早期復極及其形態與STEMI患者發生室性心律失常的關系

陳傳俊，韓永生，陳晨，朱紅軍，余曉凡，陳鴻武 ，馬禮坤，褚俊

(1安徽醫科大學附屬省立醫院,合肥230032;2安徽醫科大學第四附屬醫院)

·臨床研究·

早期復極及其形態與STEMI患者發生室性心律失常的關系

陳傳俊1，韓永生1，陳晨2，朱紅軍1，余曉凡1，陳鴻武1，馬禮坤1，褚俊1

(1安徽醫科大學附屬省立醫院,合肥230032;2安徽醫科大學第四附屬醫院)

目的 探討心電圖早期復極(ER)及ER形態對急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者發生室性心律失常(VA)和臨床預后的影響。方法 回顧性分析298例STEMI患者臨床資料和心電圖資料。根據J點形態分為：切跡型ER組、頓挫型ER組及對照組,比較三組住院期間發生VA的風險和遠期全因死亡的風險。應用單因素、多因素Logistics回歸分析患者住院期間發生VA的危險因素。結果 與對照組比較，切跡型ER組住院期間VA的發生率顯著增高，差異有統計學意義(29.4% vs 4.5%，P<0.05)；隨訪(21.7±8.8)月,與對照組比較，切跡型ER組全因病死率顯著增高，差異有統計學意義(19.6% vs 5.3%，P<0.05)；多因素Logistic回歸分析切跡型ER和LVEF<50%是STEMI患者發生VA的獨立預測因素。結論 切跡型ER增加STEMI患者住院期間發生VA的風險和遠期全因死亡的風險。

室性心律失常；早期復極；急性ST段抬高型心肌梗死；經皮冠脈介入治療術

早期復極(ER)一直被認為是健康人群的一種無害心電圖表現，直到2008年Haissaguerre 等[1]最早明確地闡述了ER與特發性室顫的關系，發現特發性室顫的患者ER發生率明顯增高(30 %以上)，后來又有研究發現在健康人群中不同形態的ER心血管事件發生風險不同[2]，才意識到ER可能是一種心血管疾病的異常表現。近來國外文獻報道心電圖存在ER的急性心肌梗死(AMI)患者發生室性心律失常(VA)和心源性猝死的風險更高[3,4]，而國內鮮有相關文獻報道。為此，本文就ER及其形態對急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者住院期間發生VA和遠期預后的影響進行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月～2015年12月安徽省立醫院心內科診斷STEMI并成功行直接冠狀動脈介入治療(PPCI)患者298例。入選標準：①按《2015年急性 ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[5]明確診斷為STEMI; ②入選患者均在AMI發病12 h內行PPCI。排除標準：①可疑Brugada 綜合征，定義為胸前V1～3導聯呈右束支阻滯和ST段抬高(>0.2 mV)；②QRS時限大于120 ms；③成功開通血管時出現的再灌注心律失常；④預激綜合征；⑤行起搏器治療且心電圖為起搏心律；⑥既往有VA病史；⑦心電圖資料不完整。

1.2 研究方法 收集患者年齡、性別、糖尿病史、高血壓病史、吸煙史、Killp分級、左心室射血分數(LVEF)、心電圖、冠脈造影等資料。心電圖為入選患者PPCI術后5 d(ST段回落)的標準12導聯心電圖，記錄走速25 mm/s，ER定義為12導聯心電圖上連續2個或2個以上的下壁導聯和(或)側壁導聯上出現J點抬高≥ 0.1 mV；J點定義為QRS終末切跡的頂點和(或)QRS終末頓挫的起始[6]。根據有無ER及ER的形態將298例患者分為切跡型ER組34例、頓挫型ER組22例及對照組242例。切跡型ER定義為其相當于QRS 波的R波降支終末部被打斷，并形成另一獨立的J波；頓挫型ER定義為其相當于QRS波的R波降支終末部未被打斷，只是R波下降的斜率發生了改變，從陡然下降變為緩慢下降[2]；將無ER的患者納入對照組。并根據心電監護資料和心電圖資料，記錄住院期間VA的發生， VA指持續性室性心動過速(> 30 s)與室顫[7]。患者心率、QRS時限、QTc為自動分析并由人工確認得出結果。梗死部位分為：前壁、下壁、側壁、其他。上述心電圖結果由兩位經驗豐富的高年資心內科醫生共同確認方可成立。冠狀動脈狹窄大于50%被認為有臨床意義。多支病變定義為超過一個主要冠狀動脈的狹窄超過50%。冠狀動脈血管成形術和(或)支架植入在內的冠狀動脈介入治療僅針對梗死相關動脈根據病變解剖進行。急性期的介入成功定義為梗死相關動脈的梗阻和狹窄已經減少到小于50%的狹窄，血流TIMI為3級。PCI術后至少1年采用雙聯抗血小板治療，無阿司匹林長期服用禁忌。

