預防醫院耐藥菌感染

1背景

耐藥菌是一種世界性的公共衛生威脅。2013年疾病預防控制中心（CDC）的一項報告概述了美國前18位危急和嚴重級別的耐藥相關的威脅。在15種危急和嚴重級別的威脅中，7種是主要從醫療過程中接觸的細菌，其中包括艱難梭菌。盡管艱難梭菌并沒有產生耐藥性，但與其他6種耐藥菌一樣，如果不正確使用抗生素或感染控制不充分，該菌將會引起感染以及所致感染的擴散惡化。預防醫療相關感染，將直接有益于降低耐藥性對人類健康造成的影響。如美國抗擊耐藥菌國家行動計劃所提出的，把抗菌藥物管理和預防感染步驟相結合的同時，預防醫療相關感染對降低耐藥菌對公眾健康的威脅至關重要。

每天一半以上的住院病人接受抗生素治療，而且25人中約有1人有1種及以上醫院獲得性感染（HAIs）。據估計，2011年美國急診醫院內約有722 000例HAIs，其中大約有75 000名病人在住院期間死于HAIs。一半以上的HAIs為CDIs、泌尿道感染、血流感染或外科手術部位感染（surgicalsite infections，SSIs）。HAI國家行動計劃（the HAINational Action Plan）要求CDC利用國家醫療保健安全網（National Heahhcare Safety Network，NHSH）密切關注既定目標的進程。這個報告介紹了美國在降低HAIs方面取得的進展，以及2014年上報的HAI中對公共衛生威脅達到緊急或嚴重級別的6種耐藥菌的發生率。

2方法

按照NHSH對HAI的標準定義，來自所有50個州、哥倫比亞特區以及波多黎各的醫療機構向NHSN上報了有關中心靜脈導管相關血流感染（central line-associated bloodstream infections，CLABSIs）、導尿管相關泌尿道感染（catheter-asso-ciated urinary tract infections，CAUTIs）、SSIs以及實驗室確診的CDI事件等2014年的HAI數據。由于不同醫療機構上報HAIs的類型和上報時間不同，因此數據分別以急診醫院（包括偏遠地區定點醫院）、長期急診醫院以及住院康復機構形式列出。

標化感染比（standardized infection ratios，SIRs）是追蹤HAIs的統計量，用來比較2014年報告的感染觀察值與感染預測值之間的差異，這些數據來源于某歷史基線期間上報的國家匯總數據。不同感染的標化感染比按相應關鍵危險因素調整。在短期急診醫院，CLABSIs和SSIs的基線期是2006-2008年，CAUTIs為2009年，CDIs為2010-2011年。在長期急診醫院和住院康復機構，CLABSIs和SSIs的基線期是2013年。SSI數據包括10類醫療過程，這些過程依照醫療保險和醫療補助服務外科護理改進項目中心（Centers forMedicare and Medicaid Services Surgical Care Im-provement Prject）所包含的內容進行并且于2014年實施。

病原體及易感性數據由醫療機構指定的臨床微生物實驗室提供。每個HAI事件報告的病原體不超過3個。每個病原體的易感性檢測結果報告為“易感”、“中等”、“耐藥”以及“未檢測”。6種耐藥菌的表型包括緊急威脅級別的耐碳青霉烯類腸桿菌，以及嚴重威脅級別的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、超廣譜B一內酰胺酶表型的腸桿菌、多重耐藥銅綠假單胞菌及多重耐藥不動桿菌。定義表型的標準與CDC耐藥菌威脅報告中使用的多重耐藥的臨時標準以及更新的耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌的標準類似。

每個具威脅級別的抗性病原體的合并平均百分比，可通過所測抗性病原體的總數除以測試病原體的總數計算得出，并按HAI類型以及醫療機構類型分類。HAI與6種耐藥病原體中的任何一種的相關性可通過所有抗性表型的HAIs總和除以上報的HAIs的總和計算得出（不管是否有其他病原體，或對SSI而言，無病原體報告）。

3結果

2014年，大約4 000家急診醫院、501家長期急診醫院以及1 135家住院康復機構上報了感染數據。在4 000家急診醫院中，有3 655家醫院上報了CLABSI數據，3 791家醫院上報了CAUTI數據，3 994家醫院上報了CDI數據，3 618家醫院上報了SSI數據。急診醫院上報了17 758例CLAB-SIs、35 760例CAUTIs、101 074例院內CDIs以及15 927例選定醫療過程中發生的SSI。不同感染類型相應的SIRs（95%可信區間）如下：CLABSI為0.495（0.488～0.502）、CAUTI為1.00（0.990～1.010）、CDI為0.924（0.918～0.929）、SSI為0.827（0.815～0.840），與歷史基線相比，相應的下降百分比從0%（CAUTI）到50%（CLABSI）（圖1）。2013-2014年，感染百分比的變化情況如下：CLABSI為-8%，CAUTI位-5%，CDI為4%，SSI為2%。

