1例陳舊性骶骨骨折并腰骶叢神經損傷經前路探查松解術后隨訪15個月報告

楊曉東，黃偉奇，谷 城，樊仕才，夏 廣

·病例報告·

1例陳舊性骶骨骨折并腰骶叢神經損傷經前路探查松解術后隨訪15個月報告

Lateral-rectus approach for the treatment of sacral fracture complicated with lumbosacral plexus injury：a case report with 15-month follow-up

楊曉東，黃偉奇，谷 城，樊仕才，夏 廣

1例38歲患者因高處墜落致S1、S2椎體粉碎性骨折并骶叢神經損傷，外院行非手術治療，左下肢麻木及足下垂癥狀未見明顯好轉，傷后2個月入南方醫科大學第三附屬醫院治療，診斷為：左骶骨陳舊性骨折(Denis Ⅱ型)合并左側骶叢神經損傷。入院后經前路腹直肌外側切口對患者骶叢神經進行松解，術后隨訪15個月評價患者神經功能恢復情況。 前路傷口一期愈合，無醫源性神經損傷及其它并發癥發生，術后即感左足麻木疼痛癥狀減輕，2周下地行走，4周感覺完全恢復，術后6個月左下肢神經感覺運動功能完全恢復，恢復正常工作。隨訪15個月患者訴下肢功能基本恢復至傷前。

骶骨骨折； 神經損傷； 腰骶叢； 松解術

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.03.023

骶骨骨折多為高能量損傷，傷情較重且常合并多臟器損傷，傷后對合并腰骶叢損傷的漏診、誤診較多，加之臨床上對骶叢損傷是否早期治療仍存在爭議[1,2]，因此臨床上陳舊性骶骨骨折合并骶叢神經損傷功能未恢復的病例呈上升趨勢。對于骶骨骨折合并骶叢神經損傷的治療，是否需要早期手術探查減壓、手術入路、減壓后固定方式等目前仍有爭議。

臨床資料

1 一般資料 患者男性，38歲， 2014年11月因高處墜落致S1、S2椎體粉碎性骨折并骶叢神經損傷，外院行非手術治療，左下肢麻木及足下垂癥狀未見明顯好轉，傷后2個月(2015年1月)入院治療，入院診斷：左骶骨陳舊性骨折(Denis Ⅱ型)合并左側骶叢神經損傷?；颊邆笤谕庠翰轶w示左足背、足底感覺減退，足背伸肌力Ⅱ級，肌電圖提示左腓總神經損傷，CT示左側S1孔明顯狹窄(圖1)。入院后第3天手術，術前2h在DSA下行患側髂內動脈栓塞(圖2)，經腹直肌外側切口探查，骶孔成型徹底松解S1神經根；手術時間110min，術中出血440mL，術后CT掃描重建示S1孔完全擴大(圖6)；傷口一期愈合，無醫源性神經損傷及其他并發癥發生，術后即感左足麻木疼痛癥狀減輕，2周下地行走，4周感覺完全恢復，術后6個月左下肢神經感覺運動功能完全恢復，恢復正常工作。隨訪15個月患者訴下肢功能基本恢復至傷前(圖7)。

2 手術方法 氣管插管全身麻醉，取平臥位。于髂前上棘與臍連線的外1/3為切口上頂點，腹股溝韌帶中點為切口下方止點，兩點間連線為手術皮膚切口(也可選擇皮膚橫行切口)(圖4)，長度8～10cm，體表投影為腹直肌外側，手術切口正下方為髖臼頂至骶髂關節位置。于深筋膜下自腹股溝前環內側緣向外側緣向外上做斜型切口，斜型切斷腹外斜肌腱膜、腹橫肌及腹內斜肌至腹膜外；切口位于Hesselbach三角內，內側是腹直肌外側和腹壁下動脈，外側是精索(子宮圓韌帶)，下方是腹股溝韌帶。于腹膜外間隙分離，將腹膜及盆腔內組織牽向內側，髂腰肌牽向外側，中間為股血管束及精索(子宮圓韌帶)，在股血管、精索與髂腰肌間為外側組織窗，可顯露骶髂關節及內側的閉孔神經、腰骶干、髂內血管等，骶正中血管與髂血管間為S1椎體前方，向外側牽拉可顯露S1、S2神經孔(圖3、5)；通過此窗口于骶骨峽骨膜下剝離，進行骶骨骨折復位、去除壓迫神經的骨塊、骨痂及瘢痕組織，進行神經探查松解，生理鹽水沖洗傷口，仔細止血，檢查無活動性出血后，手術切口留置引流管，全層縫合腹內斜肌、腹橫肌及腹外斜肌腱膜，依次縫合皮下、皮膚各層。

