經胸乳入路腔鏡下甲狀腺切除術與傳統甲狀腺手術的臨床對比研究

張四海　洪曉明　倪開元

[摘要] 目的 對比經胸乳入路腔鏡下甲狀腺切除術與傳統甲狀腺手術的療效。 方法 選取2014年1月～2016年1月來我院就醫的56例甲狀腺疾病患者作為研究對象，將其中30例行腔鏡手術的患者作為觀察組，26例行傳統甲狀腺手術的患者作為對照組，對比分析觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間及并發癥發生率。同時術后采用 VAS 評分進行疼痛程度評價。 結果 觀察組患者的手術時間、住院時間顯著短于對照組（P<0.05）。觀察組患者術中出血量顯著少于對照組（P<0.05）。對照組26例患者中，4例患者發生聲音嘶啞，其并發癥發生率為38.5%（10/26），觀察組30例患者中，1例患者發生聲音嘶啞，其并發癥發生率為10.0%（3/30），組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。且觀察組患者治療后的VAS評分顯著低于對照組，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 經胸乳入路腔鏡下甲狀腺切除術與傳統甲狀腺手術相比具有顯著優勢，可以縮短手術時間、減少術中出血量、并發癥少、患者術后恢復快、可滿足患者對美容及療效的雙向需求，值得推廣和應用。

[關鍵詞] 腔鏡下甲狀腺切除術；經胸乳入路；傳統甲狀腺手術；并發癥

[中圖分類號] R653 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）33-0050-04

[Abstract] Objective To compare the efficacy of endoscopic thyroidectomy via thoracic approach and conventional thyroidectomy. Methods 56 patients with thyroid disease who were admitted to our hospital from January 2014 to January 2016 were enrolled and divided into the observation group including 30 cases who underwent endoscopic surgery and the control group with 26 patients who were treated with conventional thyroidectomy.The operative time， blood loss， postoperative drainage，the length of hospitalization and the incidence of complications were observed and compared between the two groups. Results The operation time and the length of hospitalization of the observation group were significantly shorter than those of the control group（P<0.05）.The blood loss in the observation group was significantly less than that in the control group（P<0.05）. 4 of 26 patients in the control group had hoarseness and the complication rate of the control group was 38.5%（10/26）. Among the 30 patients in the observation group， one patient had hoarseness and the complication rate of this group was 10.0%（3/30）.The above results between two groups were significant（P<0.05）. The VAS score of the observation group after treatment was significantly lower than that of the control group，and there was statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. Conclusion Thoracoscopic thyroidectomy via thoracic approach has a significant advantage over conventional thyroidectomy. Since thora-coscopic thyroidectomy can shorten the operation time， reduce the amount of blood loss，with less complications and rapid recovery after surgery， and can meet the two-way demand for cosmetic and curative effect， it is worthy of promoting and application.

[Key words] Endoscopic thyroidectomy； Via thoracic approach； Conventional thyroidectomy； Complications

1996 年 Gagner開展了首例腔鏡甲狀腺手術后，因其具有良好的美容效果而備受廣大患者的青睞。目前腔鏡下甲狀腺切除術的手術路徑主要包括胸乳入路、頸部入路、腋窩入路三種，其中腋窩入路美觀效果極佳，但操作困難且無法操作對側病灶，而頸部入路創傷較小，但美觀效果較差[1-3]。胸乳入路是常用入路之一，其應用于甲狀腺手術中的效果如何報道不多。本研究旨在對比分析經胸乳入路腔鏡下甲狀腺切除術與傳統甲狀腺手術的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2016年1月來我院就醫的56例甲狀腺疾病患者作為研究對象，均經病理檢查確診，所有患者均為甲狀腺良性病變，均為單側甲狀腺病變。所有患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書，排除存在藥物過敏史、嚴重精神障礙、心血管疾病者。將其中30例行腔鏡手術的患者作為觀察組，26例行傳統甲狀腺手術的患者作為對照組，觀察組30例患者中，男9例，女21例，年齡27～46歲，平均（32.54±7.32）歲；病程2～10年，平均（5.36±1.61）年。原發疾病：結節性甲狀腺腫 19例，甲狀腺瘤 11 例。對照組26例患者中，男6例，女20例，年齡26～45歲，平均年齡（31.61±5.40）歲；病程1～10年，平均（5.40±1.45）年。原發疾病：結節性甲狀腺腫 17例，甲狀腺瘤9例。 兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組行經胸乳入路腔鏡手術，于胸骨旁乳頭水平行 1.5 cm 左右的縱行切口，使用氣腹針置入胸前皮下深筋膜的淺層，并注入含1%腎上腺素的生理鹽水300 mL 進行鈍性分離，結合分離棒對胸前皮下組織進行鈍性分離，建立皮下隧道，充入CO2保持隧道充盈，然后使用超聲刀將皮下隧道間組織分離。皮下隧道建立后切開白線并沿舌骨下肌群與甲狀腺間隙進行鈍性分離，暴露甲狀腺后，確定甲狀腺中靜脈、甲狀腺上下極的血管及甲狀腺腺瘤位置。

