漿細胞性乳腺炎和肉芽腫性乳腺炎的臨床特征及治療對策

祝琴++李遠平　張英毅　趙雪云

【摘要】 目的 探討漿細胞性乳腺炎和肉芽腫性乳腺炎的臨床特征及最佳治療方案。方法 回顧性分析80例漿細胞性乳腺炎或肉芽腫性乳腺炎患者的病史特點、輔助檢查、病理特征、治療方案及效果。結果 80例患者經過手術治療， 全部治愈。傷口一期愈合21例。31例腫塊較大者先藥物治療后再手術， 其中 1例術后1+個月復發， 最終行皮下腺體單純切除術。所有患者術后隨訪2～23個月， 均未復發， 對患側乳房外形較滿意者占96.25%（77/80）。結論 綜合粗針穿刺病理活檢、超聲、乳腺鉬靶X線檢查、磁共振（MR）及針吸細胞學等檢查， 基本能明確是漿細胞性乳腺炎還是肉芽腫性乳腺炎， 而手術治療是其治療的根本方法。

【關鍵詞】 漿細胞性乳腺炎；肉芽腫性乳腺炎；臨床特征；治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.32.011

【Abstract】 Objective To investigate clinical features and optimal treatment regimen of plasma cell mastitis and granulomatous mastitis. Methods A retrospective analysis was made on medical history characteristics， accessory examination， pathological features， treatment regimen and effects in 80 patients with plasma cell mastitis or granulomatous mastitis. Results All 80 patients were cured after operation treatment， with 21 cases in stage one healing. Among 31 patients receiving drug therapy followed by operation for massive tumor， there was 1 recurrent case in postoperative 1+ month， which received subcutaneous glandular excision. Follow-up lasted for 2～23 months in all patients， and it showed no recurrence. Satisfaction rate of breast appearance was 96.25% （77/80）. Conclusion Comprehensive examination by coarse needle biopsy， ultrasound， breast molybdenum target x-ray examination， magnetic resonance （MR） and fine needle aspiration cytology can provide basic determination of plasma cell mastitis and granulomatous mastitis. Operation treatment is the fundamental treatment method.

【Key words】 Plasma cell mastitis； Granulomatous mastitis； Clinical features； Treatment

漿細胞性乳腺炎 （plasma cell mastitis， PCM， 乳腺導管擴張）和肉芽腫性乳腺炎（granulomatous mastitis， GM）是非哺乳期乳腺炎中最常見的良性疾病， 兩種疾病發展到后期難以鑒別， 均可能出現乳房腫塊、反復乳腺膿腫、乳房竇道等臨床表現， 且治療時間長， 容易復發， 甚至可能切除乳房， 給患者身心帶來極大傷害。PCM和GM是乳房良性疾病治療的難點。現將本院2014年9月～2016年6月收治的80例PCM或GM患者的臨床資料進行回顧性分析， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析 2014年9月～2016年6月本院收治的80例PCM或GM患者的臨床資料。其中PCM患者44 例， GM患者36例。年齡21～51歲， 平均年齡34.4歲。未婚未育者3例， 其余患者距離最近一次哺乳期限2～10年。病程1～6年， 平均病程3.8年。80例患者中在外院治療后復發7例。所有患者入院后均經病理證實為PCM或GM。

1. 2 癥狀與體征 80例就診患者中， 均單側乳房發病， 入院時有各種不同臨床表現， 其中膿腫24例， 單純腫塊36例， 腫塊并竇道15例， 腫塊并乳頭內陷11例， 腫塊并竇道和乳頭內陷10例。病灶位于乳暈周圍 2 cm內34例， 乳暈周圍2 cm外46例。以乳腺腫塊為首診者36例， 乳房局部皮膚不紅或微紅， 腫塊大小為2～6 cm， 質地較硬， 邊界不清， 活動度欠佳， 無明顯壓痛或輕微疼痛不適， 伴或不伴同側腋窩淋巴結腫大， 很少有發熱等全身癥狀。有21例患者出現急性乳腺炎癥狀， 乳房皮膚有紅腫熱痛表現， 其中形成膿腫者18例。30例患者數月內乳房反復出現紅腫， 有15 例患者病灶出現破潰， 瘺口有血性膿液溢出。17 例伴乳頭溢液， 能擠出有漿液性液體或類脂樣物。

1. 3 相關檢查 ①所有患者入院后均完善乳腺專科彩超檢查， 但超聲表現復雜多樣 [1] ， 文獻報道[2]PCM和GM的彩超聲像主要特點為：片狀低回聲型、 膿腫型、 實性團塊型、 導管擴張型等。②行乳腺鉬靶X線檢查21例， 發現腫塊呈不規則局限性片狀致密影， 或沿乳導管走行方向分布有砂粒狀、圓形或粗桿狀鈣化[3-6]。③6例患者同時行MR檢查， 發現乳暈下大導管擴張或乳腺內部規則腫塊， 多表現為不均勻、漸進性強化區內伴多發環形膿腫形成， T1WI低信號， T2WI呈高信號[7， 8]。④有淺表膿腫形成的患者做針吸細胞學檢查11例， 均查出炎性細胞， 其余所有患者均行空心針穿刺取得標本或取膿壁組織進行病理檢查， 確診為PCM或GM。

