單雙側穿刺入路PKP治療老年骨質疏松椎體壓縮性骨折的療效對比

王 斌，汪海濱，史法見，趙曉龍，丁志勇，王 炎

·論 著·

單雙側穿刺入路PKP治療老年骨質疏松椎體壓縮性骨折的療效對比

王 斌，汪海濱，史法見，趙曉龍，丁志勇，王 炎

目的 比較單、雙側穿刺球囊擴張椎體后凸成形術(PKP)治療老年骨質疏松椎體壓縮性骨折的療效。方法 選取東南大學附屬南京江北人民醫院2013年6月～2015年6月確診并收治的老年骨質疏松椎體壓縮性骨折患者96例，按照入院順序單雙號將其分為兩組，單號次序入院為對照組，雙號為觀察組，均為48例。對照組采用雙側PKP進行治療，觀察組則采用單側PKP治療，所有患者均進行骨質疏松對癥治療。對比兩組基本信息，如性別、年齡、體重、骨折部位等，觀察并記錄手術起始時間、術中骨水泥注射量、骨水泥滲漏數、透視次數等相關數據，分析兩種入路方式的療效差異。結果 兩組患者的性別、年齡、體重及骨折部位等入院一般資料的比較差異不明顯(P>0.05)；術前兩組患者的VAS評分、ODI指數、SF-36評分、椎體前緣、中間高度及Cobb角測量值等比較差異無統計學意義(P>0.05)；與術前相比，兩組患者手術后的上述總體觀察指標均有顯著變化，比較差異有統計學意義(P<0.05)；但兩組間上述各數據的比較仍無明顯著差異(P>0.05)。對照組手術過程中記錄的手術時間、術中透視次數及骨水泥注入量分別為(42.2±10.3)min、(18.6±5.4)次、(4.5±0.5)mL，觀察組依次為(68.8±12.5)min，(48.9±6.2)次，(6.1±0.6)mL，兩組差異顯著，有統計學意義(P<0.05)。對照組術后鄰近椎體再骨折數為6例，顯著高于觀察組的1例，有統計學意義(P<0.05)。兩組術后均未出現明顯不良反應。結論 與雙側穿刺入路相比，單側穿刺入路PKP治療老年骨質疏松椎體壓縮性骨折在取得相同療效的情況下簡便有效，安全可靠，值得臨床推廣應用。

椎體骨折； 穿刺； 單側； 雙側； 骨質疏松； 成形術

骨質疏松椎體壓縮性骨折是臨床常見的骨科疾病，是老年人的多發疾病，可引起頑固性腰背部疼痛和椎體畸形，影響患者的健康及生活質量[1]。隨著醫學的不斷發展，經皮穿刺球囊擴張椎體后凸成形術(PKP)作為一種新的治療手段，以微創、簡單、安全的特點受到臨床的重視。PKP可有效恢復椎體高度，矯正畸形，緩解腰背部疼痛，改善患者生活質量[2]。但多年來關于手術實施單側或雙側穿刺入路爭議較大，手術效果也存在不小的分歧。為比較單雙側穿刺入路PKP治療效果，選取筆者醫院收治的96例老年骨質疏松壓縮性骨折患者，分為對照組和觀察組，分別實施雙側、單側穿刺入路手術方法，發現臨床療效差異明顯。

臨床資料

1 一般資料

選取2013年6月～2015年6月確診并收治的96例老年骨質疏松椎體壓縮性骨折患者(102個椎體)，男性43例(46個椎體)，女性53例(56個椎體)。所有患者依據臨床表現、外傷史、體格檢查及影像學檢查確診為新發單純性骨質疏松椎體壓縮性骨折，CT及MRI檢查提示患者均無椎管狹窄及管內占位，無神經損傷，椎體后壁完整，椎體椎弓根未受累[3]。參照原發性骨質疏松癥診斷標準，檢查患者骨密度判斷為輕度到重度骨質疏松[4]。按照入院順序單雙號將其分為對照組和觀察組，各為48例。其中對照組男性23例(24個椎體)，女性25例(27個椎體)；年齡59～83歲，平均68.8歲；體重49～81kg，平均65.5kg。骨折部位分類：T82例，T94例，T105例，T116例，T128例，L113例，L27例，L36例。觀察組男性20例(22個椎體)，女性28例(29個椎體)；年齡60～82歲，平均69.3歲；體重48～82kg，平均66.2kg。骨折部位分類：T83例，T95例，T105例，T117例，T128例；L111例，L26例，L36例。兩組患者的性別、年齡、體重及骨折部位等一般情況比較差異不明顯(P>0.05)，具有可比性。

