球囊聯(lián)合人工周期及重復(fù)宮腔鏡檢查在預(yù)防中重度宮腔粘連術(shù)后復(fù)發(fā)中的價值

莫堅，黃建邕，黃英梅

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬南寧市第一人民醫(yī)院婦科，廣西 南寧 530022)

球囊聯(lián)合人工周期及重復(fù)宮腔鏡檢查在預(yù)防中重度宮腔粘連術(shù)后復(fù)發(fā)中的價值

莫堅，黃建邕，黃英梅

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬南寧市第一人民醫(yī)院婦科，廣西 南寧 530022)

目的 探討球囊聯(lián)合人工周期及重復(fù)宮腔鏡檢查在預(yù)防中重度宮腔粘連術(shù)后復(fù)發(fā)中的價值。方法將2013年6月至2015年6月期間廣西醫(yī)科大學(xué)附屬南寧市第一人民醫(yī)院婦科診治的90例重度宮腔粘連住院患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組45例。觀察組采用宮腔鏡宮腔粘連切除術(shù)后重復(fù)宮腔鏡檢查、球囊及人工周期治療[戊酸雌二醇2 mg(21 d)+黃體酮100 mg(后10 d)，2次/d]。對照組采用宮腔鏡切除術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器及人工周期治療[戊酸雌二醇2 mg(21 d)+黃體酮100 mg(后10 d)，2次/d]，均治療3個周期。隨訪并比較兩組患者的治療效果、妊娠和分娩情況以及不良反應(yīng)。結(jié)果觀察組患者的粘連復(fù)發(fā)率為8.89%，明顯低于對照組的25.0%，內(nèi)膜改善率為80.0%，明顯高于對照組的60.0%，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者的月經(jīng)改善率為84.4%，明顯優(yōu)于對照組的60.0%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者術(shù)后出血量為(122.3±21.4)mL，明顯少于對照組的(187.4±29.2)mL，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組和對照組患者妊娠總數(shù)(8例vs 6例)、自然妊娠(7例vs 5例)及IVF-ET(1例vs 1例)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論球囊聯(lián)合人工周期及重復(fù)宮腔鏡檢查可以預(yù)防宮腔粘連，臨床應(yīng)用價值高。

球囊；人工周期；宮腔粘連；月經(jīng)

宮腔粘連是婦科常見病，是由子宮內(nèi)膜損傷引起的婦科疾病，妊娠損傷是其最常見原因，臨床表現(xiàn)主要為月經(jīng)量減少或閉經(jīng)，下腹疼痛，繼發(fā)不孕或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等，對患者生活質(zhì)量影響大[1-2]。宮腔粘連首選的治療方法為宮腔鏡下宮腔粘連分解術(shù)，但以往常用方法對重度宮腔粘連治療效果差，粘連復(fù)發(fā)率高[3]。本研究中，筆者采用球囊聯(lián)合人工周期及重復(fù)宮腔鏡檢查治療宮腔粘連，探討其在預(yù)防中重度宮腔粘連術(shù)后復(fù)發(fā)中的價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣西醫(yī)科大學(xué)附屬南寧市第一人民醫(yī)院婦科2013年6月至2015年6月住院治療的的90例重度宮腔粘連患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查及宮腔鏡檢查確診為重度宮腔粘連；②有妊娠需求并自愿接受手術(shù)治療；③卵巢功能正常；④臨床資料完整；⑤符合知情同意原則。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤、急性炎癥及先天畸形者；②既往月經(jīng)不規(guī)律、內(nèi)分泌功能失調(diào)者；③伴有嚴(yán)重心肝功能不全；④近6個月心腦血管意外者；⑤各種雌孕激素治療禁忌證；⑥子宮內(nèi)膜異位癥或腺肌病；⑦藥物過敏史；⑧不配合治療或拒絕隨訪。90例患者按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組各45例。觀察組患者年齡22～36歲，平均(26.41±6.21)歲，體質(zhì)量指數(shù)(22.3±1.1)kg/m2。對照組患者年齡21～35歲，平均(26.25±6.25)歲，體質(zhì)量指數(shù)(22.4±1.3)kg/m2。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 觀察組患者采用在宮腔鏡宮腔粘連切除術(shù)后重復(fù)宮腔鏡檢查、球囊及人工周期治療聯(lián)合應(yīng)用的方法。術(shù)后宮腔放置注水球囊(4～6 mL) Foley導(dǎo)尿管6～7 d，并予戊酸雌二醇(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，規(guī)格：1 mg，批號：J20110089)2 mg，2次/d+黃體酮(浙江仙琚制藥股份有限公司，規(guī)格：50 mg，批號：J20101902)100 mg，2次/d。1周期包括戊酸雌二醇用藥21 d，后10 d應(yīng)用黃體酮。共采用人工周期治療3個周期。術(shù)后1、2、3個月及術(shù)后半年宮腔鏡檢查，如發(fā)現(xiàn)有疏松粘連，可鏡體分離。對照組患者采用宮腔鏡切除術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器及人工周期的方法預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，于宮腔鏡宮腔粘連切除術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器。人工周期治療方法同觀察組，術(shù)后3個月及術(shù)后半年宮腔鏡檢查，術(shù)后3個月取環(huán)。

