早期缺血性腦卒中的CT灌注及血管成像分析

張良金，石安斌，王小艷，翟建春，方文亮，張文俊，黃承順

(中信惠州醫院醫學影像中心，廣東 惠州 516006)

早期缺血性腦卒中的CT灌注及血管成像分析

張良金，石安斌，王小艷，翟建春，方文亮，張文俊，黃承順

(中信惠州醫院醫學影像中心，廣東 惠州 516006)

目的 探討CT灌注及血管成像分析對早期缺血性腦卒中的診斷價值。方法選取2014年1月至2016年3月中信惠州醫院41例早期腦缺血卒中患者進行CT平掃、CT灌注和CT血管成像檢查，比較CT灌注和CT血管成像診斷早期缺血性腦卒中的敏感性和準確性。結果①CT平掃示患者早期大腦梗死區提示有低密度病灶，CT平掃的敏感性為57.7%，特異性為100.0%，診斷準確性為73.2%；而CT灌注成像可見缺血腦組織，腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)下降，平均通過時間(MTT)、峰值時間(TTP)延長。其中MTT和CBF的敏感性和診斷準確性均明顯高于CT平掃，頸內動脈CT成像敏感性明顯低于CT灌注成像，準確性明顯低于CT平掃和CT灌注成像，顱內動脈成像敏感性和診斷準確性明顯高于CT平掃，差異均有統計學意義(P<0.05)，而特異度幾種方式比較差異均無統計學意義(P>0.05)；②CT灌注成像顯示患者半暗帶區CBF、CBV、MTT、TTP、PE百分比值(rCBF、rCBV、rMTT、rTTP、rPE)與梗死區比較差異均有統計學意義(P<0.05)，具體表現在rCBF、rCBV、rPE明顯高于梗死區，rMTT和rTTP明顯低于梗死區；③可見半暗帶區和梗死區rCBF與rCBV呈正相關，rCBF與rMTT、rMTT與rCBV、rTTP與rRE呈負相關(P<0.05)。結論CT灌注成像對早期缺血性腦卒中診斷敏感性高，各個參數能夠較為準確檢測到大腦早期缺血引起組織變化情況，故可作為早期缺血性腦卒中的重要檢查手段。

缺血性腦卒中；CT灌注；腦梗死；CT血管成像

腦卒中是神經系統常見的病變，常發生在老年患者中，其中65%～80%是缺血導致的腦卒中[1]。缺血性腦卒中致死率以及致殘率極高，是導致人類出現死亡的第二大病因。盡早的進行診斷以及及時治療是阻止患者疾病進展、減少致死率以及致殘率的關鍵[2]。腦CT灌注成像(CTP)是臨床上較常用于對腦卒中進行診斷的工具，其通過對腦組織血流動力學改變進行檢測，從而對患者腦部出現灌注減少及時進行診斷。CT血管成像(CTA)能夠有效獲得高清腦動脈血狹窄資料的影像學檢查手段，其是目前評估動脈系統狹窄程度的金標準[3]。本研究通過對早期缺血性腦卒中患者進行CT灌注成像檢測以及血管成像檢查，觀察其在早期缺血性腦卒中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年3月在我院就診的早期缺血性腦卒中患者41例，其中男性26例，女性15例；年齡42～80歲，平均(61.28±10.24)歲。所有患者均符合中國腦血管病學術會議對缺血性腦卒中的診斷標準，表現為腦部缺血癥狀并且伴或者不伴有神經功能缺損癥狀，具體表現為輕度意識障礙8例，言語障礙22例，偏癱37例(其中中樞性舌癱、面癱31例)，偏身感覺障礙9例，抽搐2例，眩暈1例。排除標準：①患者從出現癥狀至進行CT檢測超過24 h；②排除腦出血性卒中、腦部腫瘤等腦部疾病；③嚴重的心、肝、腎疾病。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT灌注成像 CT機選用Lightspeed VCT 64排螺旋CT(美國通用電器公司產)。先對患者進行常規CT平掃，選擇層厚10 mm，層距10 mm，應用高壓注射器經肘靜脈團注造影劑(歐乃派克，美國通用電器藥業公司)，5 s后對感興趣層區進行Cine模式連續動態灌注掃描，獲得的圖像應用ADW 4.6后處理工作站進行分析處理，Perfusion3軟件進行相關計算。輸入動脈定位大腦前動脈，輸出靜脈定義為上矢狀竇，獲取的參數包括腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)、平均通過時間(MTT)、峰值時間(TTP)及峰值增強(PE)各灌注參數彩色圖像；對異常灌注范圍較大的同一層面進行分析,在避開血管與腦溝回前提下，手動選取2～5個感興趣區(ROI)。通過鏡像處理，計算上述參數值的對側鏡像區百分比值(rCBF、rCBV、rMTT、rTTP、rPE)。在選定層面的各個參數圖上，人工手動法勾畫出其異常灌注區面積；對缺血半暗帶的判定上采用不匹配法進行，中心梗死區定義為腦血流量以及腦血容積量下降程度為中～重度，缺血半暗帶區定義為腦血流量呈輕～中度下降、而腦血容量呈輕度下降。