2 手術方法

所有患者入院后完善相關檢查，并全程密切監測生命體征。

對照組患者行雙側穿刺入路PKP術，呈俯臥位，頭、胸部和髂嵴部位稍墊高，懸空腹部，胸腰椎得到伸展。選擇手術切口并作一標記，利用C型臂X線機透視，定位骨折部位以確認切口標記位置。進行局部浸潤麻醉后常規消毒鋪單，正位透視下在椎弓根投影的外上緣(大致為左側10點鐘方向，右側2點鐘方向)鉆入含芯穿刺針至椎弓根中前1/3交界處。導針代替內芯插入穿刺針，拔除套管，將擴張、工作套管依次沿導針放入針孔，然后精細鉆鉆進椎體，透視下可見其正位至棘突影，側位至椎體前部。取下精細鉆，將含顯影劑的壓力擴張球囊呈前低后高斜行位放至椎體前3/4部位。取下導絲擴張球囊，控制壓力不超過200psi，到達預計位置或終板時可結束擴張。手術進行至此已基本使塌陷椎體恢復高度，其下為一空腔，取下球囊，將骨水泥調至呈拉絲“牙膏狀”沿著工作通道注入3.5～7mL。取下剩余工作器械，逐層縫合傷口。按照相同穿刺方法，在患者的椎弓根另一側進行穿刺PKP術。

觀察組患者行單側穿刺入路PKP術，采取與對照組相同的手術步驟，在椎弓根一側進行穿刺、擴張，隨后注入骨水泥。所有患者在傷口縫合、包扎后，等待注入的骨水泥硬化后，將患者翻至平臥，返回病房。所有患者的手術均由同一團隊完成，術后及時下達醫囑并認真填寫相關記錄，囑患者須安靜平臥3～6h，術后12h方可墊高頭背部或起身坐起，1d后可在固定胸腰圍情況下下床小心活動。兩組患者均同時進行抗骨質疏松的藥物治療，術后隨訪1年。

3 觀測指標

患者入院后登記相關基本信息，包括性別、年齡、體重等。手術過程中，觀察并記錄手術起始時間、術中骨水泥注射量、骨水泥滲漏數、透視次數。記錄患者的住院時間及術后隨訪1年中臨近椎體再骨折數。參考疼痛視覺模擬量表(VSA)評分，判斷手術前后患者腰背部疼痛狀況；根據功能障礙指數評分(ODI)判斷患者術后療效；按照健康調查生活質量量表(SF-36)評估患者的生活質量改善狀況。手術前后分別測量骨密度、椎體前緣及中間高度，并采取與Phillips等相同的方法獲得Cobb角。每位患者均在術前1d、術后1d、術后半年及1年的最后一次隨訪時進行評分及測量相關數據[5]。

4 統計學分析

結 果

所有患者均順利完成手術及術后1年內隨訪，治療總體情況良好。

1 兩組患者一般情況比較

兩組患者一般資料比較差異不明顯(P>0.05)；術前1d對患者進行VAS評分、ODI指數及SF-36量表的填寫，并測量骨密度、椎體前緣、中間高度及Cobb角等，兩組患者的數據比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

2 兩組患者治療前后觀察指標比較

與術前相比，對照組及觀察組手術治療后的VAS評分、ODI指數、SF-36評分、椎體前緣、中間高度及Cobb角測量值均有顯著變化，比較差異有統計學意義(P<0.05)；但兩組間各數據的比較仍無顯著差異，無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組患者一般情況的比較

表2 兩組患者治療前后觀察指標的比較

與術前相比，術后1d、術后半年及隨訪1年時的數據有明顯差異:*P<0.05；與對照組比較:P>0.05

3 兩組患者術中情況比較

對照組手術過程中記錄的手術時間、術中透視次數及骨水泥注入量明顯較觀察組多，比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術中情況比較

4 兩組患者骨水泥滲漏率及術后臨近椎體再骨折情況比較

對照組患者共發生骨水泥滲漏6例，包括椎旁4例，椎間盤2例，總滲漏率為12.5%；觀察組共發生滲漏4例，包括椎旁3例，椎間盤1例，總滲漏率為8.3%，兩組數據比較差異無統計學意義(χ2=0.04,P=0.504>0.05)。術后隨訪1年中，對照組共出現臨近椎體再骨折6例(12.5%)，明顯多于觀察組的1例(2.1%)，比較差異有統計學意義(χ2=3.85,P=0.049<0.05)。

5 兩組患者發生不良反應比較

所有患者均未出現明顯的不良反應，包括脊髓神經壓迫或受損癥狀及體征、硬膜外血腫、肺部感染、肺栓塞、壓瘡等，無心腦血管意外發生，兩組比較差異無統計學意義(P=1>0.05)。