圖1 術前CT掃描重建清晰可見骶骨骨折，骶孔消失， 骨折端大量的骨痂和瘢痕組織

圖2 術前在DSA下行髂內動脈栓塞術

圖3 術中見骶叢神經根卡壓，去除卡壓骨塊， 咬骨鉗咬除及骨痂瘢痕組織

圖4 切口設計示意圖 ：A臍，B髂前上棘，C恥骨聯合，髂前上棘與臍連線的外1/3為切口上頂點，腹股溝韌帶中點為切口下方止點，兩點連線為切口位置

圖5 切口內各組織關系示意圖：D骶叢神經，E髂外血管束，F髂腰肌。術中可通過改變髂外血管束及髂腰肌的位置關系充分顯露骶叢神經，完成松解

圖6 術后CT掃描三維重建示：骶一孔完全擴大， 前方壓迫骨塊已移除

圖7 術后切口大體照及術后功能恢復情況，術后患者無并發癥 發生，術后6個月左下肢神經感覺運動功能完全恢復

討 論

對于骶骨骨折合并骶叢神經損傷的治療，是否需要早期手術探查減壓、手術入路、減壓后固定方式等目前仍有爭議[3]，目前大多數學者[4]認為骶骨骨折合并骶叢神經損傷早期恢復骶骨解剖結構并行內固定，為神經恢復提供良好的條件，是神經及早得到減壓的主要方法。部分學者[5]認為，骶孔呈前大后小的“喇叭”狀，擴大骶后孔的同時也擴大了骶前孔，采用后路進行骶孔松解手術風險較小，但后路減壓一方面術中干擾了正常的骶管，另一方面不能有效移除前方移位的骨折塊，而骶神經癥狀的主要原因正是由于前方移位骨塊造成骶前孔的狹窄，從而壓迫神經引起。對于手術適應證的選擇，Denis等[6]認為骶骨骨折合并神經損傷表現為足下垂者，應早期手術減壓，有膀胱直腸障礙者，手術治療較非手術治療效果好。

本例患者神經損傷為明確來自前方的骨塊壓迫，骶叢神經損傷治療手術目的應將擴大骶前孔及骶神經減壓放在首位，經后路骶神經孔擴大減壓雖然避開骶骨前方的重要結構，但無法直視骶前區，減壓過程中有損傷骶髂血管的可能，而一旦損傷，將引起難以控制的出血，解剖研究發現骶髂區位于骶前孔外側的血管只有骶外側動靜脈，血管位于神經的腹側，如術前行髂內動脈栓塞，前路探查松解具有安全操作空間。

診療經驗：陳舊性骶骨骨折手術探查可能導致致命大出血，因而術中如何控制出血是該手術的關鍵因素之一。由于盆腔內出血主要來源于髂內血管，而且雙側髂內血管吻合支豐富，因此選擇性栓塞一側髂內動脈不會造成盆腔內組織血供的障礙。本例患者術前2h栓塞患側髂內動脈，能迅速減少患側盆壁血供，骨折端及骶前靜脈叢出血明顯減少，不但減少手術出血，更重要的是手術視野清晰，便于骨折復位和神經探查松解，減少醫源性神經損傷，大大縮短手術時間。

本例患者神經損傷已證實來源于前方骨折塊的卡壓，故前方入路為首選。近年來筆者結合解剖學研究及臨床經驗證實，經腹直肌外側入路可在相對微創條件下完成對骶髂關節周圍重要結構的顯露。此切口手術路徑解剖層次清晰，自腹膜后組織間隙進入，操作簡單，術中操作均為縱行顯露，不會對縱向走形的血管神經造成過度牽拉，避免引起副損傷；由于切口正下方為骶髂關節，操作方便，能正視下復位骨折并松解骶叢神經，可避免因術野顯示不清導致骨折復位固定困難、神經副損傷等并發癥；完成骨折復位固定后只需全層縫合腹內、外斜肌、腹橫肌，術后恢復快，腹股溝疝、切口疝發生率低，醫生的學習曲線也較短。

[1] Dujardin FH,Hossenbaccus M,Duparc F,et al.Long-term functional prognosis of posterior injuries in high-energy pelvic disruption[J].J Orthop Trauma,1998,12(3):145-151.

[2] Chiodo A.Neurologic injury associated with pelvic trauma: radiology and electrodiagnosis evaluation and their relationships to pain and gait outcome[J].Arch Phys Med Rehabil,2007,88(9):1171-1176.

[3] 史法見，張錦洪.骶骨骨折合并神經損傷的診斷與治療[J].中國矯形外科雜志,2007,15(18):1377-1378,1387.

[4] 李連欣，周東生.骨盆骨折合并腰骶叢壓迫性損傷的早期診斷與手術治療[J].中華骨科雜志,2010,30(4):391-395.

[5] 白靖平，黨耕町，錫林寶勒日，等.陳舊性Denis Ⅱ型骶骨骨折合并骶神經損傷的診斷與治療[J].中華骨科雜志,2004,24(9):551-556.

[6] Denis F,Davis S,Comfort T.Sacral fractures: an important problem. Retrospective analysis of 236 cases[J].Clin Orthop Relat Res,1988,227:67-81.

(本文編輯： 黃利萍)

1009-4237(2017)03-0235-02

廣東省科技計劃項目前沿與關鍵技術創新重大專項資金(2015B010125006)； 天河區科技計劃(201404KW006)

510630 廣州，南方醫科大學第三附屬醫院，廣東省骨科研究院

樊仕才，E-mail：553924952@qq.com

R 681.5

B

2016-04-13；

2016-04-23)