糖尿病規范化診療路徑在縣鄉村三級醫療機構中的推廣

黃 勇 王秀君

（河北省秦皇島市撫寧區人民醫院，河北 秦皇島 066300）

糖尿病規范化診療路徑在縣鄉村三級醫療機構中的推廣

黃 勇 王秀君

（河北省秦皇島市撫寧區人民醫院，河北 秦皇島 066300）

目的 分析糖尿病規范化診療路徑在縣鄉村三級醫療機構中的推廣情況。方法 隨機選取2013年1月至2014年1月在撫寧區人民醫院就診的2型糖尿病患者72例，選取糖尿病患病率較高的兩個鄉鎮，在這兩個鄉鎮2型糖尿病健康管理檔案中隨機抽取2型糖尿病患者428例，總共500例做跟蹤研究對象。結果 治療6個月后，與治療前相比，鄉與村的糖尿病規范化診療路徑知曉率明顯得到改善，且治療前后比較差異顯著（P＜0.05）；治療6個月后，縣、鄉與村的隨訪患者血糖及相關指標控制改善效果顯著，且治療前與治療后比較差異顯著（P＜0.05）。結論 糖尿病規范化診療路徑在縣鄉村三級醫療機構中實施，具有較好的臨床效果，可供臨床推廣與應用。

糖尿病；規范化診療路徑；醫療機構；推廣

每年，中華醫學會各專業分會發布大量各種疾病的診療指南或專家共識，為臨床工作提供了良好的指導作用。但指南在省、市級醫院推廣和實施較快，縣級醫院實施比較滯后，鄉鎮衛生院和村醫基本接觸不到。我們急需制定分別適合縣、鄉、村三級醫療機構的疾病規范化診療路徑，并建立一種機制。在北京301醫院的指導下，以《中國2型糖尿病診療指南2010年版》為參考[1]，以縣人民醫院為核心，縣、鄉、村三級醫療機構共同參與，分別制定適合本級醫療機構的糖尿病化診療路徑，并組織實施推廣，觀察診療路徑推廣前后醫務人員對糖尿病路徑知曉、執行情況，患者血糖控制情況，急慢性并發癥發生率，醫療費用等指標，推動縣、鄉、村三級醫療機構糖尿病診療規范化的實施，進而探索診療指南和專家共識在最基層醫療機構迅速推廣的模式，提高縣、鄉、村醫療機構對常見病多發病的診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料：隨機選取2013年1月至2014年1月在撫寧區人民醫院就診的2型糖尿病患者72例，選取糖尿病患病率較高的兩個鄉鎮，在這兩個鄉鎮2型糖尿病健康管理（國家公共衛生管理項目）檔案中隨機抽取2型糖尿病患者428例，總共500例做跟蹤研究對象。

1.2 方法

1.2 縣鄉村三級醫療機構糖尿病規范化診療路徑的討論制定，實施與推廣，病例搜集整理，技術指標匯總統計。

1.2.1 規范制定與病例摸底：2014年1月至3月，召集鄉鎮衛生院醫師，村醫代表與縣人民醫院內分泌科醫師討論修改，初步制定適合本級醫療機構的糖尿病規范化診療路徑，并與北京301醫院建立每周一次視頻討論機制，將規范化診療路徑送301醫院《農村常見病規范化診療與臨床路徑實證研究》課題組審閱，最終制定適合推廣的糖尿病規范化診療路徑，據此制定糖尿病規范化診療實證研究表。

1.2.2 規范推廣與實證研究：在選取的兩個鄉鎮衛生院做規范推廣，利用鄉鎮衛生院每月一次全鎮鄉村醫師例會的時間，推廣規范化診療路徑，下發規范化診療實證表，每月由縣醫院醫師反復講解規范化診療路徑實施方法并搜集由鎮衛生院醫師、村醫完成的實證研究表，與縣醫院所做實證表匯總分析，不斷改進。發放問卷調查表，調查所有96位醫務人員對糖尿病規范化診療路徑知曉、執行情況。

1.2.3 技術指標匯總統計：對規范化診療路徑推廣前后醫務人員糖尿病規范化診療路徑知曉、執行情況，患者血糖控制情況，急慢性并發癥發生率，醫療費用等指標進行匯總分析，總結經驗，探討規范化診療路徑在縣鄉村三級醫療機構推廣的模式，向《農村常見病規范化診療與臨床路徑實證研究》課題組匯報，為“農村基本醫療衛生關鍵技術研究與示范”（課題編碼2012BAJ18B01）項目提供實證研究數據、報告。

