基于CBCT的上頜竇底提升關(guān)鍵解剖位點(diǎn)數(shù)據(jù)測量分析①

李鶴佳，朱 楊，李德超

(1.佳木斯大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔修復(fù)學(xué)教研室，黑龍江 佳木斯 154002；2.佳木斯大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科教研室，黑龍江 佳木斯 154002)

基于CBCT的上頜竇底提升關(guān)鍵解剖位點(diǎn)數(shù)據(jù)測量分析①

李鶴佳1，朱 楊2，李德超2

(1.佳木斯大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔修復(fù)學(xué)教研室，黑龍江 佳木斯 154002；2.佳木斯大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科教研室，黑龍江 佳木斯 154002)

目的：利用錐形束CT(cone beam CT，CBCT)影像測量上頜竇底提升術(shù)相關(guān)解剖位點(diǎn)，為上頜竇底提升術(shù)提供影像解剖學(xué)數(shù)據(jù)。方法:從2014-08～2015-07在佳木斯大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔種植科就診的以“上頜后牙區(qū)缺失”為主訴的患者，測量所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者的影像解剖學(xué)數(shù)據(jù)。所得數(shù)據(jù)輸入SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：共納入41例患者，男20例，女21例，共48個上頜竇?？捎霉菍挾饶行?7.51±2.10)mm，女性(6.45±2.46)mm，可用骨高度男性(6.69±4.12)mm，女性(8.50±2.63)mm；上頜竇近遠(yuǎn)中距離男(27.13±4.75mm，女性(27.02 ±4.79)mm；上頜竇頰腭側(cè)距離男性(16.08±4.10)mm，女性(17.03±4.95)mm；上頜竇前外側(cè)壁厚度男性(1.65±0.74)mm，女性(1.44±0.49)mm；上頜竇黏膜厚度男性(2.34±1.89)mm，女性(2.05 ±1.81)mm；上頜竇分隔檢出比例男性33.3%，女性41.7%；血管檢出比例男性58.33%，女性66.67%。結(jié)論：CBCT可以測量上頜竇相關(guān)解剖位點(diǎn)的解剖數(shù)據(jù)，對所測的數(shù)據(jù)，對上頜后牙區(qū)的種植及上頜竇底提升有指導(dǎo)意義。

上頜竇底提升術(shù)；錐形束CT；測量

自1986年Tatum首次使用上頜竇側(cè)壁開窗技術(shù)和1994年Summer報(bào)道經(jīng)牙槽嵴頂入路的沖壓式上頜竇底提升技術(shù)以來，為上頜竇底位置過低導(dǎo)致的可用骨量不足問題提供可行的解決方案，上頜后牙區(qū)不再是牙種植禁忌區(qū)域。但是上頜竇結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在實(shí)施上頜竇底提升時，要求在術(shù)前準(zhǔn)確的預(yù)判骨量及骨的形態(tài)，以減小手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、降低手術(shù)并發(fā)癥。而能提供三維影像數(shù)據(jù)的CBCT在種植領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用為獲得這些解剖數(shù)據(jù)提供一種可靠的方法。該文章使用CBCT對相關(guān)解剖位點(diǎn)進(jìn)行測量，為上頜竇底提升技術(shù)提供保障。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集自2014-08～2015-07，在佳木斯大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔種植科就診的以“上頜后牙區(qū)缺失”為主訴的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18周歲以上；漢族；無嚴(yán)重頜骨病變；影像清晰；上頜磨牙區(qū)至少第一磨牙缺失；上頜竇內(nèi)未見明顯病變(如上頜竇囊性腫物、上頜竇急性炎癥等)。排除標(biāo)準(zhǔn)：非漢族；圖像未能包含測量區(qū)域者；上頜第一磨牙存留者。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法1.2.1 Dicom數(shù)據(jù)采集

應(yīng)用CBCT(美國，柯達(dá)公司，型號：9000C)掃描，掃描參數(shù)：70kV，8mA，10.8s，放射劑量：174mGy/cm2，層厚100μm，360層?；颊呷×⑽唬瑓⒖季€與鼻翼耳屏線平行投照，掃描范圍包括牙槽嵴頂往上25mm平面[2]。

1.2.2 上頜后牙區(qū)的三維重建

硬件采用Thinkpad T530(Intel 酷睿i7 3520M，2.9GHz，雙核心/四線程，內(nèi)存8GB，雙顯卡NVIDIA Optimus NVS 5400M+Intel GMA HD 4000，Windows 7 Professional 64bit),三維重建和測量軟件為KDIS3DModule(醫(yī)學(xué)三維重建軟件，美國柯達(dá)公司)[1]。