對照組行傳統甲狀腺手術，按照普通外科手術學的方法進行。

1.3 評價指標

觀察兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間及并發癥發生率。同時術后采用疼痛視覺模擬評分（VAS）進行疼痛程度評價[4]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析，計數資料、計量資料分別采用χ2檢驗、t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量及住院時間比較

腔鏡手術組無1例中轉開放手術，兩組均順利完成手術。觀察組患者的手術時間、住院時間顯著短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者術中出血量顯著少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組的術后引流量與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組并發癥發生率比較

對照組26例患者中，4例患者發生聲音嘶啞，術后經過喉鏡證實聲帶可以活動，術后第10天自行消失。3例患者發生飲水嗆咳，3例患者發生低鈣性抽搐，其并發癥發生率為38.5%（10/26），觀察組30例患者中，1例患者發生聲音嘶啞，術后第7天自行消失。1例患者發生飲水嗆咳，1例患者發生低鈣性抽搐，其并發癥發生率為10.0%（3/30），兩組并發癥發生率比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療前后的VAS評分比較

兩組患者VAS評分治療前比較無統計學差異，治療后VAS評分均較治療前顯著降低，差異有統計學意義（P<0.05）。且觀察組患者治療后的VAS評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

甲狀腺疾病為一種好發于中青年女性的常見病，近年來發病率逐年增多。隨著醫療技術水平的不斷發展和生活水平的不斷提高，甲狀腺疾病的治療除了治療原發疾外，保持良好的外觀是治療的重要方向。目前甲狀腺疾病臨床治療多采取手術治療，但手術除了治愈疾病外還會在頸部留下瘢痕，影響患者的外觀[5]。因此，尋找一種外觀美容效果好、創傷小、療效好的手術方法或入路是外科醫生目前臨床研究的熱點。傳統甲狀腺切除術后頸部留有明顯的手術瘢痕，給患者造成了嚴重的心理影響，尤其年輕患者，甚至對患者的就業等方面產生較大影響[6]。隨著腔鏡手術器材的不斷完善和技術的改進，腔鏡下手術治療甲狀腺疾病成為甲狀腺外科的熱點。近年來，腔鏡的應用使腔鏡甲狀腺手術視野清晰，減少了神經血管的損傷[7-10]。腔鏡甲狀腺手術適應證包括腫塊直徑<5 cm的甲狀腺腺瘤、結節性甲狀腺腫、濾泡型腺瘤等甲狀腺良性腫瘤，Ⅱ度腫大以內的甲狀腺機能亢進及直徑<1 cm且無淋巴結轉移的甲狀腺癌[11-13]。腔鏡甲狀腺手術的入路主要包括胸乳入路、頸部入路、腋窩入路三種和其他入路。頸部入路皮下組織分離少，手術操作相對簡單，但美觀效果較差。腋窩入路能夠最好的隱蔽傷口，但操作困難且無法操作對側病灶，而頸部入路創傷較小。胸乳入路是常用入路之一，具有手術操作空間大，能同時處理兩側病灶，術后頸部無切口，胸部手術瘢痕小，部位更加隱蔽，符合現代服裝的審美觀等優點[14-18]。本研究觀察組采用胸乳入路，表1結果顯示，觀察組患者的手術時間、住院時間顯著短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者術中出血量顯著少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），證實腔鏡胸乳入路手術治療甲狀腺疾病具有手術時間短、術中出血少等優勢。另外，研究也證實，腔鏡手術具有放大手術視野、顯露喉返神經、甲狀旁腺及解剖一些細小血管分支的作用，易辨別重要組織與血管，一旦發現出血點，積極的進行凝血處理，保持清晰的術野，有利于精細解剖，從而有效避免甲狀旁腺誤切、喉返神經誤傷等并發癥的發生[19]。本研究對兩組患者的并發癥發生率進行比較，結果顯示，觀察組的并發癥發生率為10.0%（3/30），顯著低于對照組并發癥發生率38.5%（10/26），差異顯著，與黃寧等[20]報道的觀點是相符的，說明腔鏡甲狀腺手術是安全的、可行的，待積累更多經驗、操作更加熟練后該術式有望取代常規的開放式手術。

本研究表3結果顯示，觀察組患者治療后的VAS評分顯著低于對照組，考慮可能與對照組頸部切口活動度大、疼痛程度高有關。而觀察組雖然開通皮下隧道，但在接觸CO2充盈后，皮膚與皮下組織貼合良好，故疼痛不明顯[21]。另外，我們在臨床實踐中認為，胸乳入路腔鏡甲狀腺手術成功的關鍵在于皮下操作腔隙的建立，在兩乳間做 1 cm 切口，于淺深筋膜間用分離皮棒水平方向鈍性分離建立多個皮下隧道，分離時同時觀察皮膚外觀，適時調整，以便在正確的層面進行分離。其次，顯露甲狀腺也是重要環節之一，可采用切開及推開頸前肌的方法顯露甲狀腺，具體應視病變大小決定[22]。

