以基本醫(yī)療保險為視角的分級診療現(xiàn)狀分析及推進(jìn)建議

[摘要]為推動醫(yī)療資源的合理利用及解決“看病難”問題，分級診療和實現(xiàn)患者合理分流成為亟待解決的問題。文章將基本醫(yī)療保險作為分級診療的突破口，分析基本醫(yī)療保險背景下分級診療的實施現(xiàn)狀，并探究如何發(fā)揮醫(yī)療保險在分級診療中的作用。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險；分級診療；現(xiàn)狀分析；推進(jìn)建議

[DOI]1013939/jcnkizgsc201714124

1背景及文獻(xiàn)綜述

基本醫(yī)療保險制度，是為補償勞動者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項社會保險制度，通過用人單位和個人繳費建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補償。20世紀(jì)末，我國基本醫(yī)療保險制度建立，在定點范圍內(nèi)群眾可自由選擇醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。而隨著社會發(fā)展及人民生活水平提升，各級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療資源差異致使患者趨向城市大醫(yī)院就醫(yī)，受市場機制調(diào)控的自由就醫(yī)行為導(dǎo)致了城市大型醫(yī)院的“虹吸效應(yīng)”及就醫(yī)秩序的紊亂。

面對就醫(yī)秩序的紊亂及醫(yī)療資源的不合理利用，我國開始探索分級診療和實現(xiàn)患者合理分流的實現(xiàn)路徑。所謂分級診療，就是要按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，實現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診，促進(jìn)患者合理分流。

自2009年我國提出要“逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診”以來，分級診療相關(guān)制度在實際操作中未能順利開展實施。據(jù)《我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2015年年末，占醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)僅3%的醫(yī)院承擔(dān)了40%的門診量和76%的住院人數(shù)；而占醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)高達(dá)97%的非醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)（包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和其他醫(yī)療機構(gòu)）卻只承擔(dān)了60%的門診量和24%的住院人數(shù)（下圖：2015年我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)、門診量、入院人數(shù)占比情況）。

目前關(guān)于我國分級診療的研究，大致可分為兩個方面。一方面是針對影響分級診療及就醫(yī)選擇因素的理論分析。劉利娜提出分級診療的必備要素有：符合醫(yī)療結(jié)構(gòu)技術(shù)及功能的疾病分級和診療科目分級、信息化就醫(yī)銜接、合理的衛(wèi)生資源布局、患者約束激勵機制；[2]劉國恩則認(rèn)為當(dāng)個人資源約束條件改善后，人們的行為可能隨之改變，包括居民的就醫(yī)行為和醫(yī)生的行醫(yī)行為。[3]另一方面是針對影響分級診療及就醫(yī)選擇因素的數(shù)學(xué)模型分析。王子偉在研究中指出醫(yī)療保險報銷比例的傾斜會促使631%的患者首先選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診；[4]Philip和Caroline通過對中國25個縣的家庭調(diào)查分析后指出，尋求治療的條件、醫(yī)療費用的報銷計劃和平均日消費費用顯著影響中國居民對醫(yī)療機構(gòu)的選擇。[5]

本文從基本醫(yī)療保險制度出發(fā)，探討醫(yī)療保險與分級診療的相關(guān)性、基本醫(yī)療保險在分級診療中的應(yīng)用現(xiàn)狀及發(fā)揮醫(yī)療保險對分級診療推動作用的相關(guān)建議，旨在說明應(yīng)把醫(yī)療保險作為推進(jìn)分級診療的突破口，發(fā)揮醫(yī)療保險在分級診療中的重要作用。

2基本醫(yī)療保險與分級診療的相關(guān)性分析

21理論分析

就個人角度而言，基本醫(yī)療保險可以通過調(diào)節(jié)報銷比例和起付線影響個人就醫(yī)選擇，當(dāng)基本醫(yī)療保險對不同醫(yī)療機構(gòu)就診的起付線和報銷比例進(jìn)行調(diào)整時，大部分患者會自覺選擇最具經(jīng)濟(jì)效益的就診方式，從而實現(xiàn)市場作用導(dǎo)向下的患者合理分流和分級診療。就醫(yī)保管理部門角度而言，促進(jìn)基本醫(yī)療保險與雙向轉(zhuǎn)診有機結(jié)合，有利于降低醫(yī)療費用和緩解醫(yī)保基金的支出壓力，限制人口老齡化背景下醫(yī)保支出的非理性擴(kuò)張。就社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)角度而言，基本醫(yī)療保險和雙向轉(zhuǎn)診的有效結(jié)合能使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)獲得穩(wěn)定的病源及醫(yī)療資源，從而提升辦醫(yī)水平、醫(yī)療設(shè)施水平、醫(yī)護(hù)人員專業(yè)素質(zhì)。不論是對個人，還是對醫(yī)保管理部門和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，醫(yī)療保險與分級診療之間都存在較強的相關(guān)關(guān)系及促進(jìn)關(guān)系。