1.2.2 CT血管成像 患者經肘靜脈注射非離子型造影劑歐乃派克，8 s后采用Smart掃描方式進行檢測，掃描電壓為120 kv，掃描電流為150 mA，層厚0.625 mm，重建間隔0.5 mm，矩陣512×512。范圍從主動脈弓至顱頂，獲得的圖像經過ADW4.3進行分析后，得出血管影像。

1.3 統計學方法 應用SPSS20.0統計軟件包進行數據分析，正態分布的計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，相關性分析采用Pearson相關，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 CT灌注成像和血管成像對早期缺血性腦卒中診斷的敏感性和特異性 CT平掃示患者早期大腦梗死區提示有低密度病灶，可見CT平掃的敏感性為57.7%，特異性為100.0%，診斷準確性為73.2%；而CT灌注成像可見缺血腦組織，CBF和CBV下降，MTT和TTP延長(圖1)。其中MTT和CBF的敏感性和診斷準確性均明顯高于CT，差異有統計學意義(P<0.01)，CTA頸內動脈敏感性明顯低于CTP(P<0.05)，準確性明顯低于CT平掃和CTP(P<0.01)，顱內動脈敏感性和診斷準確性明顯高于CT平掃(P<0.05)，特異度幾種方式差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 CT灌注成像和血管成像對早期缺血性腦卒中診斷的敏感性和特異性比較(%)

2.2 患者CT灌注成像暗帶區和梗死區rCBF、rCBV、rMTT、rTTP、rPE比較 患者半暗帶區rCBF、rCBV、rMTT、rTTP、rPE與梗死區比較差異均有統計學意義(P<0.05)，具體表現在rCBF、rCBV、rPE明顯高于梗死區，rMTT和rTTP明顯低于梗死區，見表2。

圖1 早期腦梗死患者CT灌注圖像

表2 患者半暗帶區和梗死區rCBF、rCBV、rMTT、rTTP、rPE比較

表2 患者半暗帶區和梗死區rCBF、rCBV、rMTT、rTTP、rPE比較

梗死部位半暗帶區梗死區t值P值rCBF 49.27±18.17 12.82±7.15 8.755 <0.05 rCBV 59.08±17.24 19.57±10.04 12.371 <0.05 rMTT 108.43±20.64 271.46±68.42 9.283 <0.05 rTTP 116.32±12.48 141.05±20.15 4.752 <0.05 rPE 105.21±36.12 59.84±28.46 8.365 <0.05

2.3 CT灌注成像下半暗帶區和梗死區各參數的相關性 半暗帶區和梗死區rCBF與rCBV呈正相關(r= 0.782、0.697)，rCBF與rMTT、rMTT與rCBV、rTTP與rRE呈負相關(半暗帶區r值分別為-0.564、-0.507、-0.572，梗死區r值分別為-0.627、-0.548、-0.568；P<0.05)。

2.4 頸內動脈和顱內動脈狹窄程度與腦灌注異常程度各參數的相關性 結果顯示，頸內動脈血管狹窄程度與腦灌注參數中MTT具有較低的相關性(P< 0.05)，其余參數與血管狹窄程度無相關性(P>0.05)。而顱內動脈狹窄程度與腦灌注參數同樣無相關性(P> 0.05)，見表3。

表3 頸內動脈和顱內動脈狹窄程度與腦灌注異常程度各參數的相關性(r值)

3 討論

缺血性卒中患者往往出現急性局灶性、進展性的神經功能障礙，若得不到及時合理的干預容易出現致殘甚至死亡。目前臨床上主要的干預手段為及時的恢復腦部血流供應，特別是早期患者，盡早的干預搶救腦缺血半暗帶能夠有效的減少神經細胞死亡，阻止神經功能進一步惡化，減少致殘率[4-5]。而影像學檢查由于具有方便、快捷、準確性高等優點，是缺血性腦卒中診斷最常用的方法。其中CT被公認為是對缺血性腦卒中診斷以及溶栓治療效果評估的重要影像學手段，其早期缺血性腦卒中平掃征象可見：①內囊以及基底節區模糊；②殼核和島葉之間模糊，顳葉腫脹，腦溝和外側裂消失等一系列大腦中動脈供血區供血減少的征象(島帶征，insular ribbon sign)；③細胞內液體聚集引起的腦回腫脹，腦溝消失；④白質和灰質分界模糊等。研究認為，對有缺血性腦卒中表現的患者行CT平掃后可有將近55.3%的患者可以檢測出陽性[6]。而本研究發現利用CT平掃對早期腦缺血性卒中診斷敏感性為57.7%，接近于文獻報道。