1.3 觀察指標(biāo)與評定標(biāo)準(zhǔn) 治療后3個月，觀察并比較兩組患者的治療效果，包括粘連復(fù)發(fā)、內(nèi)膜改善、月經(jīng)改善情況。隨訪15個月，觀察患者妊娠及分娩情況。比較兩組治療不良反應(yīng)，包括術(shù)后疼痛、術(shù)后白細(xì)胞升高、術(shù)后發(fā)熱及出血量。粘連診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：以粘連范圍≤1/4宮腔、≤3/4宮腔、>3/4宮腔為準(zhǔn)，分為輕度、中度和重度粘連。粘連復(fù)發(fā)為術(shù)后再發(fā)不同程度宮腔粘連。月經(jīng)改善情況評價[5]：月經(jīng)恢復(fù)正常規(guī)律為正常；治療前月經(jīng)量少患者經(jīng)治療月經(jīng)量增多，閉經(jīng)患者恢復(fù)月經(jīng)，為月經(jīng)好轉(zhuǎn)；月經(jīng)無改善或減少為未改善。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的治療效果比較 觀察組患者的粘連復(fù)發(fā)比例明顯低于對照組，內(nèi)膜改善比例明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者的月經(jīng)改善率明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者的不良反應(yīng)比較 觀察組患者術(shù)后出血量為(122.3±21.4)mL，顯著低于對照組的(187.4±29.2)mL，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=12.063，P< 0.05)；兩組患者術(shù)后疼痛、術(shù)后白細(xì)胞升高、術(shù)后發(fā)熱比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者的不良反應(yīng)比較[例(%)]

2.3 兩組患者的妊娠結(jié)局比較 兩組患者的妊娠總數(shù)、自然妊娠、體外受精-胚胎移植(IVF-ET)比例以及順產(chǎn)及剖宮產(chǎn)比例比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表3。

表3 兩組患者妊娠結(jié)局的比較[例(%)]

3 討 論

宮腔粘連即Asherman綜合征，是各種原因?qū)е伦訉m內(nèi)膜基底層損傷引起宮腔部分或完全閉塞的一組疾患[6]。具體的發(fā)病機(jī)制尚不明確，研究顯示其常見的致病因素包括妊娠期子宮損傷及非妊娠期子宮損傷，前者約占90%，多發(fā)生與自然分娩、剖宮產(chǎn)、流產(chǎn)或清宮術(shù)后，妊娠期子宮內(nèi)膜更易受損，且產(chǎn)后或術(shù)后雌激素水平的降低影響子宮內(nèi)膜的修復(fù)[7]。后者主要包括各種侵入性操作、感染及子宮發(fā)育異常，侵入性操作包括放環(huán)、取環(huán)、內(nèi)膜活檢等，子宮內(nèi)膜損傷得不到有效的修復(fù)而導(dǎo)致宮腔粘連。宮腔粘連患者表現(xiàn)為月經(jīng)異常、不孕等，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[8-9]。

目前，宮腔粘連最佳的治療方法為宮腔鏡下宮腔粘連分解術(shù)，在宮腔鏡下可以直觀的顯示宮腔粘連的部分及程度，從而分離各類粘連，采用機(jī)械性及能源性手術(shù)，機(jī)械性分離能解決大部分宮腔粘連，但致密的粘連包括肌纖維、結(jié)締組織性粘連需要采用能源性分離。宮腔鏡下宮腔粘連分解術(shù)同樣也會造成子宮內(nèi)膜損傷，導(dǎo)致纖維細(xì)胞增生，膠原組織沉積，同時損傷刺激會促進(jìn)炎性因子釋放，促進(jìn)肉芽組織的形成，它們是造成術(shù)后宮腔粘連復(fù)發(fā)的常見原因。

