績效管理項目流程再造探析

陶敏+徐磊+戚以萍

摘要：通過完善內部管理機制、提高醫院整體運營效率來增強醫院的競爭力，以應對越來越重的經營壓力，因此醫院管理者越來越注重醫院經營損益、垂直性管理、專科發展以及以病人為中心的服務理念，醫院的醫療質量評估也由增加廣度及深度轉向結合質量、成本及收入的醫院績效評估。

關鍵詞：績效管理 流程再造

在全國醫療衛生服務體系規劃的政策指引下，各地醫療機構不斷深化收入分配制度改革，以服務質量、服務數量和服務對象滿意度為核心，堅持多勞多得、優績優酬，人員收入分配重點向關鍵崗位、業務骨干和做出突出成績的臨床人員傾斜，提高服務質量和效率，并調動醫務工作者的積極主動性。

一、現狀分析

隨著國外平衡計分卡、RBRVS等管理模式的引進，提高了我國衛生系統績效管理的先進性和合理性。但是還有大量的醫院采用傳統的“收減支”的全成本核算模式，這種模式存在的主要問題如下述。

（一）績效獎金難以區分醫、護、技不同崗位的勞動投入價值

獎金分配以科室為單位，包括該科室所有人員含醫師、護士、技術員等，由于專業工作性質不同，不同職務人員的工作內容未考慮到某些醫療專科的實際執業成本及風險系數，科室獎金無法直接和其職務生產力產生關聯性。

（二）部門收入與成本支出缺乏監督機制或力度不強

目前的獎金是采取“收減支”方式，各科室按照醫院核算比率負擔成本，缺乏積極管理的責任或是只能被動接受每月成本的分攤，卻無法有效規劃運用管理科室成本。

（三）多數科室二級分配方案流于形式，無法有效落實考核及分配到個人

如：醫師開單者可能不是執行者，無法區分開單與執行的不同價值。

（四）未能有效反映部門人力過剩或不足的問題

事業單位用人的管理機制無法和實際的勞動投入和產出效益直接關聯，人員考勤管理不嚴謹，科室間人力的調度運用缺乏規范。

二、績效改革目標

鑒于現行績效考核中存在的問題，醫院將績效管理的主要目標，確定為對醫療團隊成員的良好行為給予獎勵，提高工作意愿與績效，確保醫院的競爭力，創造醫院良好運營的動力來源。

（1）優化醫院目前資源的配置，促進醫院經濟效益的持續、穩步提高。

（2）以工作量為計算基礎，調整獎金結構向臨床傾斜，體現多勞多得，提高人員勞動的激勵效果。

（3）建立按崗位核算制度，細化工作內容技術、風險不同項目等，結合信息標準化建設，實際反映各崗位人員工作貢獻。

（4）設計合理有效的成本分攤手段，增強與落實人員的成本管控的意識與成效。

（5）導入綜合目標發展，設計科室與個人工作量并行的分配模式，鼓勵醫療團隊成員共同創造效益。

（6）依據人員屬性設計不同類別的人事成本分攤，并督促科室落實人員考勤管理。

三、績效方案設計

績效管理項目的改變是醫院的重大變革，變革將影響到整個醫院的不同層面，在個人與團隊之間都必須重新塑造，因此從點到線到面的思想要統一，初期的制定戰略、明確目標，逐漸開展到具體方案設計和實施執行的時候，都需要在內部明確指定各級層次的領導者，然后將設計和實施執行的責任層層下放逐步執行，這樣，變革才能自上而下地順利展開。

（一）技術調研和數據分析階段

（1）對醫院的績效管理制度、信息化設備等方面進行了解，評估成本績效數據、所提供數據資料、工作流程進行分析及診斷。

（2）建立工作量評估標準。

（二）績效方案確認與平行測算期

具體包括：系統環境架構確認；醫院領導焦點訪談；職能科室訪談；問題收集與方向確認；醫院各部門工作量與成本資料調研、數據錄入；信息系統試運行；新舊方案平行測試測算，進行獎金數據對比分析；院長辦公會進行匯報；科室訪談明細確認；明細反饋問題收集、分析、改善；績效方案報告確定提交；中層人員績效培訓。

（三）實施并逐步完善階段

（1）依據系統需求與功能逐項設計：提供各科收入、支出明細，與科室確認測算數據來源無誤，跟各科室說明并收集意見進行溝通協調，不斷調整和完善。

（2）根據系統設計規格，醫院政策目標，進行程序調整定案及醫院人員的系統操作培訓。

四、對策與執行

實行以工作量核算為基礎，以效益評價為手段，以質量控制為依據，結合工作量考核分配與質量職稱考核分配為主的綜合考評模式，將獎金分配到科室和個人。

（一）確認核算單元

將全院部門按職務類別分醫師、護理、醫技、行政核算、行政后勤等類別，區分66個核算單元，將每個科室的執行收入與成本重新設計獎金公式。

（二）收支核算原則

（1）本方案的收入、支出、結余執行采用當月發生制。科室發生病人欠費、逃費情況，所產生的金額列入科室的可控成本支出，特殊情況如科室提出救治扶持名單（棄嬰）等，經醫院審核通過者，欠費金額由醫院承擔。

