內科胸腔鏡對老年胸腔積液患者的診斷價值

覃淑娟++譚泰英

【摘要】目的探討內科胸腔鏡對老年胸腔積液患者的診斷價值和安全性。

方法90例不明原因胸腔積液患者行內科胸腔鏡檢查，觀察鏡下病變形態和病理結果。

結果90例患者中有 80例確診，診斷總陽性率為88.9%，46例惡性胸腔積液，確診45例，確診率為97.8%。37例結核性胸腔積液，確診35例，確診率為94.6%。腫瘤患者45例，結核患者35例，兩組患者的平均年齡、病程及吸煙史差異無統計學意義（P>0.05），結核患者的腺苷脫氨酶 （adenosine deaminase，ADA） 顯著高于腫瘤患者（P<0.001）；而腫瘤患者血清及胸水癌胚抗原（carcino embryonie antigen，CEA） 顯著高于結核患者（P<0.001）。7例診斷為非特異性炎癥改變。所有患者均順利完成胸腔鏡檢查，并發癥少。

結論內科胸腔鏡對于老年胸腔積液診斷陽性率高，安全性好。

【關鍵詞】內科胸腔鏡；胸腔積液；診斷

中圖分類號：R561文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.01.015

Value of medical thoracoscopy in diagnosis of elderly patients with pleural effusion

[HJ2][HJ]

QIN Shujuan，TAN Taiying

（Department of Respiratory Disease，The Eighth Affiliated Hospital of GuangxiMedical University—Guigang Peoples Hospital，Guigang 537100，China）

[HJ2][HJ]

【Abstract】ObjectiveTo investigate diagnostic value and safety of medical thoracoscopy for elderly patients with pleural effusion.

Methods90 elderly patients with pleural effusion，whose causes were still unknown，were selected to be diagnosed by the medical thoracoscopy，and the shape of lesions and pathological results under scope were observed.

ResultsOf these 90 elderly patients，80 cases had definite diagnosis （positive rate was 88.9%）.Of these 46 cases with malignant pleural fluid，45 cases had defined diagnosis（positive rate was 97.8%）.Of these 37 tuberculosis cases，35 cases had defined diagnosis （positive rate was 94.6%）.45 patients with tumor and 35 patients with tuberculosis were confirmed，and difference of mean age，course of disease and smoking history of the two groups was not statistically significant（P>0.05）.Adenosine deaminase（ADA） of the tuberculosis patients was significantly higher than that of patients with cancer（P<0.001），while serum and pleural fluid carcino embryonie antigen（CEA） of the patients with cancer were significantly higher than those of the tuberculosis patients（P<0.001）.In addition，7 cases were diagnosed with nonspecific inflammatory changes.All patients successfully finished thoracoscopy and had few complications.

ConclusionMedical thoracoscopy possesses high positive diagnostic rate and safety for elderly patients with pleural effusion.

【Key words】medical thoracoscopy；pleural effusion；diagnosis

內科胸腔鏡是近年來開展應用的一項微創檢查方法，其以操作簡單、診斷陽性率高、安全、耐受性好的優勢逐漸成為診斷不明原因胸腔積液的重要檢查手段。現回顧性分析90例胸腔積液患者的內科胸腔鏡檢查和臨床資料，探討內科胸腔鏡檢查對老年性胸腔積液的診斷價值及安全性。

1資料與方法

1.1病例來源

收集我院2012年3 月～2015 年12月在呼吸內科接受胸腔鏡檢查的老年胸腔積液患者90 例。男性65 例，女性25 例，年齡 60～74 歲，平均（64.98±3.49）歲，均為單側滲出性胸腔積液，入院后予患者行胸腔積液常規、生化、細胞學及培養等檢測后未能確定胸腔積液的病因，遂進行了內科胸腔鏡檢查。

1.2方法

1.2.1主要儀器

胸腔鏡（Olympus生產的LTF240型電子胸腔鏡）、穿刺套管（Trocar）、活檢鉗、胸腔閉式引流瓶等。

1.2.2術前準備

術前通過常規血液生化、心電圖、心臟彩超、X線胸片或胸部CT、胸腔積液B超定位等檢查以評價老年患者心肺功能情況、手術可行性及手術風險大小。術前和患者詳細解釋內科胸腔鏡檢查的必要性及風險性，并簽署手術知情同意書。