近年來，腦灌注成像已經能夠通過對腦組織血流動力學改變進行評估，從形態學以及功能代謝變化等方面對缺血性腦卒中進行診斷。當注入造影劑后，應用腦灌注成像方式對感興趣區進行連續動態掃描，并通過造影劑進行對比以獲得腦組織密度曲線、血容量以及血流量的值[7-8]。而CTA則通過造影劑對比，利用螺旋CT對腦動脈血管快速連續的進行容量數據采集，獲得的數據經計算機處理后以合成腦血管圖像。本研究顯示，腦灌注成像中MTT、CBF和血管成像顯示顱內動脈狹窄診斷敏感性均明顯高于CT掃描，說明這些參數在診斷早期腦缺血上具有明顯的優越性。主要是血管狹窄時，血流量會出現下降，血流經過的速度必然下降，CT示MTT延長。而由于自身代償作用，腦血容量不足以準確反映早期腦缺血狀態，故其診斷敏感性較低。在血管成像檢查中，我們發現，頸內動脈和顱內動脈檢查敏感性分別為48.1%和92.6%，說明顱內動脈狹窄更能夠造成腦部缺血，而頸內動脈出現狹窄后，由于側支循環建立可以保證腦組織不會出現短時間的缺血、缺氧。本研究還顯示，半暗帶區rCBF、rCBV、rMTT、rTTP、rPE與梗死區差異有統計學意義，具體表現在rCBF、rCBV、rPE明顯高于梗死區，rMTT和rTTP明顯明顯低于梗死區，說明半暗帶和梗死區在CT灌注下參數是不一樣的，CT灌注掃描能夠區分這兩個區域。另外，研究還發現，rCBF、rCBV、rMTT、rTTP、rPE之間呈相關性，故多參數進行判定缺血性腦卒中更為準確。

研究認為，頸動脈和顱內動脈出現狹窄會導致缺血性腦卒中發生增高[9]，機制目前仍不明確，可能與狹窄引起的腦灌注減少以及斑塊脫落形成血栓堵塞細小動脈引起相應區域壞死有關。但是，本研究通過相關性分析發現，在腦缺血早期，頸動脈和顱內動脈狹窄與CT灌注下個參數并無顯著相關性，原因可能與大腦血液儲備能力以及豐富的側支循環有關。當發生頸動脈或者顱內動脈狹窄后，大腦通過自我調節，血管收縮保證重要部位血流供應，以及開啟側支循環，以維持神經功能正常[10]。因此，CT血管成像不足以作為早期缺血性腦卒中的直接證據。

綜上所述，CT灌注成像對早期缺血性腦卒中診斷敏感性高，各個參數能夠較為準確檢測到大腦早期缺血引起組織變化情況，故可作為早期缺血性腦卒中的重要檢查手段。

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Analysis of CT perfusion and CT angiograph in early ischemic stroke.

ZHANG Liang-jin,SHI An-bin,WANG Xiao-yan,ZHAI Jian-chun,FANG Wen-liang,ZHANG Wen-jun,HUANG Cheng-shun.Medical Imaging Center,CITIC Huizhou Hospital,Huizhou 516006,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of CT perfusion and CT angiograph in the early diagnosis of ischemic stroke.MethodsCT plain scan,CT perfusion and CT angiography were performed in 41 patients with early cerebralischemic stroke in CITIC Huizhou Hospitalfrom Jan.2014 to Mar.2016.The sensitivity and diagnostic accuracy of CT perfusion and CT angiography were compared.Results①CT plain scan showed low-density lesions in patients with early cerebral infarction(sensitivity 57.7%,specificity 100.0%,diagnostic accuracy 73.2%),whereas CT perfusion showed decreased cerebral blood flow(CBF)and cerebral blood volume(CBV)in ischemic brain tissue,as wellas prolonged mean transittime(MTT)and time to peak(TTP).The sensitivity and diagnostic accuracy of MTT and CBF were significantly higher than those of CT,and the difference was statistically significant(P<0.01).The sensitivity of CT angiograph of carotid artery was significantly lower than thatof CT perfusion(P<0.05),and the accuracy was significantly lower than thatof CT plain scan and CT perfusion(P<0.05).The sensitivity and diagnostic accuracy of CT angiograph of intracranial artery were significantly higher than that of CT plain scan(P<0.05).There were no significant differences in specificity between the different ways(P>0.05).②There were significantdifferences in rCBF,rCBV,rMTT,rTTP,rPE between infarct area and semidark zone(P<0.05),with rCBF,rCBV,rPE significantly higher and rMTT, rTTP significantly lower in semi dark zone than in infarct area.③There was a positive correlation between rCBF and rCBV in the semidark zone and the infarctarea,and a negative correlation between RCBF and rMTT,rMTT and rCBV, rTTP and rRE(P<0.05).ConclusionCT perfusion imaging has high sensitivity in the early diagnosis of ischemic stroke.Each parameter of CT perfusion can accurately detectthe tissue changes caused by early cerebralischemia.Therefore,itcan be used as an importantmean of examination for early ischemic stroke.

Ischemic stroke;CT perfusion;Cerebralinfarction;CT angiograph

R743.3

A

1003—6350（2017）09—1442—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.09.024

2016-11-01)

張良金。E-mail：155274169@qq.com