快速康復干預在高齡全膝關節置換患者圍手術期中的應用價值研究*

張靜萍 劉欣偉 王 宇 華政哲 王百盛 張敬東

快速康復干預在高齡全膝關節置換患者圍手術期中的應用價值研究*

張靜萍①②劉欣偉②*王 宇②華政哲②王百盛②張敬東②

目的：研究快速康復外科理念在高齡骨關節炎患者行全膝關節置換手術圍手術期的應用療效。方法：回顧性分析78例高齡骨關節炎行全膝關節置換術患者，采用隨機數表法將其分為快速康復組和傳統康復組，每組39例。采用視覺模擬評分(VAS)測定患者的疼痛感，膝關節功能Lysholm評分評價并發癥膝關節功能；比較兩組病例術后的住院時間、飲食攝入情況及活動量等情況。結果：快速康復組與傳統康復組相比，其平均住院時間短，雖然無統計學意義(t=1.281，P＞0.05)，但術后早期并發癥發生率下降，兩組比較差異有統計學意義(x2＝4.025，P＜0.01)；兩組活動時間、膝關節功能Lysholm評分及術后疼痛VAS評分比較，差異均有統計學意義(t=2.413，t=2.168，t=2.168；P＜0.05)。結論：高齡骨關節炎行全膝關節置換手術圍手術期應用快速康復理念安全可行，可有效的降低并發癥的發生，提高患者的術后活動量，促進膝關節功能恢復。

全膝關節置換術；快速康復理念；骨關節炎

張靜萍,女,(1992- ),碩士研究生。遼寧中醫藥大學第一臨床學院，研究方向：運動醫學及骨與關節疾病。

據統計，我國40歲以下人群骨關節炎總體患病率為5%，其中60～75歲人群發病率高于50%，75歲以上人群發病率高達80%[1]。而全膝關節置換術(total knee arthroplasty)作為一種治療膝骨關節炎的方式，可以有效地改善患者的癥狀，提高患者的生活質量[2]。而快速康復理念(enhanced recovery after surgery，ERAS)在圍手術期的應用又顯得尤為重要，而快速康復理念在骨科目前的應用越來越廣泛[3]。基于此，本研究對高齡膝骨關節炎行膝關節置換手術的患者，于圍手術期采用快速康復理念，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年3月至2015年3月沈陽軍區總醫院骨科收治的78例高齡膝骨關節炎患者，按隨機數表法將其分為快速康復組與傳統康復組，每組39例。快速康復組中男性18例，女性21例；平均年齡(74.2±9.2)歲；體質量指數(26.7±3.4)kg/m2。傳統康復組中男性16例，女性23例；平均年齡(73.9±8.7)歲，體質量指數(26.9±3.5)kg/m2。美國麻醉師協會(American society of Anesthesiologists，ASA)麻醉風險評分，快速康復組Ⅰ級12例，Ⅱ級27例；傳統康復組Ⅰ級14例，Ⅱ級25例。兩組臨床資料比較無差異，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①年齡＞60歲；②初次行單側全膝關節置換術。

(2)排除標準：①合并嚴重的肝、腎、心、肺等重要器官疾病無法手術；②膝關節內感染及凝血功能障礙。

1.3 材料

所有患者均采用同種骨水泥型人工膝關節假體(美國，legion施樂輝公司)。

1.4 治療方法

兩組患者入院前評估患者心理狀態和營養狀況，對患者的預期充分了解，外科醫生、護士、麻醉師以及患者4方共同制定康復計劃，將患者術后注意事項、功能鍛煉的方法告知，使患者術后更容易接受術后康復計劃。兩組患者均為全身麻醉，采取常規膝前正中入路手術方式，手術均由同一組醫師完成。包括術前、術中和術后3個階段。

1.4.1 常規康復治療法

常規圍手術期術前8～12 h禁食，術前4 h禁止飲水。根據手術時長選擇留置導尿管。術后開始采取止痛改善預后，并根據患者耐受程度逐步增加活動量。

1.4.2 快速康復干預法

(1)術前1 d不禁食，術前3 h允許口服5%葡萄糖溶液(≤250 ml，禁止其他食物和水的攝入)，減少患者饑餓感，促進術后體能恢復。術前3 d口服非甾體止痛藥，超前鎮痛，提高患者的痛閾值，減輕患者術后疼痛。

(2)術中注意保溫。術中采用接近體溫的液體沖洗，控制術中血糖＜12 mmol/L，術中進行液體控制，給予高濃度氧氣吸入，避免使用導尿管，減少對患者機體的干擾。術中仔細止血，微創手術，術中靜脈和局部應用氨甲環酸，減少術中出血。

