抗生素骨水泥結合抗生素在外固定治療創傷性脛骨骨髓炎的療效體會

劉光永

·經驗交流·

抗生素骨水泥結合抗生素在外固定治療創傷性脛骨骨髓炎的療效體會

Clinical effect of bone cement combined with antibiotics for the treatment of traumatic tibial osteomyelitis

劉光永

應用抗生素骨水泥結合抗生素治療創傷性脛骨骨髓炎患者34例，術后隨訪13～21個月，脛骨骨折均良好愈合，未見與骨水泥材料有關的不良反應，無復發感染。外固定后1、3、6個月及末次隨訪脛骨缺損長度和軟組織缺損面積均較治療前改善(P<0.05),治療后踝關節Kofoed評分及膝關節ROM均較治療前改善(P<0.05)。使用抗生素骨水泥結合抗生素治療的方法可控制脛骨骨缺損感染的發生，有助于恢復關節功能，促進骨折愈合。

脛骨; 骨髓炎； 骨水泥； 抗生素

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.03.020

創傷性脛骨骨髓炎是致病菌通過外傷傷口或手術切口進入股骨骨折局部引發骨折部位的骨組織感染。隨著骨折內固定手術的大量增加，特別是開放性骨折術，極易引發感染，導致骨外露、骨壞死及骨缺損。而脛骨局部軟組織少，一旦發生感染，可導致感染性骨不連及骨缺損。治療不當極易形成慢性脛骨骨髓炎，導致膝關節僵直。筆者回顧性分析2011年9月～2014年11月收治且獲得完整隨訪34例脛骨骨缺損患者的臨床資料，以期進一步探討抗生素骨水泥結合抗生素方法對于脛骨骨髓炎臨床治療效果。

臨床資料

1 一般資料 本組34例，男性21例，女性13例；年齡19～58歲，平均36.7歲。所有患者均為創傷引起，病變部位均為脛骨骨折，其中9例脛前瘢痕愈合，4例小腿中上段皮膚缺損。輔助檢查:病灶膿液細菌培養為變形桿菌6例，金黃色葡萄球菌14例，表皮葡萄球菌感染3例，銅綠假單胞菌5例，大腸埃希菌 2例，混合感染4例。受傷原因:道路交通傷15例，重物砸壓傷10例,高處墜落傷9例。所有患者均存在不同程度的皮膚軟組織缺損或骨外露，創面有竇道形成，周圍貼骨瘢痕。骨短縮缺損5～16cm，平均缺損9cm；皮膚缺損5cm×6cm～10cm×10cm。

2 手術治療

2.1 術前處理 術前1d，全身使用敏感抗生素。術中徹底清理創傷及病灶周圍的瘢痕組織、鈣化的肌肉組織，取出內固定物,去除死骨和硬化骨、炎性肉芽組織, 敞開死腔并反復沖洗創面。

2.2 抗生素骨水泥填充 將20g抗生素骨水泥(法國Teknimed公司，商品名：Cemfix 抗生素骨水泥，規格型號：Fix1)中加入2支0.5mg萬古霉素，并且加入聚甲基丙烯酸甲酯、甲基丙烯酸甲酯或者丙烯酸甲酯進行調配，制成抗生素骨水泥顆粒。用鋼絲將抗生素骨水泥串綁起來，根據骨缺損范圍決定骨水泥用量，將抗生素骨水泥放置于骨缺損處或空隙處，注意抗生素藥物的釋放面積，骨水泥完全凝固后應覆蓋創面。如果清創后骨折端缺損較大，則將整團骨水泥放至缺損處和脛骨髓腔內填充支持。

2.3 Ilizarov環形外固定架 采用 Ilizarov環形外固定架行外固定，對于骨缺損大于5cm的病例,外固定架平均應用時間>10個月。

2.4 VSD封閉創面 根據創面形狀及大小，裁剪醫用泡沫，敷于創面或置入腔隙內，避免遺留死腔。

2.5 創面修復 根據患者具體病情、病灶部位、局部軟組織情況選用不同的創面修復方法：如遇局部皮膚軟組織缺損面積大，采用腓腸肌內側頭肌皮瓣肌肉填充骨腔，皮膚覆蓋缺損組織，游離植皮縫合。對于拆除VSD后肉芽生長情況較好、皮膚缺損小者可以采用郵票植皮修復[2]。

2.6 術后處理 參考術后藥敏試驗結果，使用有效抗菌藥物(慶大霉素、妥布霉素、萬古霉素)靜脈滴注7d，應用抗菌藥物(慶大霉素、妥布霉素、萬古霉素)滴注液沖洗創面2～4周，同時加強營養支持，病情允許時指導患者進行功能鍛煉。

