大頭導管，采用Ensite NavX和X線結合，行AVNRT慢徑改良的射頻消融術。筆者在本研究中觀察到EnSite NavX與X線結合組中32例患者與常規X線透視組31例患者相比手術時間和X線曝光時間少，其中X線曝光時間明顯減少；在EnSite NavX和X線結合組中有15例（46.88%）患者，只在確認導絲進入下腔靜脈和放置冠狀竇10極時，所用的X線透視時間為（62.42±22.73）s，較常規X線透視組患者的平均曝光時間顯著減少。

筆者認為采用常規X線下放置冠狀竇10極標測導管后，在EnSite NavX三維標測指導下，以冠狀竇電極和右室4極作為參照，行AVNRT慢徑改良時無需花費大量時間行右房、右室的精確幾何重建?；谌S標測可實時觀察射頻消融大頭導管左前斜位、右前斜位的位置，結合X線后前位可很好地定位His片狀區域，之后在Koch三角的冠狀竇口前方或冠狀竇口上方行慢徑改良的射頻消融術，是安全和可行的，且可明顯減少X線的曝光時間。

參考文獻

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（收稿日期：2016-12-10）