后路椎體次全切加椎間植骨融合治療22例胸腰段骨折脫位的療效觀察

劉登均，李克儉，賀小兵，王明貴，殷 浩，王 海，李爭艷

·論 著·

后路椎體次全切加椎間植骨融合治療22例胸腰段骨折脫位的療效觀察

劉登均，李克儉，賀小兵，王明貴，殷 浩，王 海，李爭艷

目的 探討一期經后路復位、椎體次全切加椎間支撐植骨術治療胸腰段骨折脫位的療效。方法 2012年1月～2014年12月重慶市涪陵中心醫院骨科采用后路椎體次全切加椎間植骨融合治療胸腰段骨折脫位共22例，男性15例，女性7例；年齡22～53歲，平均38.3歲。比較術前、術后后凸Cobb角，測量椎管容積率、傷椎高度以及隨訪神經功能分級變化。結果 所有手術切口均甲級愈合。手術時間180～300min，術中出血量800～2800mL。22例均獲隨訪，隨訪時間6～22個月，平均12個月。植骨均骨性愈合，愈合時間6～9個月，平均7個月，所有病例無內固定松動、斷裂；椎體高度、曲度和椎管容積無明顯丟失。末次隨訪時Frankel神經功能分級均較術前恢復明顯，Cobb角:術前(24.2±2.8)°，術后6個月為(5.8±0.6)°，P<0.01。椎管容積率:術前(47.05±5.47)%，術后6個月為(98.23±0.98)%，P<0.01。結論 經后路復位椎體次全切除可以很好恢復椎管容積及Cobb角，有利于脊髓神經功能恢復。椎間支撐植骨融合，脊柱穩定性好，骨性融合率高，雖然術中出血相對較多，對術者技術要求較高，但目前是治療胸腰段骨折脫位一種安全、有效的手術方法。

胸腰段骨折； 脫位； 后路； 椎體切除； 植骨

胸腰段骨折脫位是臨床上較常見的脊柱骨折，一般多伴隨肺部挫傷、肋骨骨折等多發創傷，且由于脊柱前中后三柱損傷，脊柱完整性及穩定性遭受破壞，脊髓受壓，患者有不同程度的神經功能障礙，容易遺留多種后遺癥[1-2]。治療基本目標是解除脊髓及神經組織的壓迫，恢復脊柱的解剖結構，促進患者神經功能的康復。2008年Ayberk等[2]首先報道對8例胸腰椎骨折患者采用經后路椎板減壓、椎體次全切除、鈦網支撐加釘棒重建的手術，經過6～10個月的短期隨訪效果良好。重慶市涪陵中心醫院骨科于2012年1月～2014年12月采用該方法治療胸腰椎骨折脫位患者22例，療效滿意。

臨床資料

1 一般資料

本組男性15例，女性7例；年齡22～53歲，平均38.3歲。致傷原因：高空墜落傷14例，道路交通傷6例，重物砸傷2例。骨折分型(AO)：B2型7例，C1型2例，C2 型10例，C3型3。受傷節段：T11/T121例，T12/L18例，L1/L213例。Frankel 神經功能分級：A級6例，B級4例，C 級2例，D 級10例。合并跟骨骨折3例，Pilon骨折4例，多發性肋骨骨折6例，骨盆骨折5例，脾破裂1例，顱腦損傷3例。術前常規行胸腰椎X 線片、三維CT 及MRI 檢查顯示椎管內占位明顯。受傷至手術時間1～14d，平均4.7d。

2 納入與排除標準

納入標準：(1)胸腰段單一發生骨折脫位，無跳躍型脊柱骨折；(2)合并同節段嚴重椎間盤損傷；(3)合并關節突脫位或關節突骨折。排除標準：(1)既往有脊柱后路手術史；(2)由于骨質疏松、腫瘤或結核導致的病理性骨折；(3)有精神性疾病史；(4)先天性脊柱畸形(后凸或側凸等)。