2.7 植入松質骨 在骨水泥植入后6～8周，實施骨搬移技術進行松質骨植入手術。

3 觀察指標 包括影像學愈合指數(X線片上每月骨再生長的長度)、運輸百分比(骨再生長度占總體脛骨長度百分比)、外固定數(牽拉期骨再生1cm需要的外固定時間)、脛骨缺損長度和軟組織缺損面積，外固定前后踝關節Kofoed評分和膝關節活動度。

5 結果

5.1 隨訪結果 本組34例患者隨訪13～21個月，平均18個月。術后感染均得到控制，植皮成活，皮膚恢復彈性，骨折愈合，骨髓炎無復發。本組所有病例均未出現關節僵硬等現象，全部行走正常。創面愈合時間平均為30.9(13-171)d，創面愈合良好。骨折端獲得骨性愈合，骨折愈合時間平均8.9個月。

5.2 治療結果 治療后脛骨缺損長度和軟組織缺損面積均較治療前顯著改善，差異有顯著性意義(P<0.05，表1)。治療后患者踝關節Kofoed評分及膝關節活動度均較治療前有所降低，差異有顯著性意義(P<0.05，表2)。

表1 患者治療前后脛骨缺損長度、軟組織缺損面積及踝關節Kofoed評分比較

注：Ilizarov牽拉架外固定后，患者脛骨缺損長度、軟組織缺損面積及踝關節Kofoed評分均顯著改善。與外固定前比較：aP<0.05

表2 患者治療前后膝關節活動度比較

與外固定前比較：aP<0.05；Ilizarov 牽拉架外固定后，患者膝關節活動度明顯改善

討 論

骨髓炎傳統治療方法是先治愈感染，再行植骨術。以下列出兩種常見的治療方法進行分析：(1)Ilizarov技術可治療任何長度的骨缺損，同時具有手術創傷小、固定可靠、能早期活動等優點，但缺點是會師部位骨愈合時間相對較長且容易發生再骨折。(2)復合組織瓣移植修復下肢創傷后骨髓炎伴骨及軟組織缺損，雖療效滿意，但對受區血管條件要求較高，且必須具備顯微外科技術才能開展，有一定的局限性。本組34例病例中，除了采用常規治療手段以外，在局部填充了帶抗生素的骨水泥來封閉死腔，可以很好地避免靜脈用藥無法達到局部組織的弊端，并且能夠在病灶處持久發揮藥效(數周至數月)，再聯合全身或局部使用抗生素，能大大提高治愈率，進一步鞏固治療骨髓炎，控制骨髓炎的復發。該手術能夠成功的依據是:(1)手術時機的選擇:創傷性骨髓炎急性發作，軟組織感染嚴重，創面有大量膿性分泌物時應避免手術;(2)肉芽組織能有效抵御感染的侵襲;(3)徹底清除感染區：徹底清創是治療慢性骨髓炎的首要條件，徹底清除壞死皮膚軟組織、竇道、貼骨瘢痕、炎性肉芽等組織，去除死骨及硬化骨，外露壞死骨組織需切除直至有滲血，閉鎖的髓腔應打通。病灶清除是否徹底的標志是軟組織和骨創面滲血活躍;同時還需要取深部感染組織送培養和藥敏試驗，部分感染嚴重患者甚至需多次清創以減少感染復發率；(4)VSD持續負壓引流：VSD 能及時持續的引流清創，減少細菌殘留量，同時減少多次換藥導致的交叉感染，進一步降低了感染復發率，持續負壓吸引促進創面血運并刺激創面肉芽組織生長;(5)牢固制動;(6)抗生素應用等。

本研究運用Masquelet技術，通過在骨缺損的位置置入抗生素水泥，使骨水泥隔離體成功塑形，將骨缺損的兩段相連接。由于骨水泥隔離體在體內會出現異物反應，因此在其周邊出現誘導膜結構。術區軟組織充分愈合，感染被初步控制后，將骨水泥隔離體去除并添加自體松質骨，有利于成骨的較快形成，使皮質骨缺損能夠盡快修復。Masquelet技術的使用有效的避免了局部炎癥的發生，同時，高濃度抗生素抑制的生物膜也使后期的骨重建能夠順利進行。

[1] 田金玲.外傷性脛骨骨髓炎患者的護理體會[J]. 中外醫療,2011,30(4):153.

[2] 武富良.創傷性脛骨骨髓炎的治療[J].中醫臨床研究，2014,6(36)：134-135.

[3] 祝勇剛，張大偉,趙廣躍，等.抗生素骨水泥聯合自體骨移植及環形外固定架修復骨髓炎后脛骨缺損 [J].中國組織工程研究，2015,19(25)：3942-3946.

(本文編輯： 秦 楠)

1009-4237(2017)03-0226-02

271219 山東 新泰,新汶礦業集團中心醫院

R 683.42

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2016-01-23；

2016-05-04)