22定量分析

結(jié)合患者就醫(yī)過程產(chǎn)生的客觀數(shù)據(jù)，利用2010—2014年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報中關(guān)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的門診量、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院實際報銷比兩大類數(shù)據(jù)，以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院實際報銷比為自變量X，以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診量為因變量Y，利用相關(guān)系數(shù)R計算公式計算變量相關(guān)系數(shù)，分析基本醫(yī)療保險報銷比與分級診療實施效果之間的相關(guān)關(guān)系。根據(jù)相關(guān)系數(shù)分析結(jié)果可知，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院實際報銷比與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的門診量之間呈正相關(guān)關(guān)系。其中，相關(guān)系數(shù)r值為09737，表明城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院實際報銷比與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的門診量高度相關(guān)。由此可見，在數(shù)學(xué)模型定量分析中，基本醫(yī)療保險報銷比對居民選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)有重要影響。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的門診量-醫(yī)保實際報銷比相關(guān)系數(shù)見下公式：

r=Cov（X，Y）1D（X）D（Y）=（x-x—1）（y-y—1）1（x-x—1）2·（y-y—1）2=09737

3基本醫(yī)療保險在分級診療中的應(yīng)用現(xiàn)狀

截至2014年年底，我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險覆蓋率超過95%，[6]三項基本醫(yī)保合計覆蓋超13億人，基本實現(xiàn)醫(yī)療保險全面覆蓋。基本醫(yī)療保險在分級診療中的應(yīng)用現(xiàn)狀如下。

31醫(yī)保政策對“社區(qū)首診”做出了有益嘗試并發(fā)揮了引流作用社區(qū)首診是雙向轉(zhuǎn)診的前提之一。目前各地醫(yī)保政策在社區(qū)首診制上進(jìn)行了一些嘗試，主要有兩種做法；一是要求特定人群必須選擇社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)作為首診機構(gòu)，如《深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險暫行辦法》規(guī)定該類參保人員必須到社康中心首診；二是要求特定病種必須選擇社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)作為首診機構(gòu)，例如東莞市規(guī)定社會基本醫(yī)療保險一類特定門診參保人就醫(yī)購藥時，須首先在所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診并按規(guī)定報銷。[7]另外，部分地區(qū)在推進(jìn)分級診療中卓有成效地發(fā)揮了醫(yī)療保險的引流作用。以四川成都為例，報銷比例隨醫(yī)療機構(gòu)級別升高而降低，城鄉(xiāng)居民在三級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院住院的，符合規(guī)定的醫(yī)療費用報銷比例分別為65%和92%，相差近30個百分點。[8]

32醫(yī)保支付方式未充分調(diào)整各級醫(yī)療機構(gòu)間的利益關(guān)系

目前我國多地的基本醫(yī)療保險對大醫(yī)院采取的是按項目付費的支付方式，這一支付方式未能對分級診療起到引導(dǎo)作用，醫(yī)療機構(gòu)的收入與服務(wù)項目數(shù)量直接掛鉤，存在誘導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)通過提供過度的醫(yī)療服務(wù)增加收入的風(fēng)險。[7]在此種支付方式下，醫(yī)院和醫(yī)生出于自身利益考慮缺乏動力將患者下轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)診醫(yī)院與被轉(zhuǎn)診醫(yī)院之間存在利益沖突，故在實際操作中各級醫(yī)療機構(gòu)間的“轉(zhuǎn)診”會存在許多人為干擾因素。研究表明，醫(yī)療機構(gòu)之間的利益沖突是雙向轉(zhuǎn)診制度開展不順利的主要原因之一。[9]

33醫(yī)保制度缺乏針對分級診療的制度設(shè)計

目前針對分級診療中的“上轉(zhuǎn)”和“下轉(zhuǎn)”進(jìn)行的專門醫(yī)保政策設(shè)計并不多，相關(guān)制度亟須完善。如醫(yī)保政策未能對直接赴大醫(yī)院的就診者與轉(zhuǎn)診至大醫(yī)院的就診者實行差別化報銷政策，兩種就診方式之間報銷比例相差無幾；另外，現(xiàn)行醫(yī)保制度也較少考慮實際操作中不同級別醫(yī)療機構(gòu)住院起付線的問題，患者每次住院包括轉(zhuǎn)院均自付本次住院起付線，客觀上造成患者轉(zhuǎn)診時需多次支付起付線，增加患者醫(yī)療費用支出壓力，不利于合理引導(dǎo)患者分流。

