胰十二指腸切除術后胃癱護理體會

鄭綠晴　　孫萍

[摘要] 目的 探討胰十二指腸切除術后胃癱的護理體會。 方法 回顧性分析2015年3月～2017年1月期間我科胰十二指腸切除術后胃癱患者的臨床治療、護理措施及效果。 結果 78例患者行胰十二指腸切除術后，共7例患者出現胃癱，通過綜合治療及護理后均痊愈出院。 結論 患者胰十二指腸切除術后發生胃癱時，采取積極腸內、腸外營養支持是關鍵措施，預防電解質紊亂和給予心理護理可提供有效幫助。

[關鍵詞] 胰十二指腸切除術；并發癥；胃癱；護理

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）11-0139-03

Nursing Experience of Gastroparesis after Pancreaticoduodenectomy

ZHENG Lvqing SUN Ping

Department of Hepatopancreatobiliary Surgery， the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University， Fuzhou 350005， China.

[Abstract] Objective To explore the nursing experience of gastroparesis after pancreaticoduodenectomy. Methods Clinical treatment， nursing measures and effect of patients with gastroparesis after pancreaticoduodenectomy were analyzed retrospectively in our department from March 2015 to January 2017. Results There were 7 cases of gastroparesis after pancreaticoduodenectomy in all of 78 patients， all these 7 patients were cured and discharged after combined treatment and nursing. Conclusions The key measures are to take active enteral and parenteral nutrition support， while prevention of electrolyte disorders and psychological care can provide effective help when patient with gastroparesis after pancreatoduodenectomy.

[Key words] Pancreaticoduodenectomy； Complication； Gastroparesis； Nursing

胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）需要切除或部分切除的器官較多，創傷大，手術時間長，術后并發癥發生率高，因此目前仍是腹部外科最復雜、最困難的手術[1]。術后胃癱綜合征（postoperative gastroparesis syndrome，PGS）是指腹部手術后胃腸功能紊亂所致的非機械性胃排空延遲，又稱胃排空障礙，主要表現為胃平滑肌的收縮力減低，胃蠕動減弱，出現頻繁惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，是胰十二指腸切除術常見的手術并發癥[2]，常持續數周甚至更長時間，延長住院時間，增加住院費用，加重患者痛苦。因此，需要加強對胰十二指腸切除術后胃癱患者的治療、護理。本文回顧性分析2015年3月～2017年1月期間我科7例胰十二指腸切除術后胃癱患者的臨床治療、護理措施及效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

2015年3月～2017年1月期間我科收治胰十二指腸切除術患者78例，其中男40例，女38例，術前經CT或MRI等檢查排除遠處轉移。術后發生胃癱7例，其中男4例，女3例，平均年齡（48.4±15.2）歲。

納入標準：所有患者均符合國內胃癱診斷標準：拔除胃管后出現頻繁惡心、嘔吐，經檢查提示無胃流出道機械性梗阻；重置胃管后，引流量每日超過800 mL，持續時間超過10 d；無明顯水、電解質、酸堿平衡失調；未應用影響平滑肌張力的藥物[3]。

臨床表現：術后5～7 d，進食后腹脹，頻繁嘔吐含膽汁胃內容物，嘔吐后癥狀緩解，查體可聞及振水音，上消化道造影提示胃潴留，其他檢查證實無流出道機械性梗阻。重置胃管后每日引流量>800 mL，留置胃管時間超過10 d。

1.2治療方法

1.2.1 禁飲、禁食、持續胃腸減壓 禁飲、禁食及持續胃腸減壓是減輕胃壓力、恢復胃排空最基本、最重要的措施。一旦胃癱發生，立即禁飲、禁食并留置胃管，持續胃腸減壓。

1.2.2 腸內、腸外營養支持 全腸外營養（total parenteral nutrition，TPN）是早期腸道功能未恢復時常用的營養支持治療，在使用TPN時需注意監測血糖情況，及時對高血糖進行處理。腸內營養可以促進胃腸功能的恢復，是治療胃癱的有效措施[4]。盡早的進行腸內營養有助于胃癱的康復，防止腸道內細菌易位。胃癱發生后，成人按25～30 kcal/kg給予腸外營養配合腸內營養支持，同時注意維持水電解質平衡。

