急性心肌梗死合并多支血管病變患者早期完全血運重建的臨床療效及預后分析

劉海龍，楊蕾，朱銀川，楊雁華，湯建民

(鄭州大學第二附屬醫院，鄭州450000)

急性心肌梗死合并多支血管病變患者早期完全血運重建的臨床療效及預后分析

劉海龍，楊蕾，朱銀川，楊雁華，湯建民

(鄭州大學第二附屬醫院，鄭州450000)

目的 探討急性心肌梗死(AMI)合并多支血管病變(MVD)急診PCI治療患者后不同血運重建方式(不完全性或完全性)的臨床療效及預后的影響。方法 回顧我院200例AMI合并MVD患者的臨床資料，按冠脈血運重建方式分為完全性血運重建組(CR組)82例和不完全性血運重建組(ICR組)118 例；CR組再分為早期直接完全血運重建組(CR1組)31例和擇期分次完全血運重建組(CR2組)51例。分別記錄兩組患者的基線臨床特征、PCI治療情況、藥物使用情況、PCI術后臨床療效及遠期預后情況。結果 兩組患者基線臨床特征、一般藥物使用情況、冠脈病變情況等均無統計學差異(P均>0.05)。CR組置入支架數目明顯多于ICR組，CR組硝酸酯類藥物使用情況明顯低于ICR組(P均<0.05)；嚴格隨訪18個月，ICR組住院期間及院外再發心絞痛比例、再次血運重建比例和主要不良心血管事件(MACE)發生率均明顯高于CR 組，CR2組再發心絞痛及MACE發生率明顯高于CR1組(P均<0.05)；Cox比例風險回歸分析估算發現不完全血運重建是MACE的獨立預測因子(P<0.05)。結論 AMI合并MVD急診PCI治療患者完全性血運重建臨床療效及預后優于不完全性血運重建者，直接完全血運重建組臨床療效及預后優于擇期分次完全血運重建。PCI治療不完全血運重建患者術后易發MACE。

心肌梗死，急性；冠脈多支病變；血運重建；經皮冠狀動脈介入

采用急診PCI對急性心肌梗死(AMI)患者梗死相關血管(IRA)早期行血運重建，可明顯緩解患者癥狀，改善長期預后，并能夠顯著降低AMI患者病死率[1]。臨床上約有半數AMI患者存在多支血管病變(MVD)，其冠脈血管病變彌漫、復雜，與單支血管病變患者相比其圍手術期并發癥多，手術難度大，遠期預后差，死亡風險更高。但目前是否對AMI存在MVD患者非梗死相關血管(non-IRA)行預防性PCI仍存在爭議[2～5]。本研究回顧分析AMI合并MVD行PCI患者的臨床資料，比較兩種血運重建方式(不完全性或完全性)的臨床療效及預后情況，以確定AMI合并MVD患者的最優治療策略。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2012年1 月～2015年1月因AMI急診住院患者200例，男129例、女71例，年齡34～87歲；經冠脈造影提示均存在MVD(至少2支主支血管狹窄≥70%，直徑≤2.5 mm)，具備PCI治療指證，均經橈動脈或尺動脈(左側或右側)途徑行急診PCI術，至少置入1枚支架。排除標準：入選前已行支架置入術或冠脈搭橋術、陳舊性心肌梗死、心源性休克、慢性冠脈閉塞病變、冠脈嚴重扭曲和鈣化不宜行PCI、拒絕PCI治療、嚴重肝腎功能不全、先天性心臟病、心肌病或瓣膜病、無法明確判定 IRA、臨床資料缺失以及失隨訪患者。

