胰腺外科術(shù)后快速康復(fù)實(shí)施的幾個(gè)問題

吳文川

摘 要 快速康復(fù)外科（ERAS）是基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)提出的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，已成為外科術(shù)后管理的共識(shí)，目前也已在胰腺手術(shù)中得以應(yīng)用。近年來，國(guó)內(nèi)胰腺外科界也逐漸在推廣實(shí)施ERAS，但在某些方面仍有爭(zhēng)議。實(shí)施ERAS的障礙，既來自于醫(yī)護(hù)患三方的理念問題，也來自于執(zhí)行層面的脫節(jié)。ERAS即使達(dá)不到理想目標(biāo)，也能使患者從相應(yīng)的措施中獲益。ERAS理念的核心是對(duì)患者的精準(zhǔn)照護(hù)和人文關(guān)懷，因此，無痛病程中要兼顧并發(fā)癥的識(shí)別，實(shí)施過程需合理推進(jìn)，出院后要保證救治的可及性，以最大程度的保障患者的利益。

關(guān)鍵詞 快速康復(fù)外科；圍手術(shù)期；胰腺外科

中圖分類號(hào)：R657.5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2017）10-0007-03

The issues of enhanced recovery after pancreatic surgery

WU Wenchuan

（Department of General Surgery of Zhongshan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT The optimized perioperative procedures according to enhanced recovery after surgery （ERAS） ，which is presented based on evidence-based medicine， in post-surgical management has been widely accepted and applied in pancreatic surgery. In recent years， ERAS has been gradually popularized in the field of pancreatic surgery in China， but is still controversial in some ways. The obstacle in promoting ERAS comes not only from the idea of surgeons， nurses and patients， but also from the gap between idea and practice. Even it cannot be absolutely implemented， the patients can also benefit from ERAS. The core idea of ERAS is the precision care and humanistic concern for patients， therefore consideration must be given to both the recognition of complication and the painless hospital stay， the implementation of the process should be reasonable， and the health care should be available after discharge so as to maximally guarantee the profits of patients.

KEY WORDS enhanced recovery after surgery； perioperative period； pancreatic surgery

術(shù)后快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)提出的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，通過減少患者身心兩方面的創(chuàng)傷應(yīng)激，最大幅度減輕功能損傷和促進(jìn)恢復(fù)，以達(dá)到快速康復(fù)[1]。 ERAS 由丹麥哥本哈根大學(xué)Kehlet[2]于1997 年提出，其理念和具體方案已在多個(gè)學(xué)科應(yīng)用，并已成為外科術(shù)后管理的共識(shí)[3-4]。實(shí)踐證明，ERAS可以通過減少手術(shù)應(yīng)激、充分鎮(zhèn)痛、早期進(jìn)食、早期活動(dòng)等促進(jìn)患者康復(fù)，縮短術(shù)后住院日，減少術(shù)后并發(fā)癥，且不增加圍手術(shù)期病死率。2007年以來，ERAS逐漸在胰腺手術(shù)中推廣應(yīng)用 [5-7]，并形成了指南共識(shí)[8]。實(shí)踐表明，針對(duì)胰腺手術(shù)的ERAS是安全有效的。采用ERAS的胰腺手術(shù)患者術(shù)后住院天數(shù)顯著縮短，30 d內(nèi)的再入院率、非計(jì)劃再手術(shù)率及死亡率與未采用ERAS的胰腺手術(shù)患者無差異，而并發(fā)癥發(fā)生率及總費(fèi)用則有不同程度降低。因而，近年來國(guó)內(nèi)胰腺外科界也逐漸在實(shí)施ERAS [9-11]。必須承認(rèn)，這個(gè)過程本身及具體ERAS方案也存在爭(zhēng)議[12]。在ERAS實(shí)踐過程中，也會(huì)面臨實(shí)施細(xì)節(jié)方面的諸多問題。筆者擬從臨床實(shí)踐角度出發(fā)，對(duì)此進(jìn)行探討。