長期急診醫院共報告2 928例CLABSIs和4 467例CAUTIs；對關鍵危險因素進行調整后，與歷史基線相比，CLABSI和CAUTI的SIRs分別為0.909（0.876～O.942）、0.893（0.867～0.920），相當于相應下降了9%和11%。住院康復機構共報告了1 449例CAUTIs，對應于與基線比較SIRs為0.856（0.813～0.901）或者下降了14%。

在所有醫院的HAIs中，47.9%金黃色葡萄球菌耐甲氧西林，29.5%腸球菌科耐萬古霉素，17.8%腸桿菌科為超廣譜β-內酰胺酶表型，3.6%腸桿菌科耐碳青霉素烯，15.9%銅綠假單胞桿菌和52.6%不動桿菌屬為多重耐菌株。值得關注的是，不同醫療機構類型的耐藥率是不一樣的，長期急診醫院的耐藥率一直處于較高態勢（表1）。

2014年，6種耐藥菌中任一種造成的感染隨著HAIs類型以及醫院類型的變化而變化。在短期急診醫院，14%的醫療相關感染由6種耐藥菌中的1種細菌引起，包括18%CLABSIs（3 348/18 373）、15%SSIs（2 583/17 512）、10%CAUTIs（3 601/34 621）。在長期急診醫院，28%CLABSIs（808/2 873）和29%CAUTIs（1 251/4 293），由這些病原體中的1種引起。在住院康復機構，12%CAUTIs（164/1 349）由6種細菌中的1種細菌引起。將所有醫院的感染數據匯總，79 021例HAIs中約有14.9%的病例都與上述耐藥病原體中的任1種有關。

4結論與評論

在美國，每年因感染耐藥菌患病的約200萬人，約23 000人死亡。本報告首次將國家有關耐藥菌威脅的數據與HAI預防進展相結合。2014年，急診醫院CLABSI的發病率達到了HAI行動計劃設定的2013年目標，即發病率在2008-2014年間下降50%。考慮到CLABSIs的高發病率、高死亡率以及巨額花費，這個成就顯得尤為重要，而CLABSI與耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌以及腸桿菌科超廣譜β-內酰胺酶表型細菌造成感染的頻率有某些關聯。此外，2013-2014年CAUTIs的發病率在急診醫院總體下降了5%，盡管在這個報告中沒有量化；在非重癥監護病房CAUTIs的發病率下降了24%。長期急診醫院的CLABSIs和CAUTIs的發病率與住院康復機構CAUTIs的發病一樣都出現下降。耐萬古霉素腸球菌、腸桿菌科超廣譜β-內酰胺酶表型以及（特別是在長期急診醫院）耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌引起感染的頻率，凸顯了在醫院內預防CAUTIS感染的重要性。多部門之間的合作對于成功預防醫療相關感染是非常重要的，這些部門包括美國衛生與公共服務部（the U.S.Department of Healthand Human Services，HHS），其中含美國CDC、衛生部助理秘書處、醫療保險及醫療補助服務中心以及衛生研究和質量機構。例如，醫療保險和醫療補助服務中心的報告和賠付激勵促使透明度和問責制更大化，該機構的醫院合作與質量創新網絡成為了最佳實踐的推廣。

最近，艱難梭菌被認為是急診醫院最常見的HAI病原。2011年，該菌造成453 000例感染，29 000例病人在確診30 d內死亡。94%的CDIs與先前或者當前醫療行為暴露有關。2011-2014年，急診醫院的CDI標化感染比總體僅下降了8%；需要注意的是，2013-2014年上升了4%。預防艱難梭菌和抗生素耐藥菌的感染尚需更多工作。

控制耐藥菌的威脅與預防HAIs發生，加強抗菌藥物的管理以降低微生物面臨的選擇性壓力作用，以及阻止抗生素耐藥菌在醫療機構內及機構間的傳播息息相關。在操作過程中，嚴格遵循血管和膀胱導管插入、維護以及移除的推薦指征和指南，能夠有效地預防導管和醫療過程造成的感染。CDC及其合作伙伴正在以2015年NHSN的數據為新的基線數據，落實HHS新提出的2020年12月應達到的HAI目標。實現這些目標的關鍵措施是建立預防針對性的評估策略，通過不相稱的HAI數值識別醫療機構在感染控制中的差異。除了減少治療使用抗生素的需求，HAI的預防還控制了感染的并發癥，包括主要死因之一的敗血癥。