1.3護理方法

1.3.1 心理護理 胃癱一旦發生，常持續數周甚至更長時間，長時間留置胃管、長期不能經口進食和長時間住院治療等情況，導致患者焦慮、煩躁，甚至出現悲觀失望等情緒。由于術前未能充分預見胃癱的發生，給患者的心理造成巨大打擊。因此對患者進行心理護理是胃癱患者康復的基礎。在術前護理宣教時需充分告知患者及家屬術后發生胃癱的可能性，并告知胃癱是可以治愈的，做好心理建設，同時取得患者及家屬的配合與信任。術后一旦發生胃癱，做好基礎護理工作，并針對患者的心理狀況，多與患者溝通，疏導不良情緒，持續健康教育，鼓勵患者配合治療，加快疾病康復。

1.3.2 胃管護理 禁食、禁飲及胃腸減壓能夠減輕胃平滑肌張力，讓殘胃得到充分有效的休息，減輕吻合口的水腫，持續有效的胃腸減壓至關重要。因此，在臨床護理時，注意妥善固定胃管，避免打折、扭曲、堵塞、脫落，保持引流通暢。注意觀察引流液的顏色、性狀、量，準確記錄，必要時可沖洗胃管。同時，注意觀察患者惡心、嘔吐的頻率。吻合口如有水腫，可予高滲鹽水洗胃，待引流量減少后，可停止減壓，觀察1～2 d無嘔吐，消化道造影證實胃腸動力恢復后可拔除胃管。此外，在留置胃管期間，注意加強口腔護理。

1.3.3 深靜脈及營養管護理 胃癱發生后，患者在較長時間內無法經口進食，機體處于負氮平衡，充分的營養支持是關鍵。胰十二指腸切除術術前常規留置深靜脈導管，胃癱發生后，盡早使用TPN營養支持。在進行深靜脈導管護理時，準確記錄導管留置深度及外露長度，觀察穿刺處有無紅腫、滲血、滲液，定時更換輔料，輸液前確認回血后方可進行輸液，輸液結束后使用10 mL以上的針筒用肝素進行封管。

盡早進行腸內營養有助于維持腸黏膜的完整性，防止細菌易位，促進胃腸功能的恢復。胰十二指腸切除術中常規放置空腸營養管，術后胃癱發生時，可配合TPN，逐步加大腸內營養量。在營養管護理時注意妥善固定，防止脫落、扭曲，使用腸內營養時指導患者半臥位，遵循濃度由低到高、劑量由少到多、速度由慢到快的原則。腸內營養液輸注開始及結束時，使用溫開水沖洗管道。在腸內營養支持過程中，觀察患者有無腹脹、腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐等消化道癥狀，注意監測白蛋白、電解質、血糖等情況。

1.3.4 穴位注射/按摩 根據“經絡所過，主治所在”的中醫理論，可以通過中醫經絡系統調整人體胃腸功能，緩解疼痛，增強胃腸蠕動，促使消化吸收及局部血液循環，使瘀積、炎癥消失，胃腸功能得以恢復[5]。足三里出自《靈樞·本輸》，別名下陵、鬼邪，屬足陽明胃經，胃下合穴，位于小腿前外側，當犢鼻下3寸，距脛骨前緣一橫指處。合谷，出自《靈樞·本輸》，別名虎口，屬手陽明大腸經，在手背，第1、2掌骨間，當第二掌骨橈側的中點處，可調理腸胃，寬中理氣。本文所有胃癱患者均給予維生素B6 50 mg一側足三里穴、對側合谷穴注射或同側足三里穴、合谷穴注射，3日后交替，至胃動力恢復。每日按摩穴位3次，每次10 min。

1.3.5 活動指導 術后早期活動有利于胃腸動力的恢復，由于胃癱常發生于術后恢復期，患者出現緊張、焦慮等情緒，加之切口疼痛、腹腔引流管未拔除、重置胃管等原因，患者不愿活動。此時，應做好患者的溝通解釋工作，向其說明耐心解釋說明活動的意義，鼓勵患者早期床上活動或盡早下床活動，同時取得患者家屬的配合。對下床活動困難的老年患者，定時協助翻身、拍背，鼓勵督促咳嗽、咳痰，做好皮膚護理，防止下肢血栓形成及肺部感染。

1.4觀察指標

1.4.1 胃腸減壓量、性狀 每日記錄胃腸減壓量、顏色及性狀，注意有無血性引流液。引流液量每日少于100 mL，停止胃腸減壓后無嘔吐，查體無振水音，上消化道造影證實胃動力恢復，考慮胃癱恢復。