2 結果

2.1 三組臨床資料比較 隨訪(22.17±8.8)月，三組年齡、性別、病史、心功能、血脂、心率、QRS時限、QTc、梗死部位及靶病變血管等比較差異均無統計學意義(P均 > 0.05)。見表1、2、3。

表1 三組性別、病史資料比較[例(%)]

表2 三組LVEF及心電圖指標比較

2.2 三組住院期間VA發生率及隨訪期間全因病死率比較 住院期間，切跡型ER組、對照組、頓挫型ER組VA發生率分別為29.4%(10/34)、4.5%(11/242)和9.1% (2/22)，切跡型ER組VA發生率高于其他兩組(P均<0.05)，頓挫型ER組與對照組差異無統計學意義(P>0.05)。隨訪期間，切跡型ER組、對照組、頓挫型ER組全因病死分別為6(19.4%)、11(5.3%)、2(10%)例，切跡型ER組全因病死率高于其他兩組(P均<0.05)，頓挫型ER與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 三組病變血管及梗死部位比較[例(%)]

2.3 住院期間發生VA的危險因素 單因素分析顯示，Killp > 1級、LVEF<50%、ER形態是發生VA的潛在危險因素；將以上因素納入多因素Logistic回歸分析，結果表明LVEF<50%(OR=3.048, 95%CI:1.112～8.350,P<0.05)、切跡型ER(OR=10.208, 95 %CI:3.664～28.440,P<0.05)是住院期間發生VA的獨立危險因素。

3 討論

在AMI患者中致命性VA發生率為1.9%～10.2%[7]，是AMI患者死亡的主要原因之一；因此及時預測和預防VA的發生，對降低AMI患者病死率及改善患者預后有重要作用。近年來越來越多的研究表明，心電圖存在ER對STEMI患者預后有明確的臨床價值。ER是由一個外向的復極電流增加引起的，這個外向的復極電流可引起Ito電流密度增高，從而增加了跨壁電活動的異質性和復極離散度，構成了折返環路和觸發電位的基質。心肌梗死時動作電位1相ATP敏感性鉀通道開放，細胞外鉀離子濃度增高，縮短動作電位時程，復極離散度進一步增大，從而促進VA的發生[8]。因此存在復極異常的ER患者在AMI后發生VA和心源性猝死的的風險更高。

臨床研究顯示11.7% ～28.6% STEMI患者中存在ER[9～13]，Ozcan等[9]前瞻性研究表明存在ER的STEMI 患者19.4%住院期間發生VA，顯著高于對照組；Park等[10]回顧性研究同樣表明存在ER的STEMI患者發生VA風險約是對照組的3倍，ER和LVEF < 45%是STEMI患者發生VA的獨立預測因素。Zhang等[11]薈萃研究表明存在ER的AMI患者VA發生風險更高，切跡型ER是AMI患者發生VA獨立預測因子。本研究中18.8%STEMI患者中存在ER，其中21.4%的ER患者住院期間發生VA。與對照組比較，切跡型ER增加STEMI患者發生VA的風險，切跡型ER和LVEF < 50%是STEMI患者住院期間發生VA的獨立預測因素，該結果與之前的研究基本一致。

有研究表明切跡型ER在STEMI患者中與VA的發生呈正相關，并且遠期預后更差，但頓挫型ER與VA的發生和遠期預后的相關性尚存在爭議。Naruse 等[3]研究表明頓挫型ER與STEMI患者發生VA無關，Patel等[13]研究也顯示頓挫型ER與冠心病患者遠期發生VA無關；但Ozcan等[9]認為切跡型ER和頓挫型ER是STEMI患者遠期病死率的獨立預測因素。本研究顯示頓挫型ER組與對照組比較，在住院期間VA發生率和遠期病死率差異均無統計學意義。

Zhang等[11]研究表明AMI前檢獲ER對VA預測意義大于AMI后檢獲；但Naruse等[3]研究顯示AMI發病后，33%的ER組患者ER消失，對照組中僅有3%的患者發展為ER，說明我們可能低估了STMEI患者中ER的真實發病率。雖然AMI前心電圖獲取困難，AMI后檢獲ER對VA行早期篩查具有可操作性，但并不表明AMI前心電圖ER對VA發生有明確的預測價值。

綜上所述,心電圖存在切跡型ER增加STEMI患者住院期間VA的發生率和遠期病死率，采用切跡型ER預測和篩查VA的發生具有實用性和可操作性，應該給予更多的重視。但本研究為單中心回顧性研究，所有心電圖均是AMI后獲得，樣本量較少，信息偏倚、失訪性偏倚不可避免，所得結論還需大樣本前瞻性隨機對照性研究進一步證實。

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安徽省自然科學基金項目(1408085MH173)。

褚俊(E-mail：13505516189@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.17.015

R541.7

B

1002-266X(2017)17-0045-03

2016-11-02)