宮腔鏡切除術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器及人工周期法是以往治療宮腔粘連常用方法，但對于中重度粘連患者療效并不理想，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。本研究采用宮腔鏡宮腔粘連切除術(shù)后重復(fù)宮腔鏡檢查、球囊及人工周期方法，結(jié)果顯示觀察組粘連復(fù)發(fā)比例明顯低于對照組，內(nèi)膜改善比例明顯高于對照組，月經(jīng)改善明顯優(yōu)于對照組，手術(shù)出血量更低，總體療效高于傳統(tǒng)方法。本研究對照組中，所用宮內(nèi)節(jié)育器多為圓環(huán)，其面積十分有限，無法完全阻隔子宮前后壁，無屏障作用的環(huán)心部位及宮角仍有粘連發(fā)生，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率較高[10-11]；而觀察組中，F(xiàn)oley導(dǎo)尿管球囊注水后其屏障面積較大，術(shù)后6～7 d宮腔放置該球囊可有效分離阻隔子宮前后及側(cè)壁，同時還具有支架作用，使子宮內(nèi)膜沿球囊表面修復(fù)、增殖。球囊可維持宮腔邊緣分離，而宮腔邊緣為宮腔粘連最易發(fā)生部位，此外還可以充分引流宮腔內(nèi)液體，有利于子宮內(nèi)膜修復(fù)，預(yù)防粘連再次發(fā)生[12-13]。同時服用戊酸雌二醇促進(jìn)子宮內(nèi)膜快速恢復(fù)。在取出尿管球囊后，宮腔前后壁仍有再次粘連可能，需及時進(jìn)行宮腔鏡檢查，盡早發(fā)現(xiàn)是否存在粘連，若有粘連，此時粘連新鮮、疏松，及時鈍性分離即可解除病灶。同時口服戊酸雌二醇修復(fù)內(nèi)膜療效將大大增加，并可減少其用量，可降低外源性雌激素風(fēng)險[14-15]。本研究結(jié)果顯示，兩組妊娠總數(shù)、自然妊娠及IVF-ET比例間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與以往研究比較發(fā)現(xiàn)，以往研究妊娠率更高，可能與其隨訪時間更長有關(guān)，術(shù)后評價妊娠時間為18～21個月，但本研究隨訪時間為15個月，有待于更長時間隨訪觀察。

綜上所述，球囊聯(lián)合人工周期及重復(fù)宮腔鏡檢查可以明顯提高宮腔粘連療效，臨床應(yīng)用價值高。

[1]尉敏齡,林小娜,周楓.子宮球囊支架預(yù)防宮腔粘連的安全性和患者接受度評價[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2014,94(39):3095-3097.

[2]沈險華.宮腔粘連分解術(shù)后兩種治療方法效果分析[J].中國婦幼保健,2012,27(10):1569-1570.

[3]De Marzi P,BergaminiA,Luchini S,etal.Reply to"hysteroscopic resection in fertility-sparing surgery for atypical hyperplasia and endometrialcancer:how importantare intrauterine adhesions[J].J Minim Invasive Gynecol,2016,23(3):454-455.

[4]彭裕文,豐有吉,李笑天,等.婦產(chǎn)科學(xué)[M].復(fù)旦大學(xué)出版社,2005: 54.

[5] 劉丹,哈春芳,徐澤榮,等.羊膜球囊在宮腔粘連電切術(shù)后的臨床應(yīng)用[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2015,31(10):780-784.

[6] 管媚媚,陳勍.宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后預(yù)防再粘連方法比較[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2016,32(7):551-553.

[7]Lim DR,Hur H,Min BS,et al.Intrauterine contraceptive device-related actinomycosis infection presenting as ovarian cancer with carcinomatosis[J].Surg Infect(Larchmt),2014,15(6):826-828.

[8]范懿雋,衛(wèi)兵,張妤.中重度宮腔粘連分離術(shù)后預(yù)防再粘連的臨床研究[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2011,46(4):374-376.

[9]黃如亮,姚煥玲,梁麗.宮腹腔鏡聯(lián)合治療宮腔粘連中遠(yuǎn)期臨床療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(8):79-80.

[10]黃春榮,蔡少妃.左炔諾孕酮炔雌醇對多次人工流產(chǎn)后宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2011,17(7):968-970.

[11]盧艷,崔超美,李雪英.中重度宮腔粘連分離術(shù)后2種預(yù)防宮腔再粘連方法的比較[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2015,12(6):12-15.

[12]顧娟,王一波,曹義娟.重度宮腔粘連分離術(shù)后5天二次宮腔鏡探查預(yù)防宮腔粘連的臨床療效[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志,2016,25(1):70-72.

[13]陳麗娟,強(qiáng)萍.大劑量雌激素人工周期治療在預(yù)防中重度宮腔粘連分離術(shù)后再粘連中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)綜述,2014,20(13):2461-2463.

[14]Mohamed Amer MI,Omar OH,El Sherbiny Hamed M,et al.Subendometrial blood flow changes by 3-dimensional power Doppler ultrasound after hysteroscopic lysis of severe intrauterine adhesions:preliminary study[J].J Minim Invasive Gynecol,2015,22(3):495-500.

[15]姚秀華,劉剴,都紅蕾,等.放置防粘連膜或注水球囊預(yù)防重度宮腔粘連術(shù)后復(fù)發(fā)療效研究[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2016,32 (6):541-544.

R711.74

B

1003—6350(2017）09—1511—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.09.048

2016-12-12)

廣西南寧市2013年度科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)項目(編號：20133178)

莫堅。E-mail：57784895@qq.com