三維CT 導航輔助下經椎間孔椎體間融合術治療腰椎間盤突出癥的臨床療效及安全性

桂召柳，吳天亮，林志祥，陳輝海，趙廣超

(蕪湖市第二人民醫院，安徽蕪湖 241001)

三維CT 導航輔助下經椎間孔椎體間融合術治療腰椎間盤突出癥的臨床療效及安全性

桂召柳，吳天亮，林志祥，陳輝海，趙廣超

(蕪湖市第二人民醫院，安徽蕪湖 241001)

目的 評價三維CT 導航輔助下微創經椎間孔椎體間融合術( iCT-MIS-TLIF )治療單節段腰椎間盤突出癥的臨床療效及安全性。方法 選取單節段腰椎間盤突出癥患者48例，隨機分為觀察組和對照組各24例。觀察組采用 i CT-MIS-TLIF，對照組采用微創經椎間孔腰椎椎體間融合術(MIS-TLIF)。記錄兩組術中出血量、術中透視次數、手術時間、術后引流量、術后住院時間，采用VAS評價術前、出院前、術后3個月腰背疼痛情況，術后1年進行腰椎正側位 X 線及CT三維重建檢查觀察兩組椎間植骨融合情況。結果 與對照組比較，觀察組術后引流量、術中出血量、術中透視次數減少，手術時間、術后住院時間縮短，術后腰背疼痛VAS減小，差異均有統計學意義(P均<0.05)。兩組椎間融合率比較無統計學差異(P>0.05)。結論 iCT-MIS-TLIF治療腰椎間盤突出癥臨床療效滿意，且能減少醫務人員的放射暴露輻射，具有較高的安全性。

腰椎間盤突出癥；椎間融合；微創手術；三維CT導航系統

目前，傳統的腰椎開放融合手術仍廣泛用于治療腰椎退變性疾病，其中的開放經椎間孔入路腰椎間植骨融合術 (Open TLIF) 治療效果較好[1,2]。然而，Open TLIF 需廣泛剝離椎旁肌，術中對軟組織強力牽拉時間較長，導致椎旁肌肉去神經化，患者術后恢復時間延長且易并發慢性腰背痛。2002年， Foley 等[3]學者開始應用管狀通道技術實施微創經椎間孔腰椎椎體間融合術(MIS-TLIF)。減輕了軟組織的損傷，患者可以獲得更加滿意的治療效果。但是，MIS-TLIF術中需反復定位透視，術者受放射線照射過多。2014年12月～2016年5月，我院利用三維 CT 導航輔助下MIS-TLIF ( iCT-MIS-TLIF )治療腰椎間盤突出患者，縮短了手術時間，能最大限度地減少醫務人員的放射暴露輻射。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期本院收治腰椎間盤突出癥患者48例，影像學檢查均明確為單節段腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、腰椎不穩及腰椎滑脫(Ⅰ度)，臨床癥狀表現為嚴重的腰腿痛和間歇性跛行，且經過嚴格保守治療3個月無效。同時排除以下患者：多節段腰椎病變，腰部有骨折、腫瘤、感染等病史，腰椎滑脫超過Ⅰ度。根據治療方式不同48例隨機分為兩組。觀察組24 例，男 11例、女 13例，年齡 32～69 歲、平均 52 歲；腰椎病變位于 L4～5節段12例，L5～S1節段 8 例，L3～4節段 2 例；對照組24例，男 12 例、女 12 例，年齡 30～70 歲、平均51歲；腰椎病變位于 L4～5節段11例，L5～S1節段 10例，L3～4節段1 例。兩組性別、年齡構成及腰椎病變位部位、程度等比較無統計學差異(P均>0.05)。

1.2 治療方法 術前檢查兩組心、肺、肝、腎及凝血功能，并治療基礎疾病，進行影像學檢查明確手術指征。①觀察組采用iCT-MIS-TLIF 方案：患者全麻后取俯臥位，腹部懸空，透視定位病椎，常規消毒鋪巾。于病椎或相鄰椎棘突處作皮膚切口長約1 cm，暴露棘突，將定位架垂直固定于棘突，安裝注冊器及參考架，把所有反射球置于雙目紅外線攝像機接收范圍內，透視病椎正側位片并進行注冊。紅外線攝像并調整方向，主機將自動完成注冊。同樣方法完成其它相應設備的注冊，掃描獲取影像資料后進行計算機分析，設計出進針途徑。先于健側做切口，在導航的引導下選擇合適的椎弓根螺釘，置入導針，放入擴張開口器，攻絲后將空心椎弓根螺釘套入導針擰入，安裝預彎好的連接棒。通過 C 型臂 X 線機引導對椎間隙進行確認，沿著多裂肌和最長肌間隙逐步進入安裝工作通道，然后使用擴張通道管系統逐級擴大，顯露減壓節段椎板、關節突。切除上下關節突及部分椎板，顯露硬膜囊及神經根，保護神經。切除椎間盤，環狀刮匙切除上下椎體軟骨板。將切除的自體骨質剪碎后植于椎間，同時取1枚合適大小的PEEK 材質的 cage裝入自體碎骨后置于椎間。取出工作通道，同法擰入同側的椎弓根螺釘，安裝固定棒，縱向加壓后擰緊螺釘釘帽。沖洗切口，放置引流管逐層縫合切口。②對照組采用傳統open TLIF方案：患者全麻后取俯臥位，腰椎后入路正中切口沿椎板剝離軟組織，顯露關節突，定位椎弓根螺釘進針點，擰入 4 枚椎弓根螺釘。切除病變節段的上下部分椎板及一側小關節突，顯露硬膜囊及神經根。在保護神經根情況下，切除椎間盤，刮匙刮除上下椎體軟骨板。對側安裝固定棒，并適當撐開后，將咬除的自體骨質修剪后植于融合的椎體間隙，同時取 1 枚大小合適的裝入自體骨的cage置于椎體間。安裝固定棒，適當環抱加壓后擰緊螺釘釘帽。沖洗切口，放置引流管后逐層縫合切口。兩組術后應用抗生素預防感染48 h，術后第3天開始指導患者適當加強腰背肌功能鍛煉并佩戴腰圍下地負重。