6 典型病例見圖1-3。

圖1 患者男性，65歲,T12椎體壓縮性骨折。a、b.椎體行雙側穿刺入路PKP，術后X線片示骨水泥彌散均勻，未出現滲漏

圖2 患者男性，70歲,T12、L1椎體壓縮性骨折。a、b. 椎體行左側穿刺入路PKP，術后X線片示骨水泥彌散超過中線，高度恢復滿意，未出現滲漏

圖3 患者男性，75歲,T7、T8、T12椎體壓縮性骨折。a.術前MRI 顯示T7、T8、T12椎體壓縮性骨折；b.術后胸片示右肺下葉血管內多發管狀不透明物；c.胸椎側位X線片示T7、T8椎體骨水泥沿椎弓根途徑外滲，T12為椎體前方滲漏；d.術后多層螺旋CT 肺動脈血管成像檢查證實肺動脈內存在多發、線性高密度物質

討 論

骨質疏松椎體壓縮性骨折是多發于老年人的臨床常見疾病，可表現為患者脊柱畸形，活動受限以及腰背部陣發性疼痛，使患者的健康狀況及生活質量急劇下降[6]。目前臨床上治療的主要手段包括非手術治療及手術治療。非手術治療的適應證:(1)椎體壓縮程度輕、未損傷脊髓神經的穩定性胸腰椎壓縮性骨折；(2)呼吸循環障礙、無法耐受手術的高齡不穩定性骨折患者[7]。對患者進行強制臥床，止痛、抗感染及補液的對癥支持治療以及支具保護等措施，雖可在一定程度上緩解患者疼痛，但容易導致骨質疏松癥狀的加重，使塌陷椎體復位失敗，況且因患者需長期臥床，易出現壓瘡、肺部感染、下肢靜脈曲張、下肢深靜脈血栓等并發癥，甚至導致輕微精神問題的出現[8]。手術方法包括切開復位內固定術和微創經皮椎體成形術，當患者已明顯表現出神經損傷癥狀或斷裂骨塊進入椎管待減壓治療的胸腰椎不穩定骨折一般考慮開放手術治療。但因為老年患者存在骨質疏松，內固定裝置不能完全保證在椎體內的把持力，極有可能導致椎體切割使得裝置松動甚至再次骨折[9]。目前，臨床使用PKP治療老年骨質疏松椎體壓縮性骨折已不鮮見，創傷小、操作簡便、安全有效的特點使其逐漸受到醫生及患者的青睞。由于手術的創傷較小，故而術后造成的疼痛亦較輕，老年患者容易耐受，且因為手術對患者的生理機能影響略小，所以對患者術后活動的限制較開放性手術明顯少，也明顯減少了長期臥床引起的壓瘡、肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發癥的產生[10]。但目前臨床上對于PKP手術單側或雙側入路的分歧較大，手術的療效也有諸多爭議。有研究表明，骨水泥的大量注入會導致滲漏率額的增加，小劑量的骨水泥即可滿足椎體力學特征恢復的需要，其量的大小與緩解疼痛的效用并無相關性。一般來說，合適的椎體強度僅需2mL的骨水泥即可達成，而剛度的恢復亦只需3.5mL。故本次研究以探究比較單雙側穿刺入路PKP治療老年骨質疏松椎體壓縮性骨折的療效及安全性。

本研究中，選取收治的96例患者(102個椎體)，按照入院順序單雙號將其分為對照組和觀察組，各為48例。對照組采用雙側PKP進行治療，觀察組則采用單側PKP治療，所有患者均進行骨質疏松對癥治療。結果顯示，兩組患者的性別、年齡、體重、骨折部位等資料的比較差異不明顯(P>0.05)；術前1d對患者進行VAS評分、ODI指數及SF-36 量表的填寫，并測量骨密度、椎體前緣、中間高度及Cobb角等，兩組患者的數據比較差異無統計學意義(P>0.05)；與術前相比，對照組及觀察組手術治療后的VAS評分、ODI指數、SF-36評分、椎體前緣、中間高度及Cobb角測量值均有顯著變化，比較差異有統計學意義(P<0.05)；但兩組間各數據的比較仍無明顯差異，無統計學意義(P>0.05)。對照組手術過程中記錄的手術時間、術中透視次數及骨水泥注入量明顯較觀察組多，比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者治療過程中及術后隨訪時間內均未出現嚴重并發癥(P>0.05)。研究中，初步表明雙側穿刺入路手術患者術后發生鄰近椎體再骨折的概率較單側高，可能與骨水泥的注入量有一定的相關性，亦或與患者骨質疏松或其他原因有關，明確結論還需進一步深入研究得出。對照組雙側穿刺入路骨水泥注入量明顯較觀察組多，但結果顯示兩組術后滲漏情況并未出現統計學差異，考慮可能為術中多次造影，對患者的滲漏情況做了及時預防，影響了實際結果的展現，造成假陽性。

綜上所述，與雙側穿刺入路比較，單側穿刺入路PKP治療老年骨質疏松椎體壓縮性骨折在取得相同療效的情況下手術時間更短，透視次數更少，再骨折發生率更低，安全可靠，值得臨床推廣應用。但本研究的樣本量較小，不具有廣泛代表意義，有待進一步深入研究。

[1] 馮晶,鄭啟新,肖少雄,等.單雙側入路PKP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的臨床研究[J].中國中醫骨傷科雜志,2012,20(10):26-29.