1 實(shí)施ERAS的障礙

實(shí)施ERAS的障礙主要有兩方面，一是理念問題，二是執(zhí)行層面脫節(jié)。所謂理念問題，就是診治過程中的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括醫(yī)師、護(hù)士、患者及家屬，乃至護(hù)工，都要有這個(gè)快速康復(fù)的理念。這種理念與老百姓的某些傳統(tǒng)觀念有著不同程度的沖突。通常，人累了就需要休息，包括醫(yī)師在內(nèi)，在探望生病的患者時(shí)往往也會(huì)很關(guān)切地叮囑要注意休息，并給予早日康復(fù)等祝福。于是，小病小休，大病大休，手術(shù)后臥床休，就是自然而然的事。那么，對(duì)于行胰十二指腸切除術(shù)患者，術(shù)后第1天就下床活動(dòng)會(huì)顯得太“冒進(jìn)”。這首先是理念問題，然后才是信心問題。如果學(xué)科帶頭人、臨床小組長(zhǎng)、主刀醫(yī)師缺乏這樣的理念和信心，那ERAS是無法推動(dòng)的。其他諸如早期拔胃管、早期進(jìn)食、早期拔引流管等ERAS措施，也都面臨類似的情況。

除了有足夠的ERAS理念和信心外，學(xué)科帶頭人、臨床小組長(zhǎng)、主刀醫(yī)師還必須通過定期培訓(xùn)，將ERAS的理念和措施推動(dòng)到診治環(huán)節(jié)中的其他醫(yī)師、護(hù)士，乃至護(hù)工；并通過宣教和關(guān)懷，將其落實(shí)到患者和家屬，促使家屬幫助患者接受各種ERAS措施。在執(zhí)行層面上，必須把ERAS措施作為臨床路徑的一部分，并要有一定的反饋督促機(jī)制促進(jìn)ERAS實(shí)施，反之就容易導(dǎo)致脫節(jié)。筆者的體會(huì)是，輪轉(zhuǎn)常導(dǎo)致臨床小組成員更替，所以診治團(tuán)隊(duì)成員的ERAS意識(shí)和執(zhí)行能力都會(huì)有階段性的波動(dòng)，必須加強(qiáng)定期培訓(xùn)和督促。對(duì)于患者，必須進(jìn)行全程宣教、有疑問必答和有誤解必糾。

2 何謂ERAS失??？

ERAS的優(yōu)點(diǎn)是通過綜合措施，減少手術(shù)應(yīng)激，促進(jìn)患者康復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥，縮短術(shù)后住院日。中山醫(yī)院胰腺外科ERAS管理目標(biāo)是胰體尾手術(shù)患者可以在術(shù)后7～10 d出院。對(duì)于未能達(dá)標(biāo)者，或因出現(xiàn)并發(fā)癥、術(shù)后30 d依然不能出院者，是否就是ERAS失??？筆者的理解是，可以認(rèn)為ERAS總目標(biāo)沒有全部達(dá)到，但不能簡(jiǎn)單地認(rèn)為是ERAS失敗。相反，患者很有可能還是從ERAS具體措施中獲益了，如術(shù)后胰瘺患者，雖然腹部引流管不能拔除，但能吃、能喝、能跑、能跳；術(shù)后胃排空延遲患者，雖然胃腸減壓不能進(jìn)食，但活動(dòng)能力與其他患者無異。這些患者雖然都出現(xiàn)了并發(fā)癥，但都從早期下床活動(dòng)等ERAS措施中獲益。反之，很有可能出現(xiàn)并發(fā)癥的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，使得病情趨于惡化。

筆者認(rèn)為不應(yīng)該給ERAS設(shè)置準(zhǔn)入門檻，即哪些患者應(yīng)該或不應(yīng)該實(shí)施ERAS，而是應(yīng)該考慮實(shí)施哪些 ERAS措施。有些ERAS措施適用于所有患者，如術(shù)中保溫。