(3)術后若無惡心、嘔吐感，即使無食欲，也鼓勵患者術后盡早進食，半流質飲食逐步過渡到普食，盡早恢復體能，早期活動。加強呼吸鍛煉，限制術后液體輸入量，鼓勵患者早期活動、下床。同時采取多模式鎮痛，使患者無痛狀態下早期活動，但是避免使用阿片類止痛藥。

1.5 觀察與評價指標

記錄住院日、術后活動量和飲食攝入情況、術后早期并發癥的發生率及疼痛等情況，采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、膝關節功能Lysholm評分，以評價患者術后疼痛情況和膝關節功能恢復情況。全部患者術后均隨訪6個月，隨訪期的所有數據均與之前采取傳統康復方法的數據相對比。

1.6 統計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用卡方檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者切口均一期愈合，未出現感染、肺栓塞及下肢深靜脈血栓形成等并發癥。

2.1 兩組住院時間和術后活動時間比較

快速康復組術后住院10～14 d，平均(12.5±2.1)d，傳統康復組術后住院10～15 d，平均(12.1±2.4)d。兩組比較差異無統計學意義(t=1.281，P＞0.05)。快速康復組術后至開始下地活動時間為(4.7±0.9)d，而傳統康復組平均下地活動時間為(6.1±1.2)d，兩組比較差異有統計學意義(t=2.413，P＜0.01)，見表1。

表1 兩組住院時間和術后活動時間比較(±s)

表1 兩組住院時間和術后活動時間比較(±s)

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2.2 兩組術后并發癥發生率比較

快速康復組39例患者中出現術后并發癥2例(占0.51%)，而傳統康復組中39例患者中出現并發癥5例(占12.82%)，兩組比較差異具有統計學意義(x2=4.025，P＜0.01)。

2.3 兩組術后VAS評分和膝關節功能Lysholm評分比較

(1)采用VAS測定患者的疼痛感。術后48 h快速康復組VAS評分為(3.2±1.0)分，傳統康復組為(4.3±1.7)分；術后3～7 d，快速康復組評分為(1.4±0.3)；傳統康復組評分為(2.8±0.9)。兩組比較差異均有統計學意義(t=2.168，P＜0.05)，見表3。

表2 兩組并發癥發生率比較(例)

表3 兩組術后VAS評分結果比較±s)

表3 兩組術后VAS評分結果比較±s)

組別例數術后48 h術后3～7 dt值P值快速康復組393.2±1.04.3±1.72.168＜0.05傳統康復組391.4±0.32.8±0.9

(2)所有患者獲得6個月的隨訪，采用膝關節功能Lysholm評分，對比出院當天、術后3個月、6個月的膝關節Lysholm評分結果進行比較，快速康復組的評分高于傳統康復組，其差異有統計學意義(t=4.51，t=2.68，t=3.38；P＜0.05)，見表4。

表4 兩組術后膝關節功能Lysholm評分(±s)

表4 兩組術后膝關節功能Lysholm評分(±s)

組別例數出院當天術后3個月術后6個月快速康復組3970.3±5.881.6±5.287.6±4.7傳統康復組3962.4±4.475.6±5.281.8±6.0 t值4.512.683.38 P值＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

骨關節炎是中老年人常見的關節疾病之一，隨著全膝關節置換技術的日益成熟和人們對骨關節炎認識的逐漸深入，全膝關節置換術已然成為治療膝關節骨關節炎的常用手術方式。由于手術中要將大量的軟組織進行剝離并進行切割部分的骨組織等處理，因此術后許多患者會出現不同程度的顯性失血和隱性失血。加之患有骨關節炎的患者年齡較大，對手術存在恐懼心理，手術后術區疼痛，圍手術期應激反應，這些都是影響患者恢復的重要因素。快速康復是由術前、術中及術后的一系列措施所組成，能夠有效地降低患者圍手術期中的應激反應，從而減少術后并發癥，達到患者的快速康復[4]。有研究[5-6]結果表明，應用快速康復理念可以降低術后貧血的發生概率，使患者的貧血癥狀得到改善，減少并發癥的發生，術后盡早積極進行小強度的功能鍛煉，可以增強機體的肌力力量，改善關節置換術后的恢復，從而縮短住院時間，降低再次入院的風險。