1.2.3 上頜竇底提升術(shù)相關(guān)解剖位點(diǎn)測量

取上頜第一磨牙牙槽嵴頂?shù)拇怪鼻忻?如圖1A)測量上頜第一磨牙區(qū)的可用骨寬度、可用骨高度、上頜竇寬度、上頜竇外側(cè)壁骨壁的厚度(距上頜牙槽嵴頂距離10mm處)、骨壁內(nèi)血管直徑和上頜竇黏膜厚度；取牙槽嵴頂冠狀切面(如圖1B)，上頜竇近遠(yuǎn)中距離(距上頜牙槽嵴頂距離25mm處)、上頜竇底分隔。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件，計(jì)算平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，方差齊性檢查，Studentt檢驗(yàn)。獨(dú)立樣本卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

圖1 上頜竇CBCT影像解剖位點(diǎn)的測量[1A：可用骨寬度(a)、可用骨高度(b)、上頜竇寬度(c)、上頜竇外側(cè)壁骨壁的厚度(d)、骨壁內(nèi)血管直徑(e)和上頜竇黏膜厚度(f)；1B：上頜竇近遠(yuǎn)中距離(a)、上頜竇底分隔數(shù)目及高度(b)]

2 結(jié)果

2.1 資料納入

按照納入標(biāo)準(zhǔn)，總共納入41例患者，男21例，女20例，年齡34～67歲，平均47.7歲，共48個上頜竇，男女各占24個上頜竇。

2.2 可用骨高度和寬度

上頜后牙區(qū)可用骨高度和寬度是種植體長度和直徑選擇的一個重要考量指標(biāo)，將納入標(biāo)準(zhǔn)的48個上頜竇可用骨高度和寬度進(jìn)行分類，并計(jì)算在本組所占百分率?？捎霉歉叨刃∮?mm時需采用上頜竇側(cè)壁開窗技術(shù)進(jìn)行上頜竇底提升，并擇期植入種植體；可用骨高度在3～5mm時，采用上頜竇側(cè)壁開窗技術(shù)進(jìn)行上頜竇底提升，并同期植入種植體；可用骨高度在5～8mm時采用經(jīng)牙槽嵴頂入路的沖壓式上頜竇底提升技術(shù)；大于8mm時可直接植入種植體。種植體植入原則要求在種植體兩側(cè)至少保留1mm的骨量，寬度大于6mm時能植入常規(guī)直徑種植體，寬度小于6mm者則需采用GBR手術(shù)以增加骨量。見表1。

表1 可用骨高度和寬度[n=24，(%)]

2.3 上頜竇近遠(yuǎn)中距、頰腭距、前外側(cè)壁骨壁厚度和上頜竇黏膜的測量

上頜竇的寬度測量位點(diǎn)在距上頜牙槽嵴頂25mm處的水平面，48個上頜竇前外側(cè)壁厚度在0～1mm的8例，占16.7%；1～2.5mm的35例，占72.9%；大于2.5mm的3例，占6.25%。上頜竇黏膜是上頜竇底提升的一個重要指標(biāo)，上頜竇黏膜在上頜第一磨牙測量點(diǎn)。

表2 上頜竇上頜竇近遠(yuǎn)中距離、頰腭距離、上頜竇外側(cè)壁厚度、上頜竇黏膜厚度±s)

2.4 上頜竇分隔檢出比例

上頜竇分隔在數(shù)量上男女未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，上頜竇分隔有2例完全分隔，其它分隔最高6.5mm，矢狀分隔檢出1例(1個上頜竇)，占2.00%。

表3 上頜竇分隔情況

2.5 血管檢出比例

上頜竇前外側(cè)壁血管檢出30例，檢出比例為62.5%。血管直徑在1mm以內(nèi)的20例，占41.7%，血管直徑在1mm以上的10例，占20.8%，最大血管直徑1.5mm。

3 討論

CBCT能提供三維醫(yī)學(xué)影像，能夠輸出DICOM格式，并利用醫(yī)學(xué)影像軟件諸如simplant、koda等進(jìn)行三維重建并進(jìn)行測量。CBCT具有高的空間分辨率，分辨率可達(dá)0.076mm，但在密度分辨能力欠佳。CBCT在口腔種植手術(shù)前的解剖學(xué)評估具有重要意義。

上頜竇底提升技術(shù)是口腔種植外科的基本術(shù)式之一。無論是上頜竇外提升術(shù)還是上頜竇內(nèi)提升術(shù)，手術(shù)醫(yī)師都要求具有扎實(shí)的解剖知識。因?yàn)樯项M后牙區(qū)可用牙槽骨的高度決定了是否需要進(jìn)行上頜竇底的提升，一般認(rèn)為可用牙槽骨高度大于8mm不需要進(jìn)行上頜竇底的提升，可用牙槽骨高度不足8mm，但大于5mm時就需要進(jìn)行經(jīng)牙槽嵴頂入路的沖壓式上頜竇底提升技術(shù)，小于5mm則需要使用上頜竇側(cè)壁開窗技術(shù)。CBCT能提供經(jīng)牙槽嵴頂?shù)氖笭罱孛?，在該截面上可以?zhǔn)確測量種植位點(diǎn)的可用骨高度及骨寬度。而上頜后牙區(qū)牙齒缺失后，牙槽嵴萎縮，牙槽嵴吸收的過程在頰側(cè)和舌側(cè)并不一致，可能導(dǎo)致牙槽嵴頂?shù)男毙形?。?dǎo)致可用骨寬度減少，而種植手術(shù)要求至少6mm的可用骨寬度，此時使用CBCT能進(jìn)行很好的判讀。

