24 h動態血壓監測在原發性高血壓患者心血管危險分層評估中的價值

李建敏，李晨，壽松濤

(天津醫科大學總醫院，天津300000)

24 h動態血壓監測在原發性高血壓患者心血管危險分層評估中的價值

李建敏，李晨，壽松濤

(天津醫科大學總醫院，天津300000)

目的 通過分析原發性高血壓(EH)患者24 h動態血壓監測(ABPM)參數與其心血管危險分層的相關性，探討ABPM在EH患者心血管危險分層評估中的應用價值。方法 選取1 277例EH患者，根據心血管危險分層標準分為低危組121例、中危組225例、高危組141例及很高危組790例，比較各組間的ABPM參數，采用Pearson等統計方法進行相關性分析，計算ROC曲線下面積、最佳截斷點、陰性預測值、陽性預測值等。結果 四組間24 h平均收縮壓(24 h SBP)、24 h平均舒張壓(24 h DBP)、白天平均收縮壓(dSBP)、白天平均舒張壓(dDBP)、夜間平均收縮壓(nSBP)、夜間平均舒張壓(nDBP)、晝夜節律類型、夜間收縮壓標準差(nSSD)、血壓晨峰值差異有統計學意義(P均<0.05)，白天收縮壓標準差(dSSD)、白天舒張壓標準差(dDSD)、夜間舒張壓標準差(nDSD)差異無統計學意義(P均>0.05)；血壓晨峰值、nSBP、24 h SBP、nSSD與心血管危險分層呈正相關(r分別為0.512、0.414、0.273、0.202，P均<0.05)；晝夜節律類型與心血管危險分層呈負相關(r=-0.471，P<0.05)。將低、中危組合為一組，高、很高危組合為一組，計算出的血壓晨峰值、nSBP、24 h SBP、nSSD的ROC曲線下面積分別為0.825、0.785、0.694、0.645，最佳截斷點分別為34.5、131.5、129.5、8.6 mmHg，其靈敏度分別為0.774、0.742、0.828、0.785，特異度分別為0.788、0.727、0.455、0.515，陽性預測值分別為0.924、0.900、0.827、0.860，陰性預測值分別為0.553、0.545、0.548、0.500；ROC曲線下面積除血壓晨峰值與nSBP、24 h SBP與nSSD外，其他兩兩比較均有統計學差異(P均<0.05)。結論 EH患者ABPM參數與其心血管危險分層有關，血壓晨峰值、nSBP、24hSBP、nSSD有助于心血管危險分層評估。

原發性高血壓；動態血壓監測；心血管危險分層

24 h動態血壓監測(ABPM)已經越來越廣泛的應用于高血壓的診斷與治療中，因其不僅可以提供各時段血壓數值，還可以提供血壓晝夜節律、血壓變異、血壓晨峰值等參數，國內外已有許多基于ABPM參數與心血管終點事件的研究，均表明上述參數與心血管事件、心血管病死率有密切聯系。但原發性高血壓(EH)患者心血管危險分層的評定標準中暫未納入ABPM相關參數，而ABPM參數與心血管危險分層的相關性研究也少有報道，故于2014年8月～2016年6月，本研究對原發性高血壓患者進行ABPM，并觀察ABPM參數與其心血管危險分層的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年8月～2016年1月就診的符合篩選條件的EH患者1 277例，其中男672例、女605例。入選標準：①符合高血壓診斷標準；②年齡>18歲。排除標準：①處于感染、創傷、疼痛等應激狀態或患有其他引起交感神經興奮疾病者；②繼發性高血壓患者；③近2周內曾服用影響血壓的藥物；④拒絕入組患者。高血壓診斷及心血管危險分層標準依照《中國高血壓防治指南2010》[1]。按照《中國高血壓防治指南2010》中的心血管危險分層標準，將入選者分為低危組121例(其中男59例、女62例)、中危組225例(其中男104例、女121例)、高危組141例(其中男88例、女53例)、很高危組790例(其中男424例、女366例)。四組間一般資料差異無統計學意義(P均>0.05)。