近年來，快速康復理念在外科手術中的應用越來越廣泛，諸多的國外文獻報道表明，快速康復理念在骨科手術圍手術期中有著積極的作用，能夠減輕患者的痛苦，改善患者的生活質量，加快推進患者的康復速度，使患者能夠更早的具備自主活動的能力，縮短患者的住院時間，從而減少患者住院期間的住院費用，提高患者及家屬的滿意度[7-11]。同時，減少了關節置換術后的近期和遠期并發癥，提升手術的療效和康復的效果。快速康復與傳統的康復方式相比較，其理念對全身各臟器均有一定的保護作用，如術后早期進食，能使胃腸道的蠕動加強，對心血管功能有一定改善；術后早期活動，減少患者的臥床時間，能夠改善肺功能，減少墜積性肺炎發生的概率，使相關的肺部并發癥減少的同時還能夠加強肌肉力量，預防形成深靜脈血栓，從而更有效地提高手術療效[12-13]。雖然如此，關于快速康復理念的應用，也有一些相反的觀點。Hommel等[14]對圍術期患者應用了快速康復理念，其項目的內容包括充分的減輕患者的疼痛、氧療以及幫助患者補充充足的能量。實驗采用了回顧性的對照研究，然而其研究結果發現，這些并不能縮短患者的住院時間，對于患者的再手術率和術后30 d內患者病死率也未起到降低的作用。Beaupre等[15]研究了在圍手術期應用快速康復理念的的益處，其研究證明了應用快速康復理念之后術后并發癥的減少，卻并未證明術后30 d內病死率和總體住院日時間上差異有統計學差異。Roberts等[16]通過臨床路徑研究，表明通過臨床路徑的采用，圍手術期患者的病死率有所下降，然而，在平均住院時間上，臨床路徑卻有所延長。這些與本研究具有很多相似的地方，但是研究的結果卻不盡相同，表明對于圍手術期應用快速康復理念能否降低術后并發癥的發生概率，縮短住院時間，國際上還存在著很多爭議。

疼痛是骨關節炎患者最為主要的癥狀，而人工膝關節置換術的首要目的便是緩解關節的疼痛癥狀，其次才是改善膝關節的功能[17]。術后疼痛作為體溫、脈搏、呼吸及血壓之外的第5項體征，已經成為一項重要的生理指標。本研究中，快速康復組采用超前鎮痛和多模式鎮痛與傳統康復組的多模式鎮痛并未見統計學上的差異。但無論是那種方式，重視疼痛、幫助患者減輕疼痛，鼓勵患者術后進行無痛康復鍛煉無疑更有利于患者的恢復。快速康復理念在外科中廣泛應用，其主要是通過減少患者與手術相關的生理和心理上的壓力來使患者快速康復。骨關節患者的年齡較大，術前有可能就存在著貧血、營養不良及術后恢復困難等問題，這些因素的存在可能消除了部分快速康復項目實施后對機體的影響。

在全膝關節置換術圍術期應用快速康復理念是安全、可行的，可有效地降低術后的并發癥，促進患者術后的恢復，提高患者的術后活動量和生活質量，增加患者和家屬的滿意度。但本研究的不足之處在于樣本量較小，隨訪時間較短，若要進一步明確快速康復的療效，還需大樣本量的實驗進一步觀察研究。

[1]姚志成，彭力平，林松青，等.中藥外治法治療膝骨性關節炎的最新研究進展[J].中國中醫骨傷科雜志，2011，19(6)：70-72.

[2]Kulkarni K，Karssiens T，Kumar V，et al.Obesity and osteoarthritis[J].Maturitas，2016，89：22-28.

[3]Drosos GI，Ververidis A，Valkanis C，et al.A randomized comparative study of topical versus intravenous tranexamic acid administration in enhanced recovery after surgery(ERAS) total knee replacement[J].J Orthopaedics，2016，13(3)：127-131.

[4]程黎陽，謝正勇，陳俊勇，等.中西醫結合加速康復外科的研究現狀與思考[J].實用醫學雜志，2015，31(17)：2771-2774.

[5]Pitter FT，Jorgensen CC，Lindberg-Larsen M，et al.Postoperative Morbidity and Discharge Destinations After Fast-Track Hip and Knee Arthroplasty in Patients Older Than 85 Years[J].Anesth Analg，2016，122(6)：1807-1815.

[6]Bandholm T，Kehlet H.Physiotherapy exercise after fast-track total hip and knee arthroplasty：time for reconsideration?[J].Arch Phys Med Rehabil，2012，93(7)：1292-1294.

[7]Auyong DB，Allen CJ，Pahang JA，et al. Reduced Length of Hospitalization in Primary Total Knee Arthroplasty Patients Using an Updated Enhanced Recovery After Orthopedic Surgery(ERAS)Pathway[J].J Arthroplasty， 2015，30(10)：1705-1709.