[2] 趙志剛,勘武生,李鵬,等.經皮椎體成形術治療新鮮骨質疏松性椎體壓縮性骨折[J].中華創傷骨科雜志,2014,16(3):218-221.

[3] 牛和明,解平鋒,葉元.單雙側穿刺椎體成形術對骨質疏松椎體壓縮性骨折近期療效的影響[J].安徽醫學,2014,35(9):1232-1234.

[4] 寇劍銘,王璽,賈學軍,等.經皮單側椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的臨床療效[J].重慶醫學,2014,43(23):3056-3058.

[5] 黃昊,何仕誠,方文,等.經皮椎體成形術治療骨質疏松疼痛性椎體壓縮骨折的臨床療效分析[J].中華醫學雜志,2014,(27):2119-2122.

[6] 趙基民,肖大慶,聶勇志,等.椎體成形術治療骨質疏松性胸腰椎骨折21例[J].安徽醫學,2012,35(5):570-571.

[7] 郭振鵬,溫國宏,李小琴.單、雙側經皮椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折療效比較[J].中國現代手術學雜志,2015,19(6):439-442.

[8] Aquarius R, van Der Zijden AM, Homminga J, et al.Does bone cement in percutaneous vertebroplasty act as a stress Riser[J].Spine,2013,38(24):2092-2097.

[9] 申勇,劉法敬,張英澤,等.單、雙側經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的療效[J].中國脊柱脊髓雜志,2011,21(3):202-206.

[10] Huwart L,Foti P,Andreani O,et al.Vertebral split fractures: technical feasibility of percutaneous vertebroplasty[J].Eur J Radiol,2014,83(1):173-178.

(本文編輯： 郭 衛)

Comparison of unipedicular and bipedicular percutaneous kyphoplasty for elderly osteoporotic vetebral compression fractures

WANG Bin，WANG Hai-bin,SHI Fa-jian,ZHAO Xiao-long,DING Zhi-yong,WANG Yan

(Nanjing Jiangbei People’s Hospital，Affiliated to Southeast University，Nanjing 210048,China)

Objective To compare the efficacy of unipedicular percutaneous kyphoplasty (PKP) with the bipedicular one in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures(OVCF). Methods Totally 96 patients with OVCF in our hospital were selected and divided into two groups according to their joining numbers. Odd numbers were the control group,and even numbers were the observation group,with 48 patients in each group. Patients in the control group were treated with bipedicular PKP,whereas the control group was treated with unipedicular PKP,and all the patients were given anti-osteoporosis medication treatment. Gender,age,weight,fracture sites and other general data were compared. VAS score,ODI index,SF-36 scale,Cobb’s angle,as well as the operation time,intraoperative fluoroscopy times and bone cement injection and other data were compared,and the curative effect was analyzed. Results There was no difference in the general data such as gender,age,weight and fracture sites between the two groups(P>0.05); no difference was found in the VAS,ODI,SF-36,anterior/medium height of the vertebrae body,and Cobb’s angle. Compared with the data before operation,the above indexes of two groups were all significantly improved(P<0.05),but the differences between the two groups were not significant(P>0.05). The operation time,intraoperative fluoroscopy times and bone cement injection in the control group were (42.2±10.3) min, (18.6±5.4),(4.5±0.5) mL,respectively,significantly different from those in the observation group[(68.8±12.5) min,(48.9±6.2),(6.1±0.6) mL,P<0.05]. Postoperative adjacent vertebral fracture occurred again in 6 cases in the control group,while only in one case in the observation group,and there was statistical significance (P<0.05). No adverse reaction happened in either group. Conclusion Compared with bipedicular PKP,the unipedicular one is more simple and efficient to get the same result,and it is safe and worthy to be promoted.

vertebral fracture; percutaneous; unipedicular; bipedicular; osteoporotic; kyphoplasty

1009-4237(2017)03-0198-05

210048 南京，東南大學附屬南京江北人民醫院

汪海濱，E-mail:njbayi@163.com

R 681.5

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.03.010

2016-06-24；

2016-08-15)