3 手術方法

患者全麻，取俯臥位，透視定位損傷節段，取后正中入路，顯露傷椎及鄰近各2個椎體椎板、上下關節突及橫突，在傷椎及鄰近各2個鄰椎定位椎弓根進釘點(透視下完成)，置入長度合適的椎弓根螺釘，固定好連接裝置，予以撐開復位并臨時固定，連接棒固定于關節突較完整的一側。在破壞嚴重的關節突一側進行減壓，另一側上下關節突因破壞較輕予以保留。切除傷椎破壞嚴重的上下關節突及橫突，部分切除上一椎體的下關節突及下一椎體的上關節突，神經拉鉤或剝離子保護相應的神經根及硬膜囊，對應的靜脈叢出血予以雙極電凝止血。在傷椎的椎體側方向前予以骨膜下剝離，髓核鉗去除傷椎上下鄰近的椎間盤，相鄰終板上的纖維軟骨予以刮出，骨性終板則保留。采用蛋殼技術完成傷椎次全切除，脊膜囊前方的骨性壓迫予以徹底切除，直視下減壓至對側椎弓根內側緣，術中可達270°(甚至達360°)減壓。完成椎體次全切除后測量上下椎體間距，選擇長度及內徑合適的鈦網，減壓切除的松質骨填充于鈦網內，安裝到切除椎體的位置，透視下調整鈦網的前后內外位置。若透視證實脊柱序列完好、椎體高度恢復正常、鈦網位置滿意后，適當行椎體間加壓，放置另一側的棒并鎖緊，安裝橫連桿；然后行后外側植骨。放置引流管1根，逐層縫合傷口。

4 術后處理及觀察指標

術中使用自體血回輸，若出血較多，必要時輸入異體血。術后24h內停用抗生素(持續腦脊液漏除外)，術后2周左右視切口愈合情況予以拆線。若患者病情允許，術后3～4周后佩戴胸腰部支具下床進行康復訓練，支具固定3～6個月，根據術后復查情況決定支具去除時間。手術前后采用Frankel分級進行神經功能評價；經過手術前后的X線片及三維CT檢查，比較Cobb角、椎管容積率變化。

5 統計學分析

結 果

22例均順利完成手術，手術時間180～300min，平均245min；術中出血量800～2 800mL，平均1 743mL；住院時間12～30d，平均19d。術后所有患者無切口感染，3例出現腦脊液漏，經過對癥處理后治愈。術后無癱瘓癥狀加重、肺部感染、下肢深靜脈血栓形成等并發癥，無內固定松動及斷裂。22例患者均獲隨訪，時間6～22個月，平均12個月。植骨均骨性愈合，愈合時間6～9個月，平均7個月，所有病例無內固定松動、斷裂；椎體高度、曲度和椎管容積無明顯丟失，末次隨訪時Frankel神經功能分級均較術前有所恢復，其中術前A級6例均未恢復，術前B級4例恢復至C級2例、D級1例、E級1例，術前C級及D級均恢復至E級。Cobb角、椎管容積率及椎體高度詳見表1。

表1 Cobb角、椎管容積率及椎體高度

典型病例見圖1。

a b c d e f g h

圖1 患者男性，32歲，L1/L2骨折脫位(AO C2型，Frankel 分級C級)合并多發性肋骨骨折大量血氣胸。a.術前正位X線片;b.術前側位X線片;c.術前CT矢狀面掃描;d.術前CT水平面掃描;e.術前MRI矢狀面掃描;f.術后CT矢狀面掃描;g.術后正位X線片;h.術后側位X線片