1.2 24 h ABPM 入選者均行24 h ABPM，采用德國IEM公司MOBILE無創性袖帶式動態血壓監測儀。檢測方法如下：①檢測前，先測量雙上臂診室血壓，如雙側血壓差別>10 mmHg，則選血壓測量較高的一側進行ABPM，如雙側血壓差別<10 mmHg，則選非優勢手臂進行ABPM；②將合適的袖帶置于受試者肘關節上約10 cm處，袖帶指示點置于肱動脈搏動處，袖帶松緊度以能插入兩個手指為宜；③開機后檢查電量是否充足，并手動測血壓一次以確認動態血壓監測儀工作正常，測量期間囑受試者手臂自然下垂，避免活動，直至一次測量完畢；④監測期間受試者可日常活動，避免飲酒、咖啡等，不服用影響血壓的藥物。⑤白晝(07：00～22:59)測量間隔為30 min，夜間(23:00～06:59)測量間隔為1 h，共測量40次，有效血壓測量次數百分比>85%為測量有效，否則隔日重測；⑥監測完畢后將數據導入計算機分析軟件，生成報告，收集以下參數：24 h平均收縮壓(24 h SBP)、24 h平均舒張壓(24 h DBP)、白天平均收縮壓(dSBP)、白天平均舒張壓(dDBP)、夜間平均收縮壓(nSBP)、夜間平均舒張壓(nDBP)、白天收縮壓標準差(dSSD)、白天舒張壓標準差(dDSD)、夜間收縮壓標準差(nSSD)、夜間舒張壓標準差(nDSD)、血壓晨峰值(晨起2 h內平均收縮壓-夜間最低收縮壓)[2]、夜間血壓下降百分率(白天血壓平均值-夜間血壓平均值)/白天血壓平均值。比較各組間的一般資料與24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP、dSSD、dDSD、nSSD、nDSD、血壓晨峰值、晝夜節律。其中晝夜節律的類型分為杓型(收縮壓及舒張壓的夜間血壓下降百分率均>10%)、降杓型(0<收縮壓和/或舒張壓的夜間血壓下降百分率<10%)、反杓型(收縮壓和/或舒張壓的夜間血壓下降率<0)、超杓型(收縮壓和/或舒張壓的夜間血壓下降率>20%)[3]。

2 結果

2.1 各組間ABPM參數的比較 四組間24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP、nSSD、血壓晨峰值差異有統計學意義(P均<0.05)；dSSD、dDSD、nDSD差異無統計學意義(P均>0.05)，見表1。四組間晝夜節律的構成差異有統計學意義(P均<0.05)，見表2。

表1 四組間ABPM參數的比較

表2 四組間晝夜節律類型比較[n(%)]

2.2 ABPM參數與心血管危險分層的相關性 Pearson相關分析結果顯示，血壓晨峰值、nSBP、24hSBP、nSSD與心血管危險分層呈正相關(r分別為0.512、0.414、0.273、0.202，P均<0.05)；Spearman等級相關分析結果顯示，晝夜節律類型與心血管危險分層呈負相關(r=-0.471,P<0.05)；其他參數與心血管分層無明顯相關性(P均>0.05)。

2.3 ABPM參數對心血管危險分層評估的價值 將低、中危組合為一組，高、很高危組合為另一組，計算出血壓晨峰值、nSBP、24 h SBP、nSSD的ROC曲線下面積分別為0.825、0.785、0.694、0.645，最佳截斷點分別為34.5、131.5、129.5、8.6 mmHg，其靈敏度分別為0.774、0.742、0.828、0.785，特異度分別為0.788、0.727、0.455、0.515，陽性預測值分別為0.924、0.900、0.827、0.860，陰性預測值分別為0.553、0.545、0.548、0.500；各參數ROC曲線下面積除血壓晨峰值與nSBP、24 h SBP與nSSD外，其他兩兩比較均有統計學差異(P均<0.05)。

3 討論

原發性高血壓是常見的慢性心血管疾病，是全球范圍內的重大公共衛生問題。國際多項臨床研究提示，原發性高血壓患者急性心血管事件的發生率明顯增加[4,5]，血壓與心血管疾病危險性間的關系一致，持續存在，并獨立于其他危險因素[6,7]。2011年英國高血壓指南第1次將ABPM列為高血壓的診斷依據[8]。臨床上，逐漸意識到ABPM在高血壓合并各種危險因素時對心血管事件的預測價值。本研究顯示，血壓晨峰值、nSBP、24 h SBP、nSSD、晝夜節律類型與心血管危險分層相關，血壓晨峰值、nSBP、24 h SBP、nSSD危險分層最佳截斷點分別為34.5、131.5、129.5、8.6 mmHg，且血壓晨峰值及nSBP對心血管危險分層的診斷價值較高，陽性預測價值大于陰性預測價值，這可能與心血管危險分層是由多種危險因素，靶器官損害，臨床并發癥或合并糖尿病等方面決定，而非血壓單一因素決定。

血壓晨峰現象是指清晨血壓的急劇上升，2003年由日本學者Kario[9]首次提出，并研究發現晨峰血壓是預測腦卒中發生的獨立危險因素。高血壓患者早期，晨峰血壓的升高可能會導致非冠狀動脈性疾病的冠脈微血管功能障礙，是冠脈血流儲備受損的獨立危險因素[10]。本研究以“晨起2 h內平均收縮壓減去夜間最低收縮壓”作為血壓晨峰值，其判定心血管危險分層的最佳截斷點為34.5 mmHg，與既往研究采用的截點相近[11]。提示當血壓晨峰值>34.5 mmHg時，患者發生心血管事件的可能性比較大。