（2）績效工作量核算項目：掛號費、化驗費、檢查費、治療費、麻醉費、手術費、護理費、床位費、膳食費、雜費。

（3）績效工作量不核算項目：西藥費、中藥費、材料費、血費，鼓勵開展醫療服務技術強度項目，控制藥占比。

（4）材料管理：全院所有材料區分為“可收費”和“不可收費”，避免材料漏收和浪費，嚴格管控不可收費材料的支出，并對醫院可收費材料收益進行監督管控。

（三）各崗位工作量績效的核算方式

1.醫師工作量績效計算

門診醫師判讀費+門診醫師執行費+住院醫師判讀費+住院醫師執行費+醫師掛號費+（科室入院人數+科室出院人數）×20-（科室不計價耗材+科室可控成本）×0.5-科室醫師基本工資。

（1）科室可控成本：每月房屋折舊、設備折舊、維修費、水電費、洗滌費、消毒費等。

（2）科室基本工資：工資項目中的崗位工資和薪級工資。

2.護理人員工作量績效計算

護理費+護理治療費+（總床日數+入院人數×3+出院人數×3）×護理時數+（科室材料收入-科室材料支出）×5%-（科室不計價耗材+科室可控成本）×0.5-科室護理基本工資。

3.醫技科室工作量績效計算

（科室總收入-科室總成本）×科室績效提比%+工作指標（KPI）×件數單價-科室基本工資。

五、方案運行成效分析

（一）收費項目新增及異動

新績效方案鼓勵科室開展新醫療項目并進行創新，因為新方案是依據臨床工作崗位區分醫生、護士、技師執行項目，分別依勞動貢獻度給予提成。自醫院運行新方案以來，一年中陸續新增及修訂的收費項目總共有143項，科室提出預計開展的新項目有52項，其中有17項已有實際執行件數及收入的體現。區分細項主要是區分科內執行或是醫、護執行項目。

（二）收費項目類別及屬性的調整更正

因為新方案的運行需要相關部門對各醫療項目重新疏理及確認，將原來收費項目類別及屬性中不規范的內容進行更正，保證了收費項目類別及屬性的準確。例如：收費與不收費項目的更正、收費類別的更正、收費執行科室的更正。

（三）對收入結構的影響

在新方案運行半年后，對新老方案運行同期的醫院各項收入進行評比，總體收入增加3620223元，增幅為9.92%。收入增加最多的醫療項目（排除材料費）前三項分別是化驗費1539472元，增幅11.99%，手術費208950元，增幅12.28%，診查費125079元，增幅20.10%。很明顯，新方案可以極大地提高醫院員工的工作積極性，更加愿意開展技術難度大、風險高的醫療項目。

（四）對耗材支出的影響

醫院的耗材區分可收費材料及不可收費材料，其中不可收費材料由科室來承擔相應成本，員工提高了成本意識觀念。例如在文具辦公用品項目的領用同比共節省15339元，信息化低值易耗品同比節省13810元、被服裝具同比節省224543元，設備維修耗材領用同比節省272519元。在收入增幅接近10%的情況下，材料支出節約超過25%，成本支出得到了有效的控制。

（五）醫療各項服務指標的對比

對比新老方案運行前后各項服務指標，可以看到門診人次每月平均增長4238人，平均住院日下降0.4天，床位周轉率提升0.8。（詳見表1）

六、結論

醫療服務是醫師、護理、技師等不同臨床崗位人員集體勞動的成果，而獎金核算制度的設計是一個復雜的系統工程，在導入新績效方案的過程中，實現激勵科室關注“績效收入”，鼓勵利用現有儀器設備開展勞務技術性強、高新技術等項目，同時培養科室可控成本意識，包括科室領用耗材、儀器設備和人事成本等，因為這些都直接影響醫院的整體營運發展及人力資源管理，此醫療模式的改革也符合目前世界醫療行業轉變的總體趨勢。

參考文獻：

[1]葉金松，吳劍，高峰.公立醫院績效改革的實踐與思考[J].現代醫院管理，2014（14）.

[2]張宇震.淺談公立醫院成本核算下的績效管理評估體系[J].現代經濟信息，2015（12）.

[3]姚秋月，鞠永和.基于科技興院戰略的高層次衛生人才隊伍建設思考[J].江蘇衛生事業管理，2012（2）.

（作者單位：江西省兒童醫院）