3 院內(nèi)ERAS與院外救治可及性

實(shí)施ERAS的目標(biāo)是期望能縮短術(shù)后住院日。那么，假設(shè)在術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率不變的情況下，提前出院會(huì)使某些應(yīng)在住院期間可以發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥在出院后才出現(xiàn)。因此，必須保證這些院外患者的救治可及性，使他們可以得到及時(shí)救治，這樣才能保證ERAS的安全性。筆者之前的1例行節(jié)段胰腺切除術(shù)患者，術(shù)后第5天體液淀粉酶為502 U/L，CT平掃術(shù)野無積液，術(shù)后第6天拔管，第8天出院。但患者回家后，術(shù)后第20天出現(xiàn)引流管口流膿，考慮胰瘺，并在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院從原引流管口放置導(dǎo)尿管引流。遺憾的是，該患者在術(shù)后38 d及44 d出現(xiàn)暈厥，第2次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診后才診斷“多發(fā)肺栓塞、下肢深靜脈血栓”，收入監(jiān)護(hù)病房治療。之后，病情繼續(xù)惡化，出現(xiàn)肝功能衰竭（丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶1 333 U/L），遂轉(zhuǎn)診至我院，經(jīng)積極救治20 d后出院。雖然，最后結(jié)局較好，但整個(gè)過程有驚有險(xiǎn)，甚至面臨了比原發(fā)疾病更大的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于胰腺外科出院患者，應(yīng)告知在出院1周后主動(dòng)來門診復(fù)診，并交代出現(xiàn)哪些情況時(shí)需及時(shí)急診就診。尤其是那些來自無相應(yīng)醫(yī)療資源地區(qū)的患者，務(wù)必讓他們懂得什么時(shí)候需要救助。我院為出院后的患者開放了再就診通道，盡可能保證救治可及性，有力保障出院患者的安全性。

4 無痛病程與識(shí)別并發(fā)癥

ERAS措施采用的是按途徑無痛病程，具體鎮(zhèn)痛方案是：術(shù)后第1天和第2天靜脈注射非甾體抗炎藥物帕瑞昔布40 mg ，每天2次（手術(shù)日可以根據(jù)結(jié)束時(shí)間早晚決定是否臨時(shí)給予1個(gè)劑量）。術(shù)后第3天口服塞來昔布100 mg，每天2次。與按需鎮(zhèn)痛相比，按途徑鎮(zhèn)痛更有利于無痛病程。有些醫(yī)師會(huì)擔(dān)心，鎮(zhèn)痛會(huì)妨礙術(shù)后并發(fā)癥的識(shí)別。這也是理念問題，首先，疼痛作為第5生命體征，不應(yīng)以疼痛變化作為病情變化的判斷依據(jù)；其次，在患者術(shù)后管理中，會(huì)通過術(shù)后完善的監(jiān)護(hù)和檢查主動(dòng)識(shí)別并發(fā)癥，包括觀察術(shù)后引流液淀粉酶、胰腺CT評(píng)估有無術(shù)區(qū)積液等，而并非在出現(xiàn)腹痛時(shí)再去尋找病因。筆者的體會(huì)是，實(shí)施按途徑無痛病程，患者術(shù)后基本無任何疼痛主訴，早期下床活動(dòng)及呼吸鍛煉也就非常配合。

5“ 左傾冒進(jìn)”與“右傾投降 ”

對(duì)某些全胃切除術(shù)患者，由于術(shù)前疾病的存在不能正常進(jìn)食，在術(shù)后康復(fù)中，患者會(huì)急于進(jìn)食，加上醫(yī)師的鼓勵(lì)，往往比較激進(jìn)。例如，有1例胃食管結(jié)合部惡性腫瘤患者，在全胃切除術(shù)后第2天，醫(yī)師讓他開始喝水，并囑可以嘗試著撕幾小塊面包屑吞咽，但患者迫不及待地吃了幾片面包和餅干，結(jié)果噎住，謂之“左傾冒進(jìn)”，后來患者被嚇著了，不敢進(jìn)食，甚至連流質(zhì)也很困難，又謂之“右傾投降”，最后，在經(jīng)過2周的心理疏導(dǎo)和飲食指導(dǎo)后才恢復(fù)正常進(jìn)食。當(dāng)然，這首先是ERAS診療團(tuán)隊(duì)的問題，在對(duì)患者及家屬的宣教及人文關(guān)懷中，還不夠細(xì)致。

總之，ERAS理念是傳統(tǒng)康復(fù)理念的升級(jí)版，在圍手術(shù)管理細(xì)節(jié)上事無巨細(xì)，實(shí)施時(shí)也常會(huì)碰到各種各樣的問題，ERAS理念的核心是對(duì)術(shù)后患者的精準(zhǔn)照護(hù)和人文關(guān)懷[13]，從而最大程度地保障患者的利益，真正促進(jìn)患者快速康復(fù)。

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