盡管上頜竇可用骨高度輕微不足(譬如8mm)時可以采用短種植體，但是可用骨高度嚴(yán)重不足是依然需要選擇上頜竇外提升手術(shù)[3]。上頜竇外側(cè)壁的厚度對上頜竇底提升手術(shù)有直接影響，CBCT水平位能直接觀察上頜竇各壁的厚度，與上頜竇底外提升手術(shù)最為相關(guān)的是外側(cè)壁，外側(cè)壁厚度在1～2.5mm時對開窗有利。當(dāng)近遠(yuǎn)中距離較大的患者進(jìn)行上頜竇側(cè)壁開窗技術(shù)時，只開1個窗口手術(shù)視野差，往往需要再開一個窗口。當(dāng)上頜竇底寬度過窄，使用經(jīng)牙槽嵴頂入路的沖壓式上頜竇底提升技術(shù)時在頂上頜竇底時存在困難。上頜竇底寬度過寬，則將導(dǎo)致成骨困難。1910年Underwood首先發(fā)現(xiàn)并描述上頜竇內(nèi)壁可見骨性凸起，把竇腔一分為二。上頜竇內(nèi)分隔的存在增加了上頜竇底提升手術(shù)的復(fù)雜性，術(shù)前準(zhǔn)確判明上頜竇的位置十分必要，上頜竇分隔分為原發(fā)性分隔和繼發(fā)性分隔。文獻(xiàn)報(bào)告上頜竇分隔發(fā)生率在24.6%～66.7%，曲面體層片漏診率高達(dá)21.3%[4，5]。差異原因可能是研究對象不一致和樣本量不一致等。上頜竇底矢狀分隔發(fā)生率低，但對手術(shù)影響較大，需在術(shù)前詳細(xì)檢查[6]。此外上頜竇外側(cè)壁的血管，是造成術(shù)中出血的主要原因，尤其是血管直徑大于2mm者。該血管是上牙槽后動脈與眶下動脈在上頜竇外側(cè)壁的交通，也有學(xué)者認(rèn)為該血管是上牙槽后動脈的分支[7]。尸體解剖結(jié)果顯示：該血管檢出率100%。本研究檢出率為：62.5%，主要原因是CBCT檢查及其相關(guān)設(shè)備精度不足，血管走形于上頜竇內(nèi)，未能在骨性結(jié)構(gòu)中體現(xiàn)，該研究對象為牙槽嵴頂上方25mm的上頜竇底部分，而血管位置高于此。

上頜竇內(nèi)襯黏膜質(zhì)量好壞對上頜竇底提升，不管是內(nèi)提升或外提升都將受到影響。上頜竇內(nèi)襯黏膜，厚約0.3～0.8mm，健康的上頜竇黏膜具有成骨潛能。在臨床工作中，經(jīng)常遇見上頜竇黏膜增厚的情況，常見增厚的狀態(tài)包括：反復(fù)炎癥導(dǎo)致的黏膜增厚、過敏反應(yīng)、息肉狀贅生物、囊性病變以及纖維增殖癥等。相反，吸煙會引起上頜竇黏膜變薄變脆。當(dāng)上頜竇反復(fù)炎癥或反復(fù)根尖周炎癥也會對缺牙區(qū)的骨質(zhì)產(chǎn)生影響，在CBCT上的表現(xiàn)為牙槽嵴頂或者上頜竇底密致骨板的消失，在納入患者中上頜竇底骨白線不清晰者6例，占12.5%，在這組病例中將增加種植難度。當(dāng)然，上頜竇底提升的考量因素不僅僅上述這些考量因素，其他諸如鄰牙狀態(tài)的因素不在該文討論。

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[2]李娜,王虎,任家銀,等.上頜竇提升術(shù)中上頜竇解剖生理及病理的CBCT探討[J].中國口腔種植學(xué)雜志,2012,17(3):101-105,128

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黑龍江省教育廳科研課題，編號：12541815。

李鶴佳(1981～)女，遼寧沈陽人，碩士，主治醫(yī)師。

朱楊(1981～)男，浙江浦江人，碩士，主治醫(yī)師。E-mail:zhuyang5875@163.com。

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1008-0104(2017)02-0013-03

2015-10-22)