討 論

1 胸腰段骨折術式的選擇

胸腰椎骨折脫位占脊柱損傷的10%～20%，其發生機制較復雜，脊柱瞬間承受過度的軸向+旋轉負荷是其病理原因，目前病因主要為高處跌落、交通事故、重物擠壓等，多伴其它閉合性復合傷[3-5]。由于脊柱是三柱損傷，脊柱重度不穩定，同時患者伴隨不同程度的神經功能障礙，部分患者傷后出現完全性截癱癥狀[4,6]。因此主要治療原則為解除脊髓前方的骨性壓迫、糾正后凸畸形、恢復椎管容積、恢復椎體高度、促進脊柱融合,從而達到功能康復，其中治療效果受椎管減壓、植骨床處理、內固定系統等多方面影響[7]。但目前對手術入路的選擇存在很多爭議，現有的手術方式主要有前路、后路及前后聯合入路手術。前路手術可在直視下進行椎管內徹底減壓，完全解除硬膜囊前方壓迫，不會加重脊髓的損傷。但前方結構解剖復雜，手術創傷較大，暴露時間較長，患者術中出血較多，部分患者出現肋間神經牽拉癥狀，并且傳統前路經胸入路對肺功能的影響較大。對于骨折脫位的患者，單純前路手術復位困難，單純后路撐開復位相對較安全，不損傷椎前血管結構，技術上要求相對較低，可以取得良好的復位固定。因為脊柱80%的軸向負荷經過前中柱傳導，若前中柱損傷嚴重而術后缺乏有效的骨性支撐，遠期容易出現后凸畸形，胸腰椎骨折復位后存在空殼椎體現象，將會影響前中柱穩定性，出現斷釘、斷棒、再次脫位不穩的可能性非常大[8-9]。前后路聯合手術可以同時解決三柱穩定性問題，但與前兩種術式相比，術中需要更換體位，手術時間較長，創傷更大，失血增多，從而加重患者的經濟負擔[10]。

2 本術式的優缺點

本術式并不要求將椎體全切，手術的重點在于解除脊髓骨性壓迫和恢復脊柱序列[11-12]。優點如下:(1)后路一個切口復位、重建脊柱前中柱并直視下徹底解除硬膜囊或神經根的骨性壓迫，避免了前路手術創傷大、椎前血管出血多、容易出現附近器官損傷的風險，更為重要的是保留了前縱韌帶及傷椎前份。目前研究表明前縱韌帶及椎體前份不僅可以部分限制椎體過度伸展和旋轉，還可以限制椎間支撐內植物移動，使其保留在原來位置[13]。(2)與傳統前路手術相比，復位及融合的效果良好，特別是對于關節突交鎖的患者，能直視予以復位并徹底清除椎管內占位骨塊，將所取出的傷椎松質骨填入鈦網重建支撐前中柱，與上下椎體能夠達到良好的融合效果。本組所有患者復位均良好，在隨訪期均骨性融合。(3)本術式能夠直視下進行270°～360° 減壓，上下神經根在減壓過程中得到較好的保護。本組患者術后無神經功能障礙加重的癥狀。(4)同時完成了脊柱的序列重建加堅強固定，糾正脊柱在矢狀位及冠狀位的移位，明顯縮短了患者術后臥床時間，避免了墜積性肺炎、下深靜脈血栓形成、肺栓塞、壓瘡等長期臥床并發癥的發生。但胸腰段后路椎體次全切除技術(特別是胸段)要求比較高，操作難度較大，脊髓及神經根受損的風險較大，特別是需放置鈦網時，最容易造成醫源性神經損傷，因為操作空間較小，部分鈦網較長并內徑較大，反復操作不可避免地對神經根產生牽拉；因此部分學者建議在胸段行全椎板切除術，增加放置鈦網的操作空間[14-15]。