1.3 圍手術期指標觀察 觀察兩組手術時間、術中出血量、術中透視次數、術后引流量、術后住院時間。術前、出院前、術后第3個月采用VAS評價疼痛強度。術后1 年隨訪進行腰椎正側位 X 線及CT三維重建檢查，根據 Bridwell 方法[4]評價腰椎融合情況。Ⅰ級：完全融合并伴有骨小梁重建；Ⅱ級：融合間隙無變化，未完全重建但無透明帶出現；Ⅲ級：融合間隙無變化，但出現透明帶；Ⅵ級：沒有融合，伴有椎間隙塌陷和吸收。

2 結果

2.1 兩組圍手術期觀察指標比較 兩組術中出血量、術中透視次數、手術時間、術后引流量、術后住院時間比較有統計學差異(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術期觀察指標比較

2.2 兩組手術前后腰背疼痛情況 兩組術前VAS比較無統計學差異 (P>0.05)。術后出院前、術后3個月VAS比較有統計學差異 (P均<0.05) 。見表2。

2.3 兩組腰椎融合情況 術后1年進行腰椎正側位 X 線及CT三維重建檢查，兩組腰椎融合均為Ⅰ、Ⅱ級，未出現Ⅲ、Ⅵ級融合。觀察組腰椎融合Ⅰ級14例(58.3%)、Ⅱ級10例(41.7%)，對照組腰椎融合Ⅰ級15例(62.5%)、Ⅱ級9例(37.5%)。兩組腰椎融合情況比較無統計學差異(P>0.05) 。

表2. 兩組手術前后VAS比較(分

3 討論

近年來，MIS-TLIF在治療腰椎退變性疾病中取得了滿意的療效。MIS-TLIF入路位于多裂肌與最長肌間隙，管狀擴張通道將肌肉組織均勻撐開，不必對椎旁肌肉進行廣泛剝離，對椎旁肌肉損傷明顯減輕。術中患者出血量少，術后下地活動時間及住院時間縮短，術后患者長期腰背痛的發生率明顯降低[5～7]。陳猛等[8]學者認為采用X-Tube行PLIF內固定術治療青壯年單節段腰椎間盤突出癥具有微創、術中出血量少、術后引流量少、住院時間短、術后恢復快的優點。李明等[9]比較微創與傳統開放手術治療腰椎不穩癥患者的臨床療效，認為微創手術效果滿意。其他學者在單側或雙側固定下采用MIS-TLIF治療腰椎退變性疾病均取得滿意的療效[10～12]。但是，微創手術暴露不充分，術中融合區域的定位和經皮椎弓根螺釘的安全置入問題都需要依賴術中 X 線機透視輔助完成，因此MIS-TLIF需術中不斷反復透視，使醫務人員多次暴露在X線輻射下。

經皮椎弓根螺釘固定是MIS-TLIF方案的重要組成部分。由于脊柱的解剖復雜，在椎弓根螺釘固定術中即使有經驗的手術者也難以保證每次均能準確定位螺釘的打入位置，螺釘位置不當仍是該手術最常見的失誤之一。內固定失敗會導致椎弓根皮質破裂或者穿透、脊髓及神經損失等術后嚴重并發癥，與手術效果密切相關。MIS-TLIF方案在X線反復透視下而非直視下經微創切口行椎弓根螺釘固定，精確植釘問題更加突出。如螺釘植入位置不佳，可導致神經、血管、內臟的損傷以及固定系統強度下降，內固定物發生松動脫出導致手術失敗。因而，結合導航輔助下手術治療，能讓術者動態了解患者解剖結構與手術器械的位置的關系，從而能避開重要的解剖結構，既可以提高植釘精確性，也可減少手術操作步驟，提高手術效率，減少醫務人員的輻射暴露次數，齊鵬等[13]運用iCT-MIS-TLIF、MIS-TLIF、Open TLIF三種治療方法治療單節段腰椎退行性疾病。結果顯示，iCT-MIS-TLIF 和 MIS-TLIF 均可獲得和傳統Open TLIF相當的治療效果，但前兩者對患者的損傷程度更小，且術后短期腰背痛程度較低。本研究顯示，與Open TLIF治療患者比較，iCT-MIS-TLIF治療患者術后引流量、術中出血量減少，手術時間、術后住院時間縮短，術后腰背疼痛減輕，腰椎融合良好。特別是iCT-MIS-TLIF可以減少術中透視次數，使患者和醫務人員對輻射的暴露量大大降低。因此，iCT-MIS-TLIF治療腰椎退行性疾病具有明顯優勢。但需要說明的是：術中三維導航系統價格較貴，而且iCT-MIS-TLIF 操作需要較長時間的學習，iCT-MIS-TLIF治療腰椎疾病在基層醫院尚不能廣泛開展。

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R681.5

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2017-01-17)