1.2 研究方法 根據是否對non-IRA進行血運重建，200例患者分為血運完全重建(CR)組82 例和血運不完全重建(ICR)組118 例。CR指PCI術后IRA及non-IRA殘余狹窄均<70%，其中包括急診行直接CR(CR1組，31例，non-IRA急診處理)和分次CR(CR2組，51例，non-IRA住院期間擇期處理)；ICR指僅急診行PCI術治療IRA，遺留有1支或1支以上狹窄≥70%病變血管未行血運重建。冠脈造影結果綜合2名以上心內介入醫師意見，并使用Gensini 評分系統量化冠狀動脈病變程度。兩組患者均依據最新指南施行最優化藥物治療方案：急診PCI術前口服負荷量抗血小板藥物(拜阿司匹林300 mg+替格瑞洛180 mg)，術后常規應用抗血小板、調脂、ACEI/ARB、β受體阻滯劑等，無藥物使用禁忌者長期服用拜阿司匹林，置入藥物洗脫支架者替格瑞洛至少服用12個月。患者未完全血運重建前，排除禁忌證可適當加用硝酸酯類藥物控制癥狀發作。嚴格隨訪執行方案并記錄，所有患者隨訪18個月。如有不適，隨診藥物調整由心內科主治醫師以上級別實行。在耐受范圍內將患者心率控制在50～70次/min，LDL-C控制在1.8 mmol/L以下，血壓控制在140/90 mmHg以下。記錄兩組患者基線臨床特征、PCI治療情況、藥物使用情況、隨訪期內再發心絞痛、心因性再入院及主要不良心血管事件(MACE)發生情況。MACE包括死亡(心源性或非心源性死亡)、致命性或非致命性心肌梗死、再次血運重建(冠狀動脈旁路移植和再次冠狀動脈內支架術)。

2 結果

2.1 兩組急診入院時臨床特征 CR組男50例、女32例，年齡34～81(62.24±9.85)歲；ICR組男79例、女39例，年齡39～87(61.72±11.34)歲。兩組性別、年齡構成、冠心病危險因素、Killip分級、血清肌鈣蛋白I(TnI)、血脂、左室射血分數(LVEF)、左室舒張末期內徑(LVEDD)等方面均無統計學差異(P均>0.05)。見表1、表2。

表1 兩組入院時冠心病危險因素比較[例(%)]

表2 兩組入院時臨床生化及超聲心動圖檢測指標比較

2.2 兩組冠脈造影及PCI治療情況 兩組入院時冠脈造影血管病變情況比較無統計學差異(P均>0.05)。見表3。CR組發病至PCI時間(3.57±2.58)h、置入支架(3.01±1.01)個、PCI術后TIMI<3級3例(3.6%)，ICR組發病至PCI時間(3.81±3.45)h、置入支架(1.89±0.79)個、PCI術后TIMI<3級5例(4.2%)；兩組均為藥物涂層支架。CR組置入支架數量多于ICR組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組入院時冠脈造影血管病變情況比較[例(%)]

2.3 兩組PCI治療后藥物使用情況 兩組出院時拜阿司匹林、替格瑞洛、他汀類、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、硝酸酯類藥物使用情況無統計學差別(P均>0.05)。隨訪18個月， ICR組服用硝酸酯藥物比例明顯高于CR組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組出院18個月藥物使用情況比較[例(%)]

2.4 兩組術后心血管事件發生情況 兩組住院期間病死率以及AMI、惡性心律失常發生率均較低，無急診CABG患者，差異無統計學意義(P均>0.05)。住院期間再發心絞痛CR組15例(18.3%)，ICR組38例(32.2%)，CR組再發心絞痛發生率低于ICR組(P<0.05)，且CR1組再發心絞痛發生率低于CR2 組(9.7% vs 23.5%,P<0.05)。隨訪18個月，ICR組院內死亡4例，故其隨訪病例為114例。兩組心因性再入院、非致死性心肌梗死、全因性死亡、發生心力衰竭及惡心心律失常患者差異無統計學意義(P均>0.05)；CR 組與ICR組比較，復發性心絞痛發生率(21.9% vs 37.7%)、再次血運重建發生率(1.2% vs 18.4%)和總MACE發生率(26.8% vs 47.4%)差異有統計學意義(P均<0.05)；CR1組與CR2組比較復發性心絞痛發生率(9.7% vs 29.4%)、總MACE事件發生率(9.7% vs 35.3%)有統計學差異(P均<0.05)。

2.5 MACE發生的獨立預測因子 采用Cox比例風險回歸分析調整基線特征 以年齡、性別、糖尿病、三支病變、ICR作為協變量，顯示ICR可以作為18個月MACE發生的獨立預測因子(HR=0.50， 95%CI0.36～0.79，P<0.05)。

3 討論

理論上CR是急性心梗合并MVD最有效、最經濟的介入治療策略，很多小規模單中心的研究證實了這一點。Sorajja等[2]臨床冠狀動脈血管造影發現，有40%～65% STEMI患者合并有MVD，并與預后不良緊密相關。Braga等[3]指出AMI合并MVD患者PCI術后MACE的發生率較高，MVD可作為AMI發生MACE的獨立危險因素。Wald等[4]認為在心肌梗死急性期，non-IRA存在急性閉塞風險，早期處理可以減輕心肌缺血，改善預后。從此類相關研究中可知，無論選擇何種血運重建方式，對MVD進行早期CR，應當作為最優策略的選擇[3～5]； 本研究中CR組因實現了CR，雖然置入支架數目多，但是住院期間MACE、再次血運重及遠期MACE發生率均明顯降低，CR1組表現出更佳的臨床效果和預后，提示早期CR有更優越的安全性及臨床療效。