1. 4 治療方法 根據不同臨床特征行經驗性治療和針對性治療。急性期膿腫或快要破潰的膿腫需切開引流， 膿液行細菌培養+藥敏實驗， 膿壁送病檢， 并抗感染治療， 待病灶縮小后再手術治療； 腫塊較小（≤4 cm）時， 可直接行腫塊擴大切除術加局部皮瓣整復成形術； 較大腫塊者（>4 cm）先藥物治療（三聯抗菌藥物或皮質激素）， 待病灶縮小后（一般<2 cm）再手術切除病變組織。乳房皮膚已有竇道形成者， 直接用三聯抗菌藥物治療至竇道閉合后再手術。

2 結果

80例患者經過手術治療， 全部治愈。傷口一期愈合21例。31例腫塊較大者先藥物治療后再手術， 其中 1例術后1+個月復發， 最終行皮下腺體單純切除術。所有患者術后隨訪2～23個月， 均未復發， 對患側乳房外形較滿意者達96.25%（77/80）。

3 討論

PCM和GM不同階段有不同的臨床和病理表現， 但病情發展到后期常常有相同癥狀， 如乳房腫塊、乳房膿腫、皮膚竇道形成等， 臨床上常混為同一種疾病。兩種疾病目前病因不清[9-11]， 可能與自身免疫性因素相關， 還可能與乳頭內陷或發育不良、乳房外傷、哺乳障礙、內分泌失調、乳腺退行性病變以及服用避孕藥、厭氧菌感染、放線菌感染等有關。PCM和GM的膿液或竇道分泌物行細菌、真菌培養常為陰性[12， 13]。

PCM早期階段又被稱為導管擴張癥（mammary duct ectasia， MDE）和導管周圍乳腺炎（periductal mastitis， PDM）， 是以導管擴張為基礎的乳腺慢性非細菌性炎癥。病灶多位于乳頭乳暈附近。在發病早期， 擴張導管內潴留的脂質性分泌物外溢至乳管外， 刺激導管周圍組織產生以漿細胞為主的炎性反應， 故而得名。PCM病理上以乳管擴張及大量漿細胞浸潤為特征[8]。標本切面常呈黃白相間樣， 可見擴張的大導管， 其內可見乳白色的脂樣分泌物。

GM是一類病灶呈非干酪樣壞死， 并局限于小葉結構的慢性肉芽腫病變[14]。病灶以乳腺外周部位特別是外上象限為多， 但可累及整個乳房。GM標本切面可見黃豆大小的類似爛肉餡狀的暗紅色結節彌漫分布， 可見小膿腔。鏡下可見病變以乳腺小葉為中心， 呈多灶分布， 部分病變可融合， 小葉內的腺管、末梢導管、腺泡減少或消失， 可見中性粒細胞、淋巴細胞及郎罕巨細胞浸潤， 導管無明顯擴張。

PCM和GM的治療要根據不同臨床階段及不同病理特征進行相對應的處理， 才能達到理想治療效果。PCM膿腫由于多位于乳頭乳暈附近， 治療方案是先行膿腫切開引流， 換藥使炎性病變范圍盡可能局限， 再行病灶及其周圍少量正常腺體組織一并完整切除， 治療周期較長。GM的治療方案是一經確診即積極手術， 包括病變在內的腺葉象限切除術；GM的膿腫經切開引流， 在換藥過程中， 如病灶出現好轉， 也應及時采取手術積極治療， 治療周期要短， 以免病灶復發。PCM和GM具體治療對策如下。

3. 1 急性膿腫期 類似良性化膿性乳腺炎， 乳房出現紅、腫、熱、痛， 但一般無畏寒發熱及血象升高等全身表現。這時主要治療措施是手術切開排膿（同時取膿壁壞死組織病檢明確是PCM還是GM）、抗生素治療（廣譜抗生素加抗厭氧菌如甲硝唑， 后期根據藥敏調整抗生素）、傷口換藥， 待病灶縮小后手術徹底切除病灶。

3. 2 腫塊型 腫塊≤4 cm可直接行腫塊擴大切除術+皮瓣整復成形術， 或象限切除術。腫塊較大者， 粗針穿刺活檢明確PCM還是GM， 如為PCM， 可三聯抗菌藥物治療（異煙肼0.3 g/d + 利福平0.45 g/d+乙胺丁醇 0.75 g/d）3個月或更久。如為GM ， 可用皮質激素甲基強的松龍治療6周（第1～2 周20 mg/d ， 第3周16 mg/d ， 第4周12 mg/d ， 第5周8 mg/d ， 第6周4 mg/d）。待腫塊縮小后再手術徹底清除病灶。若 PCM和 GM 難以鑒別時 ， 宜先用“三聯抗菌治療”。

3. 3 竇道型 抗分枝桿菌三聯藥物治療對 PCM 、GM 都有效， 尤其是伴皮膚竇道的患者， 三聯抗菌藥物治療比激素治療效果好， 竇道基本均能愈合， 其后再行乳房小葉區段切除術或者乳房皮下腺體單純切除術。

總之， 手術原則是必須完整切除病灶， 并保證切緣陰性， 剩余的腺體組織質地無異常。如病灶位于乳頭乳暈區域， 還必須徹底刮除乳暈大導管內的病灶， 否則容易復發。手術時機一般選擇腫塊較小時、竇道閉合時。以上80例患者經過綜合手術治療， 全部治愈。由此可見， 綜合粗針穿刺病理活檢、超聲、乳腺鉬靶X線檢查、MR 及針吸細胞學等檢查， 基本能明確是PCM還是GM， 而手術治療是其治療的根本方法。

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[收稿日期：2016-10-08]