1.4.2 患者體重 每周固定時間空腹稱重，觀察有無下肢水腫，評估營養補充是否充足。

1.4.3 心理狀況觀察 注意觀察患者心理狀況，是否出現煩躁、焦慮、抑郁等不良心理狀況。

1.4.4 血糖及電解質 給予TPN及腸內營養支持時，定時監測血糖及電解質情況。

1.4.5 深靜脈導管 注意觀察穿刺處有無紅腫、滲血、滲液，一旦發現感染、藥液外滲或血栓形成等情況，及時拔除深靜脈導管。

1.5統計學方法

使用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

7例胃癱患者胃動力恢復平均時間為（27.0±2.43）d，胃腸減壓期間平均每日胃液量（736.4±96.7）mL。所有患者胃腸減壓引流液性狀均為黃綠色液體，無暗紅色、鮮紅色引流液等上消化道出血癥狀；胃癱期間患者每周稱量體重均無明顯變化，血糖穩定，電解質基本平衡。7例患者均有不同程度的煩躁情緒，其中1例女性患者在胃癱發生后第10天出現明顯煩躁、焦慮、輕度抑郁，經積極心理疏導后精神狀態改善。7例患者經保守治療后均順利康復，無其他并發癥。

3 討論

胃癱是胰十二指腸切除術后常見的并發癥之一，主要表現為術后胃液量多，反復惡心、嘔吐等，其發病機制尚不甚明了。目前多認為是手術造成胃腸解剖、神經、體液等多因素改變共同作用的結果[6-9]，此外，患者的精神因素、術后膽瘺、胰漏、腹腔感染也是誘發胃排空障礙的原因[10]。胃癱一旦發生，常持續數周甚至更長時間，延長住院時間，增加住院費用，加重患者痛苦。因此，如何更好的進行護理，預防胃癱發生或加快胃癱康復仍需進一步完善。

首先，心理護理不可或缺。胃癱的發生可能與術后患者心理狀態相關[11]。做好術前護理宣教及心理護理，能夠縮短術后恢復時間，促進機體恢復[12]。一旦胃癱發生，先消除患者緊張情緒，同時做好患者的不良情緒疏通工作。在對患者進行積極的治療和護理的同時，還需取得家屬的理解和配合，以保證親情的支持和經濟的支持，解決患者的后顧之憂。本文中所有胰十二指腸切除術后胃癱患者，均出現不同程度的焦慮、煩躁情況，其中1例女性患者尤為明顯，經妥當有效的心理護理后，情緒均明顯改善。

由于患者胃癱發生后，反復腹脹，惡心、嘔吐，及時進行禁食、胃腸減壓是關鍵。因患者長期無法經口進食，營養支持顯得尤為重要。長時間應用腸外營養可導致腸黏膜萎縮、腸道菌群移位，甚至損傷免疫系統[13]。而腸內營養可以充分利用有效的腸道功能，防止腸黏膜萎縮，維持腸黏膜細胞的正常結構、細胞連接和絨毛高度，維持腸道固有菌群的正常生長，維護和改善腸道屏障功能，縮短胃排空恢復的時間，具有經濟、安全、更好的營養支持效果[14-15]。本文中所有患者均接受腸外營養聯合腸內營養支持的方法，在充分營養支持等同時，保護了腸道的正常功能，維持了患者水、電解質的穩定，在治療過程中多次檢測白蛋白、電解質水平均在正常范圍。

在治療胃癱的諸多方法中，中醫治療不可忽視。中醫認為，手術尤其是腹部手術多損傷中焦脾胃脈絡，耗傷人體氣血，致脾失健運，胃失和降，中焦氣機升降失調，屬虛實夾雜之證[16-17]。穴位注射就是通過對經穴的持續性刺激，取得“通其經絡，調其氣血”的作用，從而排除致病因素，治愈疾病[5]。刺激足三里穴，可使胃腸蠕動有力而規律，提高多種消化酶的活力，幫助消化，還通過興奮或抑制神經內分泌調節系統發揮調節胃腸功能、機體免疫功能狀態的作用[5]。本文中所有胃癱患者均接受足三里穴及合谷穴穴位注射及按摩的治療，加速胃癱康復，還有其他報道中也肯定了中醫在胃癱治療中的作用[18]。

本文中所有胰十二指腸切除術后胃癱患者，經保守治療后（包括心理護理、禁食、胃腸減壓、營養支持治療、中醫治療等），均痊愈出院。因此，做好圍手術期的心理護理，對術后胃癱患者及時進行禁飲、禁食、持續胃腸減壓、營養支持等處理，能夠加快胃腸功能恢復。通過不斷的總結臨床護理經驗，積極交流學習，制定合理、安全、有效的術后胃癱綜合征的觀察與護理措施，可促進患者康復，提高社會和經濟效益，提升患者滿意度，強化護士的專科護理水平。

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（收稿日期：2017-02-20）