AMI不僅是局部斑塊不穩定所致的病理結果，有時也與多發不穩定病變有關。多項尸檢和血管內超聲研究也證實，AMI患者合并MVD者不只是IRA處于易損狀態，而是存在多個易損或已破裂的斑塊。non-IRA病變的進展和惡化是再次血運重建的主要原因[6]。AMI患者凝血、血小板及炎癥系統活動亢進，non-IRA血栓負荷及栓塞風險增加，可能導致再發心絞痛、惡性心血管事件甚至病死率上升[7]；多支血管行PCI治療不僅解決了IRA的完全閉塞，而且解決了non-IRA不穩定斑塊的高危狀態,實現心臟完全再血管化。Toma等[8]在一項長達5年的隨訪對照研究中發現，有10%的AMI合并MVD患者對non-IRA進行PCI治療的時間與病死率增加有顯著相關性。因此早期處理non-IRA實現CR，并給予強化抗血小板、調脂、抗缺血、抗心肌重構及營養心肌等藥物應用，可能減少MACE的發生。本研究發現ICR組即使在同等藥物支持條件下，其院內及隨訪期間再發心絞痛比例明顯高于CR組；而且最早開通non-IRA實現CR的CR1組院內及隨訪期間再發心絞痛、未發生再次血運重建及全因性死亡、總MACE發生率明顯低于CR2組。Cox比例風險回歸分析顯示ICR是AMI合并MVD患者PCI治療18個月MACE發生的獨立預測因子。

綜上，對于AMI合并MVD的患者，CR臨床療效預后優于ICR，早期直接完全血運重建組較擇期完全血運重建組能發揮更佳的臨床效果。

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Clinical efficacy and prognosis of complete revascularization for patients with acute myocardial infarction complicated with multivessel disease

LIUHailong,YANGLei,ZHUYinchuan,YANGYanhua,TANGJianmin

(TheSecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450000,China)

Objective To investigate the clinical efficacy and prognosis of different revascularization (complete or incomplete) for patients with acute myocardial infarction (AMI) complicated with multiple vessel disease (MVD) after emergency percutaneous coronary intervention (PCI).Methods The clinical data from 200 cases of AMI patients with MVD were retrospectively analyzed. According to the revascularization, we divided them into the complete revascularization group (82 cases, CR group) and the incomplete revascularization group (118 cases, IR group). After that, the CR group were divided into the early complete revascularization group (31 cases, CR1 group) and the elective complete revascularization group (51 cases, CR2 group). The baseline clinical characteristics, PCI treatment, drug use, clinical efficacy and long-term prognosis of the two groups were recorded.Results There was no significantly difference in the baseline clinical characteristics, general drug use, and coronary artery disease situation between the two groups (allP>0.05). CR group had a significantly higher number of stents than ICR group, and had less use of nitrates than IR group (allP<0.05). The recurrent angina, revascularization rate and major adverse cardiovascular events (MACE) of the IR group during hospitalization and post-hospital were significantly higher than those in the CR group within the 18-month follow-up. The recurrent angina pectoris and the incidence of MACE of the CR2 group was significantly higher than that in the CR1 group (allP<0.05). Cox proportional hazards regression analysis found that incomplete revascularization was an independent predictor for MACE (P<0.05).Conclusions The clinical curative effect and prognosis in patients with AMI and MVD receiving complete revascularization is superior to that of patients receiving incomplete revascularization by PCI, and the early complete revascularization is better than the selective complete revascularization. MACE is more likely to occur in patients treated with incomplete revascularization by PCI.

myocardial infarction, acute; multivessel coronary artery disease; revascularization; percutaneous coronary intervention

河南省教育廳2015年度河南省高等學校重點科研項目(15A320028)。

劉海龍(1988-)，男，住院醫師，碩士，主要從事心血管病診治工作。E-mail:785734948@qq.com

湯建民(1970-)，男，主任醫師，博士，主要從事冠心病介入治療研究 。E-mail：915980106@qq.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.17.008

R542.2

A

1002-266X(2017)17-0025-04

2017-01-07)