家庭醫生：居民健康的“守門人”

文|許 婕

家庭醫生：居民健康的“守門人”

文|許 婕

家庭醫生并不是一個新詞，我國部分地區試點家庭醫生簽約政策已經幾年了。2016年國務院醫改辦、國家衛生計生委等6部門制定的《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》對家庭醫生簽約模式進行了政策上的支持，將家庭醫生服務上升為國家戰略，并給出了具體了實施目標。目前，各地正在抓緊嘗試進一步推動家庭醫生的政策。

家庭醫生能提供哪些服務？

2016年6月6日，《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》正式公布。指導意見提出，到2017年，家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。到2020年，力爭將家庭醫生簽約服務擴大到全人群，形成與居民長期穩定的契約服務關系，基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋。

家庭醫生主要提供初級的醫療服務，基本可以涵蓋常見病、多發病的中西醫診治、用藥。家庭醫生及其團隊在就醫、轉診、用藥、醫保等方面，還可以為簽約居民提供一系列的便利和優惠。

一是就醫方面，家庭醫生團隊按照協議，可以為簽約居民提供全程服務、上門服務、錯時服務、預約服務等多種形式的服務。

二是轉診方面，家庭醫生團隊將擁有一定比例的醫院專家號、預約掛號、預留床位等資源，方便簽約居民優先就診和住院。

三是用藥方面，對于簽約的慢性病患者，家庭醫生可以酌情延長單次配藥量，減少病人往返開藥的頻次。對于下轉病人，可根據病情和上級醫療機構醫囑按規定開具藥物。

四是醫保方面，對簽約居民實行差異化的醫保支付政策，例如符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線等，簽約居民在基層就診會得到更高比例的醫保報銷，從而增強居民利用簽約服務的意愿。

除了在常見病就醫上，在日常健康評估、康復指導、家庭護理等方面，家庭醫生還可以給居民制定不同類型的個性化簽約服務內容，提供“私人訂制”。

家庭醫生簽約服務原則上采取團隊服務形式，主要由家庭醫生、社區護士、公衛醫師（含助理公衛醫師）等組成，并有二級以上醫院醫師（含中醫類別醫師）提供技術支持和業務指導。今后還將逐步吸收中醫藥服務的醫師、藥師、健康管理師、心理咨詢師、社（義）工等加入團隊。

家庭醫生既是健康“守門人”，也是就診“引路人”，可避免老百姓盲目求醫。可以說，推行家庭醫生式服務，目的是讓每個家庭都有一位醫生朋友，生病了先問問身邊的醫生朋友。

家庭醫生推行的現狀如何？

2010年，北京率先在全國提出了“家庭醫生”的概念。2015年，北京出臺家庭醫生服務模式新政，市民一旦簽約“家庭醫生”，可直接找簽約醫生預約就診。就醫時也將被“分配”到簽約醫生處，屆時，患者可享受從預約到診療全程“一對一”的服務。

同樣作為全國特大型城市的上海，2016年6月也啟動了新一輪社區衛生服務綜合改革，建立了家庭醫生制度。居民在選擇社區衛生服務中心家庭醫生簽約的基礎上，可以再選擇一家區級醫療機構、一家市級醫療機構進行簽約，形成“1+1+1”的簽約醫療機構組合，讓家庭醫生成為居民健康的“守門人”。

北京和上海的“家庭醫生”先例，可以看成是此次全國性試點家庭醫生簽約服務的“先行版”，京滬兩地的經驗或將為全國提供借鑒。

2016年6月《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》出臺后，各省市也紛紛結合自身情況，在2016年年末和2017年年初密集發布地方政策，出臺了各地的實施辦法。截至2017年1月，出臺家庭醫生政策的地區有北京、上海、廣東、河北、陜西、湖北等12個省市地區。由于之前的政策多為地方政策，在醫保配套、家庭醫生激勵制度上并不明確，而該《意見》從多層次多方面給予了配套政策支持，因此各地后續在落實推進中，也有創新制度加入。

比如天津市衛計委在2016年末發布的《關于印發天津市家庭醫生簽約服務有關工作試行要求的通知》，就給出了詳細的配套政策：從簽約次月起，在簽約的基層醫療機構就醫的城鎮職工和城鎮居民報銷比例分別由75%、50%提高到80%、55%；門診統籌最高支付標準分別由5500元、3000元提高到5700元、3200元；簽約參保人員在基層醫療機構住院，期間通過家庭醫生轉診到醫聯體，進行核磁、CT、彩超檢查，發生的醫療費用納入基層住院費用。

有了政策的支持，目前各地的家庭醫生都在有序推進中，記者發現，百姓對家庭醫生的態度褒貶不一，有的覺得這個制度推行之后看病特別方便，有的卻認為家庭醫生的權威性不夠，擔心延誤了治療時間。

推行家庭醫生遇到的問題？

中國醫療改革的總體設計是要形成適應國情的分級診療制度，即按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進行分級；不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，實現基層首診和雙向轉診。

“家庭醫生”是作為分級診療制度的重要基礎性環節，在推行的過程中也遇到了很多困難，主要體現在以下方面：

第一，基層衛生機構可能“接不住”。根據衛計委的文件精神，基層衛生機構“接得住”是實現分級診療模式的重要基礎，其突破口便是實施符合中國國情的家庭醫生簽約服務。但是就目前情況看，基層衛生機構很有可能“接不住”。長期以來，由于就醫習慣、各方利益等因素，患者不信任基層醫院，且在醫療機構間轉診難。在這樣的情況下，要想“接住”分級診療的落地，比較困難。

第二，全科醫生的普遍情況是人數不夠、覆蓋不足。相對歐美國家，中國全科醫生制度建設尚處于起步階段，一方面全科醫生數量嚴重不足、素質不高、人才流失嚴重，全科醫生比例僅為5%左右，遠低于國際平均水平；另一方面全科培養體系不完善，全科醫生規范化培訓剛剛起步，多以在職人員轉崗培訓為主，人員素質難以保證。此外，繼續醫學教育流于形式，全科醫生地位低、收入低，使全科醫生職業缺乏吸引力。

第三，目前雖然多地嘗試家庭醫生簽約社區居民，但在實際執行的過程中，用戶對家庭醫生的作用和價值有不少誤解，比如認為家庭醫生是開藥醫生、上門醫生或轉診醫生。在實際操作過程中，也有因為醫生離職、居民搬遷等原因，再加上服務互動的不足，造成許多無效檔案，完全不能起到健康管理的職責。

第四，在多地推行的“1+1+1”模式中患者可以享受轉診綠色通道，不僅沒有促進基層醫療的發展反而把患者引導到大醫院，加劇了大醫院的“虹吸效應”。

家庭醫生制度，是醫療衛生改革中非常重要的環節。從早期已經推行家庭醫生簽約服務制度的地區來看，實施過程并非一帆風順。要想取得突破性進展，除了政策的支持，還有簽約政策的宣傳、基層人才建設、人們的觀念改變、公立醫療機構改革等多方面影響。

正如基層醫改專家徐毓才所言，“家庭醫生是一種信托關系，必須建立在十分信任的基礎上。就目前我國基層醫生的水平，而要取得轄區居民的充分信任，完成全科醫生的任務，恐怕還有不小的差距。”在徐毓才看來，醫療改革“上層建筑”的構建固然重要，但提高基層醫生的待遇和醫療水平，也同樣刻不容緩。“家庭醫生在中國，還有很長的路要走。”