34醫(yī)保部門在推進(jìn)分級診療中難以權(quán)衡行政性安排與市場化需求如前文所言，參保人員自由擇醫(yī)是基本醫(yī)療保險制度建立的成果之一，被廣大參保人員高度認(rèn)可。而分級診療制度的目的在于引導(dǎo)和規(guī)范就醫(yī)選擇，從其本質(zhì)上來說是行政化的供方安排，而醫(yī)療保險參保人員自由擇醫(yī)是市場化的醫(yī)療需求，兩者之間存在相悖之處。對于醫(yī)保部門而言，自由擇醫(yī)帶來的就醫(yī)秩序的紊亂會加大醫(yī)保基金支出壓力，而分級診療能減少醫(yī)療保險基金支出、提高基金穩(wěn)定性；但對于參保人員而言，自由擇醫(yī)能使其在經(jīng)濟(jì)承受范圍內(nèi)選擇先進(jìn)、權(quán)威的最佳治療途徑，而分級診療并不能根據(jù)個人偏好等主觀因素調(diào)整就醫(yī)選擇。兩者之間的矛盾使醫(yī)保部門在推進(jìn)分級診療制度時進(jìn)退維谷。

4發(fā)揮醫(yī)療保險對分級診療推動作用的相關(guān)建議第一，完善醫(yī)保導(dǎo)向政策，拉開社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和綜合醫(yī)院的報銷比例差距。為引導(dǎo)居民形成“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的分級診療趨向和“金字塔”形的報銷機制，基本醫(yī)療保險應(yīng)拉大患者在層級不同的醫(yī)療機構(gòu)就診的報銷比例差距。同時，應(yīng)適當(dāng)調(diào)節(jié)醫(yī)療機構(gòu)住院費用起付標(biāo)準(zhǔn)，考慮轉(zhuǎn)診過程中多次支付起付線問題。發(fā)揮基本醫(yī)療保險的經(jīng)濟(jì)杠桿作用，從患者自身利益層面合理引導(dǎo)就醫(yī)行為中的市場化需求，鼓勵患者進(jìn)行分級轉(zhuǎn)診，從而實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理有效分配。

第二，優(yōu)化醫(yī)保支付方式，實行精細(xì)化管理。現(xiàn)存社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保支付方式主要有英國為代表的按績效支付為主的復(fù)合式支付、德國為代表的總額預(yù)算下的按點付費、美國為代表的商業(yè)保險靈活支付、新加坡為代表的按市場價格全額自付等。[10]任何一種支付方式都有其優(yōu)點和不足，相較而言，總額控制下多種支付方式相結(jié)合能夠減少單一支付方式的負(fù)面效應(yīng)。根據(jù)我國醫(yī)療保險管理現(xiàn)狀，應(yīng)不斷完善醫(yī)保付費總額控制，改變單一的按項目付費制度，實行精細(xì)化管理，統(tǒng)籌推進(jìn)按病種、按人頭定額付費等支付方式改革。針對醫(yī)務(wù)人員不同的醫(yī)療服務(wù)模式，制定合理的支付方式，建立健全醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的激勵約朿機制。[11]

第三，擴(kuò)大基本醫(yī)療保險支付范圍。社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力的提高對雙向轉(zhuǎn)診的順利實施具有重要意義，應(yīng)將更多富有社區(qū)特色的衛(wèi)生服務(wù)項目納入基本醫(yī)療保險支付范圍，從而吸引更多患者選擇經(jīng)濟(jì)、便捷的社區(qū)首診。比如將家庭病床納入到基本醫(yī)療保險的支付范圍，才能為處于康復(fù)期的患者從綜合醫(yī)院下轉(zhuǎn)至社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)提供條件，而目前全國范圍內(nèi)只有北京、上海等少數(shù)城市將家庭病床納入到基本醫(yī)療保險報銷的范圍，一定程度上阻礙雙向轉(zhuǎn)診的實施效果。擴(kuò)大納入基本醫(yī)療保險支付范圍的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目，如家庭病床、康復(fù)醫(yī)療等，是推進(jìn)分級診療實施的必要之舉。

第四，積極推行醫(yī)保醫(yī)師制度。根據(jù)國家衛(wèi)計委發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見的通知》，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)無需再取得第一執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構(gòu)的“書面同意”。面對醫(yī)生多點化執(zhí)業(yè)的新浪潮，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在加強定點醫(yī)療機構(gòu)管理的同時，要逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)管。通過將醫(yī)保的管理延伸到醫(yī)師，在建立醫(yī)務(wù)人員自我約束機制的基礎(chǔ)上，配合醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)需求，優(yōu)化醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策環(huán)境，與引導(dǎo)患者合理分流相結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)生的自由流動，有利于推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的有效利用和合理配置和加速分級診療體系的形成。

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[作者簡介]奉子嵐（1996—），女，湖南人，河海大學(xué)公共管理學(xué)院，勞動與社會保障專業(yè)本科生。研究方向：養(yǎng)老機構(gòu)，醫(yī)療保險，人力資源等。