與預防HAI配合開展的是醫院抗菌藥物管理計劃的實施。達成該計劃要求當開始使用必須抗生素時，尤其對膿毒血癥患者而言，總是盡快獲取細菌培養結果，根據培養結果重新評估繼續使用抗生素的需求，在不需要使用或者抗生素產生耐藥的情況下停用抗生素；選用合適的藥物并給予適當的劑量和給藥頻率。抗生素暴露被公認為CDI的最重要的可改變的危險因素，抗菌藥物管理是潛在的最有效的CDI預防策略。氟喹諾酮類藥物使用增加促進高毒性、耐氟喹諾酮類艱難梭菌027毒株在北美和歐洲的出現和擴散。在該毒株控制達標的醫院內，降低這類抗生素的不必要使用非常重要。正常菌群的破壞將增加病人獲得其他HAI病原耐藥菌株的風險，菌株一旦克隆成功便造成感染，這點并未得到廣泛認可。抗性傳遞基因與增強毒力的基因能在同一質粒或染色體上攜帶，導致高適應性耐藥病原體的出現。美國CDC總結了成功管理抗菌藥物項目的核心要素，這些要素有助于確保必要抗生素的及時啟用，降低不必要抗生素的濫用，從而降低CDI和耐藥感染風險，提高病人的治療效果，并節約醫療成本。

與HAI預防和抗菌藥物管理配合開展的第3個必要策略是預防交叉感染。要達到這個目標，醫生、護士和醫療領導者必須促進手部衛生、房間清潔以及使用個人防護設備，并且密切關注在他們醫院或所在地區發生的由耐藥菌引起的醫療相關感染暴發。就艱難梭菌而言，在所有耐藥菌中，該菌的獨特在于產生孢子，因此，必須采取特殊的環境措施阻止其傳播。由于耐藥菌株比其他菌株的毒力更強，因而他們可能更易于在已接受抗生素治療的病人體內克隆和感染，阻斷這些菌株的傳播可同時降低醫療相關感染的數量以及由耐藥威脅引起的醫療相關感染可能性。當適應性強的抗性菌株在一個地區出現和擴散時，為幫助臨床醫生、醫療領導者以及州、地方衛生行政部門及時了解情況，CDC及其合作伙伴正建立一個網絡，這個網絡能更好地監測和應對耐藥威脅，通過一個新的HAI抗生素耐藥病人安全分布圖可以更容易地從醫療機構獲得抗生素耐藥數據。

在長期急診醫院中，每4個HAIs中就有1個是由耐藥菌引起的。此外，有限的數據表明，CDI在長期急診醫院的發病比其在短期急診醫院高數倍。其中一個貢獻因素是病人從急診醫院的重癥監護病房向外轉診，病人在重癥監護病房期間暴露于抗菌藥物，導致其自身微生物菌群被破壞，進而導致耐藥菌在體內增殖。長期急診醫院則能在有業務聯系的醫療機構形成的社區之間傳播或放大抗生素耐藥性。有業務聯系的醫療機構之間的協同合作對于早期發現和應對新出現的抗生素耐藥威脅非常關鍵。協調聯動的預防計劃對社區或地區的影響最大。通過信息分享、務實的專業態度和區域領導力，多部門間的協調合作對于預防抗生素耐藥菌的感染和擴散比醫院的單獨行為效果更明顯。

本報告的調查結果至少存在兩個局限性。第1，SIR計算中涉及到的感染數據僅是所有已評價的耐藥感染數據中的一個子集。抗生素耐藥感染數據的全集包括來自于任何類型SSI和其他感染部位上報的感染事件，無論該部位數據是否可用于SIR的計算。第2，耐藥性報告主要是醫療機構人員根據臨床實驗室的檢測結果手工撰寫的，可能存在檢測結果不準確、數據錄入錯誤或者信息不完整的現象。盡管存在這些局限性，這些數據仍為2014年美國預防醫療相關感染的現狀以及預防耐藥菌在各種住院醫療機構擴散的持續挑戰提供了重要信息。如果醫生、護士以及醫療機構領導者能夠長期、全面地遵守所有預防醫療相關感染的建議，這些預防醫療相關感染包括預防導管和醫療過程感染、抗菌藥物的管理以及阻止其傳播措施的實施，那么預防醫療相關感染和阻止耐藥性的擴散是可能的。

翻譯：劉洪霞 審校：金克峙