3 本術式的操作注意事項

(1)該手術的主要風險是術中出血量相對較多并且較難控制，因此選擇急診手術時，必須排除其它隱匿性閉合性臟器出血的可能，否則術中可能因嚴重失血過多、休克而暫停手術。術中推薦使用自體血回輸，減少使用大量異體血。出血主要來自椎管內靜脈叢、傷椎松質骨，特別是在減壓過程中松質骨出血難以控制，建議優先清理椎間盤并快速處理植骨床，最后完成椎體次全切除，縮短減壓時間，減少出血量。(2)保留后方結構完整的上下小關節突及椎板,便于后路植骨融合，后方結構破壞嚴重側形成減壓通道，然后沿椎體一側骨膜下至椎體前方。(3)脊髓前方骨性及軟組織壓迫物予以徹底清除，但盡量保留前1/3椎體骨質，在切除椎體后壁過程中，盡量保留后縱韌帶的完整。(4)快速準確測量上下椎體間高度，避免多次反復地測試鈦網的長度以致延長手術時間，從而增加出血量。選取適合長度的鈦網，透視下確定位于椎體中軸線上。因為大部分患者后中柱破壞嚴重，將鈦網稍向中后放置。放置鈦網時一定要顯露上下2條神經根，置入過程中防止神經根損傷及卡壓，絕對禁止對脊髓的牽拉，預防醫源性的脊髓損傷。

該術式能一期經過后路一個切口完成減壓、脊柱復位以及重建脊柱的穩定性，可以有效恢復椎體高度、椎管容積及Cobb角度，縮短手術操作時間，降低手術創傷，節省醫療費用，達到了堅強的三維固定[2]。目前本組患者在隨訪過程中植骨愈合良好，患者功能恢復滿意，但本組隨訪時間相對較短，由于手術去除了比較完整的后方骨韌帶復合體，使硬膜囊在后方完全暴露，有可能導致遠期瘢痕壓迫，遠期療效還有待進一步隨訪。

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(本文編輯： 黃小英)

Clinical effect of posterior approach for spine reconstruction with subtotal vertebrectomy for thoracolumbar vertebra burst fracture in 22 cases

LIU Deng-jun1,LI Ke-jian1,HE Xiao-bing1,WANG Ming-gui1,YIN Hao1,WANG Hai1,LI Zheng-yan2

(1.Department of Orthopedics,Chongqing Fuling Central Hospital,Fuling,Chongqing 408099,China; 2.Department of ICU,Chongqing Fuling Central Hospital,Fuling,Chongqing 408099,China)

Objective To evaluate the early clinical outcomes of subtotal corpectomy and intervertebral bone grafting via posterior approach in the treatment of thoracolumbar burst fracture and dislocation. Methods Between Jan. 2012 and Dec. 2014,22 patients with thoracolumbar burst fracture and dislocation were treated with subtotal corpectomy and intervertebral bone grafting via posterior approach. Among them 15 were males and 7 were females with an average of 38.3(22-53) years. The Cobb’s angle,vertebral canal volume,intervertebral height before and after surgery and spinal nerve function recovery of all patients were observed. Results All incisions healed well. The operative time was 180-300 min and the hemorrhage volume was 800-2800 mL. The follow-up period was 6-22 months (average,12 months). The bone grafting healed during 6-9 (average,7) months. There was no serious complication related to internal fixation，and recovered vertebral body height was achieved in all cases. No internal fixation loosening or breakage occurred. No vertebral height,curve or volume was lost. During the last follow-up,Frankel nerve function recovery was good. The Cobb’s angle was rectified from (24.2±2.8)°preoperatively to [(5.8±0.6)°,P<0.01] postoperatively，and the spinal canal volume increased from (47.05±5.47)% preoperatively to (98.09±0.98)% (P<0.01) postoperatively. Conclusion Posterior approach for spine reconstruction with subtotal vertebrectomy，decompression and internal fixation is an excellent method for thoracolumbar vertebra burst fractures and good for the recovery of canal volume and Cobb angle and spinal cord function. Though this surgical technique has a relatively large amount of blood loss and high requirements for surgeons,it is a safe and effective method.

thoracolumbar fractures; dislocation; posterior approach; corpectomy; bone grafting

1009-4237(2017)03-0189-04

408099 重慶，重慶市涪陵中心醫院骨科(劉登均，李克儉，賀小兵 ，王明貴，殷浩，王海)，重癥醫學科(李爭艷)

R 681.5

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.03.008

2016-02-29)