本研究中，nSBP、nSSD、24 h SBP與心血管危險分層相關，提示夜間血壓和收縮壓對心血管事件的預測意義更大，其中以nSBP的預測意義最大。與Boggia等[12]研究得出的夜間血壓較日間血壓更好地預測總體死亡率、心血管病死率結論一致。其機制可能與夜間自主神經功能活性異常，日間鈉排泄異常等有關，且夜間血壓升高患者常伴有呼吸睡眠暫停低通氣綜合征、2型糖尿病、慢性腎功能不全等，均加劇了靶器官的損害。

夜間血壓升高導致血壓晝夜節律的改變，提升了降杓型、反杓型血壓的發生率，Gorostidi等[13]闡述了血壓晝夜節律與心血管危險分層間的密切關系，在他們的研究中，非杓型在低-中危高血壓患者中占47.9%，而在高危患者中占58.7%(OR=1.54，95%CI1.45～1.64)；本研究中，血壓晝夜節律類型與心血管危險分層呈明顯相關，且高危及很高危組的反杓型發生率較低危及中危組明顯升高。

血壓晝夜節律在一定程度上反映血壓變異性，血壓變異性是指在一定時間內血壓的波動幅度，研究發現SSD、DSD與膿毒癥患者結局相關，進一步提示血壓變異受交感神經緊張、免疫調節異常等因素影響[14]。Palatini等[15]研究顯示, 測量夜間血壓變異有助于高血壓患者的心血管事件風險預測，nSSD、nDSD增加10 mmHg, 心血管事件風險分別增加1.48倍、3.34倍。本研究中只有nSSD與心血管危險分層相關，可能與靶器官的損害受長時血壓變異影響較大有關；且nSSD的ROC曲線下面積小于血壓晨峰值及nSBP，說明血壓變異性與血壓數值相比，對心血管事件的發生影響較小。

[1] 中華高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中華高血壓雜志,2011,19(8):701-743.

[2] 中華醫學會心血管病學分會高血壓學組.清晨血壓臨床管理的中國專家指導建議[J].中華心血管病雜志,2014,42(9):721-725.

[3] Parati G , Stergiou G , O′Brien E, et al. European society of hypertension practice guidelines for ambulatory blood pressure monitoring[J].J Hypertens, 2014,32(7):1359-1366.

[4] 張捷,陳本發,蘭軍,等.原發性高血壓患者踝臂指數與左心室肥厚的關系[J].山東醫藥, 2012, 52(25):77-78.

[5] de la Sierra A, Banegas JR, Segura J, et al. Ambulatory blood pressure monitoring and development of cardiovascular events in high-risk patients included in the Spanish ABPM registry: the cardiorisc event study[J]. J Hypertens, 2012,30(4):713-719.

[6] Ko MJ, Park CM, Kim YJ, et al. Clinical application and potential effects of 2014 hypertension guidelines on incident cardiovascular events[J]. AM Heart J, 2015,170(5):1042-1049.

[7] 廖火城,鐘思干,劉凌,等.冠心病預測評分系統的建立及評價[J].山東醫藥, 2016, 56(31):58-60.

[8] Krause T, Lovibond K, Caulfield M, et al.Management of hypertension: summary of NICE guidance[J]. BMJ, 2011,343:d4891.

[9] Kario K, Pickering TG, Umeda Y,et al.Morning surge in blood pressure as a predictor of silent and clinical cerebrovascular disease in elderly hypertensives:a prospective study[J].Circulation, 2003,107(10):1401-1406.

[10] Caliskan M, Caliskan Z, Gullu H, et al. Increased morning blood pressure surge and coronary microvascular dysfunction in patient with early stage hypertension[J]. J AM Soc Hypertens, 2014,8(9):652-659.

[11] Li Y, Thijs L, Hansen TW, et al. Prognostic value of the morning blood pressure surge in 5645 subjects from 8 populations[J].Hypertension, 2010,55(4):1040-1048.

[12] Boggia J, Li Y, Thijs L, et al. Prognostic accuracy of day versus night ambulatory blood pressure: a cohort study[J]. Lancet, 2007,370(9594):1219-1229.

[13] Gorostidi M, Sobrino J, Segura J, et al. Ambulatory blood pressure monitoring in hypertensive patients with high cardiovascular risk: A cross-sectional analysis of a 20 000-patient database in Spain[J]. J Hypertens, 2007,25(5):977-984.

[14] Pandey NR, Bian YY, Shou ST. Significance of blood pressure variability in patients with sepsis[J]. World J Emerg Med, 2014,5(1):42-47.

[15] Palatini P, Reboldi G, Beilin LJ, et al. Added predictive value of night-time blood pressure variability for cardiovascular events and mortality: the ambulatory blood pressure-international study[J]. Hypertension, 2014,64(3):487-493.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.17.021

R544.1

B

1002-266X(2017)17-0062-03

2016-11-26)