綜上所述，經胸乳入路腔鏡下甲狀腺切除術與傳統甲狀腺手術相比具有顯著優勢，可以縮短手術時間、減少術中出血量、并發癥少、患者術后恢復快、可滿足患者對美容及療效的雙向需求，值得推廣和應用。

[參考文獻]

[1] 趙霞，張能維，朱斌，等. 經胸乳入路腔鏡與開放手術治療甲狀腺良性腫瘤對比研究[J]. 中國實用外科雜志， 2011，31（5）：423-425.

[2] 何耀銘，許杰藝，盧雄偉. 經胸乳入路腔鏡下甲狀腺手術 28例[J]. 中國醫學工程，2012，20（2）：55-57.

[3] Hong HJ，Kim WS，Koh YW，et al. Endoscopic thyroidectomy via an axillo-breast approach without gas insuffl ation for benign thyroid nodules and micropapillary carcinomas：preliminary results[J]. Yonsei Med J，2011，52（4）：643-654.

[4] 蘇磊，桑劍鋒，姚永忠，等. 經胸乳入路腔鏡甲狀腺切除的手術技巧[J]. 中國普外基礎與臨床雜志，2013，20（5）：512-513.

[5] 任亦星，李敬東，趙國剛，等.經胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術的并發癥及應對措施[J]. 中國普通外科雜志，2010， 19（5）：584-585.

[6] 李明忠，田夫，黃強，等. 經胸乳途徑腔鏡甲狀腺切除術30例報告[J]. 中國微創外科雜志，2010，10（5）：468-469.

[7] 韓小宏，李志宇，王平. 腔鏡下甲狀腺手術并發癥的防治體會[J]. 中國微創外科雜志，2010，10（4）：373-375.

[8] 趙立志，孫民昌，燕歸如，等. 經胸乳入路全腔鏡下甲狀腺手術臨床研究[J]. 當代醫學，2011，17（27）：76-77.

[9] 莫志和，賴添武，劉東波，等. 經胸乳入路腔鏡下甲狀腺切除術 30例臨床觀察[J]. 中外醫學研究，2011，9（30）：112-113.

[10] 祝玉祥，章佳新，邵穩喜，等. 完全腔鏡下甲狀腺切除術后臨床體會[J]. 中華內分泌外科雜志，2014，8（1）：20-21.

[11] 蔣超，張云，張楷，等. 經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術 92 例體會[J]. 腹腔鏡外科雜志，2016，21（4）：271-272.

[12] 馬富平，安東均，晁延軍，等. 經胸乳入路的腹腔鏡甲狀腺切除術體會[J]. 現代腫瘤醫學，2009，17（3）：441-442.

[13] Tori M. Hybrid-type endoscopic thyroidectomy（HET： Tori's method） for differentiated thyroid carcinoma including invasion to the trachea[J]. Surg Endosc，2014，28（3）：902-909.

[14] 蘇磊，桑劍鋒，姚永忠，等. 經胸乳入路腔鏡甲狀腺切除的手術技巧[J]. 中國普外基礎與臨床雜志，2013，20（5）：512-516.

[15] 周鳴，劉溦薇，顧懿帆，等. 420例經胸乳入路全腔鏡下甲狀腺手術體會[J]. 中國普外基礎與臨床雜志，2016，23（5）：569-570.

[16] 唐輝蓉，張建先，廖陳，等. 經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術應用與優勢[J]. 中華腔鏡外科雜志（電子版），2014， 7（2）：139-140.

[17] 張杰，范獻良，張海令，等. 經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術與傳統手術的對比研究[J]. 腔鏡外科雜志，2013，28（4）：257-260.

[18] 彭傳里. 經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術與傳統開放甲狀腺手術臨床比較[J]. 中國繼續醫學教育，2016，8（4）：117-118.

[19] 葉顯道，吳偉，尹志強. 胸乳入路腔鏡甲狀腺手術的臨床應用[J]. 安徽醫學，2009，30（2）：160-162.

[20] 黃寧，黃東，韋曉遠. 胸乳路徑的腔鏡甲狀腺手術與開放性手術的對比研究[J]. 中外醫學研究，2016，14（30）：12-13.

[21] Chang EH，Lobe TE，Wright SK. Our initial experience of the transaxillary totally endoscopic approach for hemithyroidectomy[J]. Otolaryngol Head Neck Surg， 2009， 141（3）：335-339.

[22] 黃駿，王江，王子明. 經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術新隧道建立法的臨床分析[J]. 中國醫學創新，2011，8（13）：62-63.

（收稿日期：2016-07-05）