序列化治療三叉神經痛的臨床研究①

劉 琦，冉維志，趙玉慧

(佳木斯大學研究生學院，黑龍江 佳木斯 154007)

序列化治療三叉神經痛的臨床研究①

劉 琦，冉維志，趙玉慧

(佳木斯大學研究生學院，黑龍江 佳木斯 154007)

目的:探討通過心理疏導、手術、術后持續鎮痛序列化治療三叉神經痛的療效。方法：我們收集了2008-01～2013-01在黑龍江省醫院頜面外科就診的原發性三叉神經痛患者48例，隨機分為治療組(術前心理疏導后在全麻下行三叉神經周圍支撕脫術，術后靜脈輸注鎮痛藥物7～14d)及對照組(常規局麻下行三叉神經周圍支撕脫術)。對比兩組治療后第6個月、12個月療效。結果：治療后6個月，治療組有效率為95.8%，對照組為54.2%；治療后12個月，試驗組有效率為87.5%，對照組為41.7%；差異具有顯著性(P<0.05)。治療后12個月治療組疼痛對睡眠、精神狀態、日常生活、生活興趣的干擾評分較對照組低，差異具有顯著性(P<0.01)。結論:序列化治療可以提高治愈率，改善生活質量，可以臨床推廣。

三叉神經痛；心理疏導；鎮痛 ；序列化治療

三叉神經痛發作時的劇烈疼痛，使患者產生刻骨銘心的疼痛記憶，同時反復疼痛會伴發抑郁焦慮等情緒問題，給治療帶來障礙。疼痛記憶假說提出疼痛、記憶和情緒的神經網絡之間有很多重疊，刺激網絡中的一個就可以激活另外兩個[1]。所以，我們認為應對三叉神經痛、疼痛記憶、不良情緒進行序列化治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008-01～2013-01在我院就診的原發性三叉神經痛患者48例，影像學檢查排除繼發病變，其中男18例,女30例，平均(60.42±7.53)歲，均為單側發病。疼痛部位右側22例，左側26例，其中第Ⅰ支疼痛2例，第Ⅱ支16例，第Ⅲ支18例，第Ⅰ、Ⅱ支4例，第Ⅱ、Ⅲ支8例，病程(6.25±1.25)年，48例患者隨機分為治療組和對照組。

1.2 方法

所有患者完善入院檢查后，治療組術前接受心理疏導，具體方法如下[2]：耐心地與患者交談,收集詳細資料,展開有效的個性化心理干預。對緊張焦慮者需增加其安全感，耐心介紹治療過程等，充分調動其主觀能動性；對抑郁消極者，需采用心理治療，安慰開導患者，幫助其認識發病原因，消除疑慮，增強信心。其后，在全麻下行三叉神經撕脫手術。術后采用藥物鎮痛治療，具體措施為：術畢前10min給予負荷量，靜脈注射地佐辛0.1mg/kg，麻醉清醒后采用自控靜脈鎮痛(PCIA),配方為地佐辛0.6mg/kg+舒芬太尼4μg/kg+0.9%氯化鈉溶液稀釋至100mL,持續劑量2mL/h,沖擊劑量每次2mL，鎖定時間15min，持續使用7～14d，給予心電監護, 密切觀察病人的血壓、脈搏、呼吸、不良反應等；對照組采用常規局麻下手術治療。

1.3 療效評定

以治療前后VAS值的差除以治療前VAS值的百分比作為評價指標，未緩解:比值<25%；輕度緩解:25%≤比值<50%;中度緩解:50%≤比值<75%；明顯緩解:75%≤比值<100%；完全緩解:比值=100%，總有效率=(完全緩解+明顯緩解+中度緩解)病例數/總病例數X100%；生活質量評分由患者于治療前后就疼痛對生活質量各項的干擾進行評價,以0～10分表示,0分為無干擾,10分為最嚴重干擾。

1.4 統計學方法

2 結果

治療后6個月，治療組總有效率為95.8%，對照組為54.2%；治療后12個月，試驗組總有效率為87.5%，對照組為41.7%兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05)。治療后12個月，兩組患者生活質量評分比較在睡眠、精神狀態、生活興趣方面差異具有統計學意義(P<0.01)。見表1～3。

表1 治療后6個月疼痛緩解度的例數及比例(%)

兩組治療后6個月總有效率比較P<0.05。

表2 治療后12個月疼痛緩解度的例數及比例(%)

兩組治療后12個月總有效率比較P<0.05。

表3 兩組治療后12個月生活質量評分比較(n=24)

兩組生活質量評分比較*P<0.01,●P>0.05。

3 不良反應

試驗組有3例報告手術后出現惡心嘔吐,給予肌肉注射胃復安10mg,癥狀緩解。

4 討論

Sicuteri等[1]有關頭痛研究提出了“疼痛記憶”假說。Prakash和Shah[3]研究發現,3位患有持續偏頭痛的病人在接受吲哚美辛治療數月之后才開始有明顯療效，認為這種延遲就是“疼痛記憶”。研究表明，有關大腦的疼痛、記憶和情緒網絡之間有著很多重疊。神經影像學顯示，大多數在慢性疼痛中發生異常改變的結構也是記憶網絡的一部分。大腦中疼痛相關的神經網絡主要包括丘腦、初級軀體感覺皮層(S1)、次級軀體感覺皮層、腦島、扣帶前回、前額皮層等腦區[4]。前額葉皮層是一個和疼痛及記憶網絡有關的主要結構。S1區域是痛覺產生的主要區域，該區域也可能與記憶的形成有關。S1區域參與形成了巴甫洛夫條件反射下的記憶軌跡并表明疼痛和長期記憶過程之間可能存在緊密聯系。在大多數關于疼痛和記憶的神經影像學研究中,腦部的前額葉、扣帶回區域和腦島皮質部(邊緣神經系統的組成部分)都處于興奮的狀態。記憶與情緒之間關系同樣較為密切，大腦中海馬被認為是記憶和情緒產生的共同器官。巴甫洛夫條件反射也證明了情緒和記憶之間存在緊密聯系這一觀點,并且已經被用于解釋慢性疼痛的發病機制。綜上所述疼痛、記憶和情緒三者的神經網絡之間存在很多重疊，這些神經網絡主要分布在腦部的主導(左側)區，刺激網絡中的一個就可以激活另外兩個，這使得三者之間建立起來一種雙向模式的關系，對三者中任何一個刺激都會使另外兩個興奮并且逐漸增強這種內在聯系。