表1 縣醫院、鄉鎮衛生院醫師、村醫糖尿病規范化診療路徑知曉率（總人數123例）

表2 482例完整隨訪患者血糖及相關指標控制情況

1.3 統計學分析：采用SPSS 13.0進行分析，計量資料數據以均值±標準差表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 分析治療前與治療后各地糖尿病規范化診療路徑知曉情況：治療6個月后，與治療前相比，鄉與村的糖尿病規范化診療路徑知曉率明顯得到改善，且治療前后比較差異顯著（P＜0.05），見表1。

2.2 完整隨訪患者血糖及相關指標控制情況分析：治療6個月后，縣、鄉與村的隨訪患者血糖及相關指標控制改善效果顯著，且治療前與治療后比較差異顯著（P＜0.05），見表2。

3 討 論

《中國2型糖尿病診療指南2010年版》2011年發布，經過近4年的宣傳推廣，縣級醫院內分泌醫師已經基本掌握，但在開始摸底調查階段，鄉鎮衛生院醫師和村醫對新指南知曉率很低，或者知道一部分，但不規范，不準確，根據摸底情況結合各醫療機構實際情況，由鄉鎮衛生院醫師，村醫代表與縣人民醫院內分泌科醫師共同參與，分別制定符合基層醫院現狀的各級醫療機構規范化診療路徑，對縣人民醫院參照采取2010年新指南和2010年衛生部新頒布2型糖尿病診療路徑制定完善的規范化診療路徑，如飲食指導要求采取飲食交換份法，口服降糖藥要求掌握五大類，對于鄉鎮衛生院醫師和村醫只要求掌握飲食治療原則，分別要求掌握三類和兩類口服降糖藥。將規范化診療路徑送301醫院《農村常見病規范化診療與臨床路徑實證研究》課題組審閱，最終定稿后，利用現有的每月鄉醫例會制度進行推廣。新醫改以來，鄉鎮衛生院負責對村衛生室的業務管理和技術指導鄉村醫師統一歸屬鄉鎮衛生院領導，每月至少一次到鄉鎮中心衛生院開鄉醫例會，我們很好的利用了這一機會，減少了組織會議的費用，采取發放問卷調查表的方式，不斷強化培訓內容，使縣醫院、鄉鎮衛生院醫師、村醫對糖尿病規范化診療路徑知曉率明顯提高，各主要指標知曉率均達80%以上，顯示了本診療路徑的適用性和推廣方法的有效性。

在規范化診療路徑推廣之前，我地區患者血糖水平普遍較高，糖化血紅蛋白大于7%者占52.8%，高于國內其他地區[2-3]，顯示我地區血糖控制不滿意。研究開始前患者門診費用較高，患者多有不正規用藥，這種情況在鄉村更為普遍，反映出患者對糖尿病知識的缺乏，對琳瑯滿目的降糖藥無所適從，過于懼怕某些藥的不良反應，在錯誤的引導下購買高價藥品或保健品，很多自然村幾乎所有患者都使用一種降糖藥或保健藥品，我們的研究從一開始就重視規范化治療的逐級推廣，從縣醫院醫師到鄉醫到村醫，由他們引導患者正確認識降糖藥，正規降糖治療，門診費用得到了有效的下降。空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白都得到了有效降低，急性并發癥如酮癥酸中毒，高滲昏迷等有效減少，低血糖發生率并沒有增加。

本研究的缺點：跟蹤時間短，慢性并發癥及終點事件評估不完善，今后要繼續觀；未設立對照組，今后要與更多醫院合作設立觀察對照組。

總的來說，我們的推廣方法既保證了知識的權威性，又保證了安全性和有效性，希望能摸索一條把先進醫療技術向基層衛生機構傳播的暢通道路。

[1] 許嶺翎.2010年中國2型糖尿病防治指南解讀[J].中國社區醫師, 2011,27(7):9.

[2] Xu Y,Wang L,He J,et al.Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J].Sci Ses Am Med Associat,2013,310(9):948-959.

[3] 李彬,傅漢菁,袁申元,等.北京市15個城區社區3297例成人2型糖尿病患者降糖藥物治療現狀的調查:北京社區糖尿病研究7[J].中華全科醫師雜志,2011,10(11):796-800.

R587.1

B

1671-8194（2017）10-0279-02

國家科技支撐計劃項目“農村基本醫療衛生關鍵技術研究與示范”（2012BAJ18B00）（課題名稱：農村常見病規范化診療與臨床路徑研究）