[8]Negus JJ，Cawthorne DP，Chen JS，et al.Patient outcomes using Wii-enhanced rehabilitation after total knee replacementthe TKR-POWER study[J].Contemp Clin Trials，2015，40：47-53.

[9]Maempel JF，Walmsley PJ.Enhanced recovery programmes can reduce length of stay after total knee replacement without sacrificing functional outcome at one year[J].Ann R Coll Surg Engl，2015，97(8)：563-567.

[10]Ibrahim MS，Alazzawi S，Nizam I，et al. An evidence-based review of enhanced recovery interventions in knee replacement surgery[J].Ann R Coll Surg Engl，2013，95(6)：386-389.

[11]Savaridas T，Serrano-Pedraza I，Khan SK，et al. Reduced medium-term mortality following primary total hip and knee arthroplasty with an enhanced recovery program[J].Acta Orthop，2013，84(1)：40-43.

[12]Vignali A，Elmore U，Cossu A，et al.Enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway vs traditional care in laparoscopic rectal：a singlecenter experience[J].Tech Coloproctol，2016，4(3)：324-325.

[13]Lohmander LS，Roos EM.The evidence base for orthopaedics and sports medicine：scand-alously poor in parts[J].Br J Sports Med，2016，50(9)：564-565.

[14]Hommel A，Ulander K，Bjorkelund KB，et al. Influence of optimised treatment of people with hip fracture on time to operation，length of hospital stay，reoperations and mortality within 1 year[J].Injury，2008，39(10)：1164-1174.

[15]Beaupre LA，Cinats JG，Senthilselvan A，et al. Reduced morbidity for elderly patients with a hip fracture after implementation of a perioperative evidence-based clinical pathway[J].Qual Saf Health Care，2006，15(5)：375-379.

[16]Roberts HC，Pickering RM，Onslow E，et al.The effectiveness of implementing a care pathway for femoral neck fracture in older people：a prospective controlled before and after study[J]. Age and Ageing，2004，33(2)：178-184.

[17]何勇，劉欣偉，張敬東，等.快速康復外科理念在初次行人工全膝關節置換術圍術期臨床應用[J].創傷與急危重病醫學，2016，4(4)：196-199.

A research about application value of enhanced rehabilitation after surgery for older-aged patient with osteoarthritis treated by using total knee arthroplasty during preoperative period/

ZHANG Jing-ping, LIU Xin-wei, WANG Yu, et al//
China Medical Equipment,2017,14(3):90-93.

Objective: To investigate the therapeutic effect of enhanced rehabilitation after surgery (ERAS) in the older-aged patients with osteoarthritis treated by using total knee arthroplasty during preoperative period. Methods: 78 patients underwent total knee arthroplasty were divided into the observation group (39 cases, treated by ERAS) and control group (39 cases, treated by traditional method ) as random table and the relevant data were studied by retrospective analysis. The pain of patients was detected by visual analogue scale (VAS); the complication of knee function was assessed by Lysholm; and the differences of postoperative hospitalization time, diet intake and activity time of patients between the two groups were compared. Results: The average hospitalization time of observation group was similar with control group, and the difference between them was no statistical significant (t=1.281, P＞0.05); while the complication rate ofobservation group was lower than that of control group, and is was statistical significant (x2=4.025, P＜0.01); besides, the differences of activity time, Lysholm score and VAS score between two groups, respectively, were statistical significant (t=2.413, P＜0.01; t=2.168, P＜0.05; t=2.168, P＜0.05 ).Conclusion: Compared with conventional care, ERAS for older patients underwent total knee arthroplasty during preoperative period is safe and feasible. The application of ERAS contribute to moderate reduce the complication and hospitalization time, enhance postoperative activity, and improve the recovery of knee function.

Total knee arthroplasty; Enhanced recovery after surgery; Osteoarthritis

1672-8270(2017)03-0090-04

R684

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.03.025

2016-09-23

遼寧省科學事業公益研究基金(2014001003)“線粒體遺傳背景下遼寧省骨性關節炎人群生物學標記物的功能鑒定研究”

①遼寧中醫藥大學第一臨床學院 遼寧 沈陽 110032

②沈陽軍區總醫院骨科全軍重癥戰創傷救治中心 遼寧 沈陽 110016

*通訊作者：liuxinweils@126.com

[First-author’s address] 1.The First Clinical Hospital Affiliated to Liaoning University of Traditional Chinese Medicine, Shengyang 110032; 2.Department of Orthopedics, General Hospital of Shenyang Military Area Command of Chinese PLA; Rescue Center of Severe Wound and Trauma of Chinese PLA, Shenyang 110016, China.