影響治療的因素：(1)術后止痛不全：術后如果沒有有效的止痛措施，則不利于消除疼痛記憶。醫務人員缺乏對疼痛知識的認識是有效疼痛管理的主要障礙，主要表現在“恐癮”方面，雖然已證實阿片類藥物用于患者的止痛治療導致成癮的發生率<1%，其引起呼吸抑制的發生率也很低，但是在臨床上，醫生仍過分擔心阿片類藥物的不良反應和成癮性[5]。患者同樣普遍存在“恐癮”心理，有研究顯示，76%的患者認為應用鎮痛藥物會導致成癮或依賴[6]。而且,較多患者存在未完全遵醫囑用止痛藥的行為。(2)不良情緒的影響：馬玲等[7]對176例原發性三叉神經痛患者調查發現，存在抑郁陽性的占26.7%，遠高于正常成人輕型抑郁發生率(2.2%),與以往慢性疼痛抑郁情緒中心調查報告中的發生率(10%～42%)相近，焦慮陽性的占12.7%與Keith等的癌性患者情緒調查結果相近(13.9%)。盡管三叉神經痛治療后疼痛有所緩解，患者仍存在一定的不滿意率和情緒低落，伴隨的抑郁焦慮問題更能夠對生活造成功能損害。

所以，通過心理干預,明顯降低三叉神經痛患者的抑郁焦慮程度。向病人提供疾病知識、情緒干預與健康教育、認知行為治療,增強其自信心,減輕其心理壓力及恐懼感,激發病人的參與意識[8]；手術撕脫范圍是治療的基礎，三叉神經出卵圓孔處解剖關系復雜，手術應廣泛撕脫[9～10]；術后使用鎮痛藥物對治療起到至關重要的作用，及時有效的止痛措施既可以使患者淡忘疼痛記憶又能夠改善抑郁焦慮情緒和睡眠問題。黑龍江省醫院頜面外科為患者制定一套可以干預三叉神經痛及疼痛記憶、不良情緒的序列化治療方法，明顯提高治愈率。

[1]傅專紅.疼痛記憶與慢性頭痛的關系研究進展[J].實用臨床醫藥雜志，2011,15(23)：183-186

[2]李靖. 心理疏導對慢性心力衰竭合并焦慮抑郁患者的影響[J].實用醫學雜志,2013,29(5):828-830

[3]PrakashS,ShahND.Delayedresponseofindomethacininpatientswithhemicraniacontinua:realorphantomheadache[J].Cephalalgia, 2010, 30(3):375

[4]陳俊.慢性疼痛性別差異的靜息態腦功能成像研究[J].中國疼痛醫學雜志, 2013,19(12):714-718

[5]劉秀萍. 疼痛控制現狀及影響因素分析[J].華西醫學,2012,27(10):1595-1597

[6]SimoneCB2nd,VapiwalaN,HampshireMK,etal.Palliativecareinthemanagementoflungcancer:analgesicutilizationandbarrierstooptimalpainmanagement[J].JOpioidManag,2012,8(1):9-16

[7]馬玲，武百山.三叉神經痛患者的抑郁焦慮情緒調查評估[J].中國康復醫學雜志, 2010,25(3):240-243

[8]劉長紅. 心理干預對部分癲癇患者的護理體會[J].黑龍江醫藥科學,2011,34(2):93

[9]華耀社.三叉神經周圍支改良撕脫術35例初步報告[J].口腔頜面外科雜志,2013,23(5):384-386

[10]徐振宇.國人顱骨卵圓孔的觀察及其應用解剖的研究[J].黑龍江醫藥科學, 2011,34(4):116

Clinical research for the serial treatment of trigeminal neuralgia

LIUQi,RANWei-zhi,ZHAOYu-hui

(Graduate School in Jiamusi University, Jiamusi 154007,China)

Objective: To discuss the curative powers of the serial treatment including psychological counseling, surgery, and postoperative analgesia. Methods: 48 cases of primary trigeminal neuralgia from January 2008 to January 2013 in Heilongjiang Province Hospital were selected and randomly divided into two groups. Treatment group had done the branch of trigeminal nerve avulsion in general anesthesia after the psychological counseling, and used intravenously postoperative analgesia drug, while the control group had only done nerve avulsion in local anesthesia. Results: The effective rate of treatment group was 95.8% after 6 months; while the control group was 54.2%. The effective rate in treatment group was 87.5% after 12 months; while the control group was 41.7%.There was a significant difference between two groups(P<0.05). The scores of sleeping, mental state, daily life, interest of treatment group were lower than control group(P<0.01). Conclusion: Serial treatment can improve the curative power and the quality of life which can be used for clinical promotion.

trigeminal neuralgia；psychological counseling；analgesia；serial treatment

劉琦(1987～)女，內蒙古赤峰人，在讀碩士研究生。

冉維志(1966～)男，黑龍江哈爾濱人，碩士，主任醫師，碩士研究生導師。E-mail:395978343@qq.com。

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1008-0104(2017)02-0090-02

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