1.2.3檢查方法

術前靜脈注射芬太尼鎮痛，囑患者健側臥位，予經鼻低或中流量吸氧，并行心電監護，觀察血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度變化，常規消毒鋪巾，用2%利多卡因逐層浸潤麻醉至胸膜后切開大小為1.0～1.5 cm的皮膚切口，用止血鉗鈍性分離至胸膜，沿肋骨上緣垂直刺入穿刺套管，當穿刺套管進入胸腔時有明顯突破感，則拔出內芯，胸腔鏡沿穿刺套管插入，抽吸胸水后，按照前至后，上到下的順序觀察鏡下胸膜腔的病變形態，對病變胸膜部位取6塊組織送病理檢查，術后拔出胸腔鏡，置入24 F 胸腔閉式引流管并連接引流瓶引流氣體和胸水。

1.2.4術后處理

術后繼續心電監測以觀察患者生命征情況，觀察經胸腔閉式引流管引流胸腔內積液量及性狀。如引流瓶無氣泡溢出或連續2 d 胸水引流量小于50 ml則復查胸片，如X 線胸片證實胸腔積液量少或肺復張完全，可以拔出胸腔引流管。

1.3診斷標準

胸腔鏡下取胸膜組織行活組織檢查的病理結果提示的細胞類型為確診的診斷標準。

1.4統計學方法

應用SPSS 13.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本均數t檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2結果

2.1內科胸腔鏡下表現

90例患者中，鏡下可見黃色胸水46 例，血性胸水44例，胸膜鏡下表現為彌漫粟粒樣結節26 例，多發腫塊38 例，胸膜彌漫性肥厚、凹凸不平的8 例；胸膜纖維分隔、粘連帶形成6例，壁層胸膜充血、光滑的12例。胸腔鏡下胸膜病變形態見表1。

表190例胸腔積液內科胸腔鏡下表現（n）

病理學結果例數（n） 血性胸水黃色或草綠色胸水多發腫塊彌漫粟粒樣結節胸膜彌漫性肥厚、凹凸不平胸膜纖維分隔、粘連帶形成壁層胸膜充血、光滑

轉移性腫瘤403010353200

胸膜間皮瘤52310400

結核351025223244

非特異性炎癥102800028

合計90444638268612

2.2胸膜活檢病理學結果

90例老年性胸腔積液患者中，80 例患者行胸腔鏡胸膜活檢后明確診斷，確診陽性率為88.9%，其中惡性腫瘤有45 例（50.0%），包括肺癌胸膜轉移38 例（腺癌 24 例、鱗癌 8 例，小細胞癌6例），惡性胸膜間皮瘤5例，胃癌及乳腺癌并胸膜轉移各1例。結核性胸膜炎有35例（38.9%），非特異性炎癥改變10例（11.1%）。見表 2。

表2胸膜組織病理檢查結果（n=90）

病理學結果n百分率（%）

轉移性腫瘤4044.4

胸膜間皮瘤55.6

結核3538.9

非特異性炎癥1011.1

合計90100

2.3結核患者與腫瘤患者臨床與實驗室檢測結果分析

腫瘤患者 45例，結核患者35例，兩組患者的平均年齡、病程及吸煙史差異無統計學意義（P>0.05），結核患者的腺苷脫氨酶 （adenosine deaminase，ADA） 顯著高于腫瘤患者（P<0.001）；而腫瘤患者血清及胸水癌胚抗原（carcino embryonie antigen，CEA） 顯著性高于結核患者（P<0.001）。見表3。

表3結核組與腫瘤組臨床資料及實驗室檢測結果

組別n平均年齡（年）病程（天）吸煙史（包×年）血清CEA（μg/L）

胸水生化ADA（U/L）CEA（μg/L）

結核患者3565.0±3.7031.86±21.6512.51±8.862.74±1.2947.23±9.881.43±0.56

腫瘤患者4564.9±3.3637.62±24.9713.71±10.5511.16±5.1118.76±8.4017.44±8.26

t0.12631.0840.5419.50313.92011.430

P0.8990.2820.590<0.001<0.001<0.001

2.4內科胸腔鏡手術耐受性和并發癥

90例老年胸腔積液患者均成功完成胸腔鏡檢查，無一例退出手術，術后監測血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度各項指標均平穩，無一例發生大出血、空氣栓塞、心跳停止、傷口感染等嚴重并發癥。多數患者在活檢過程中有少量出血，無須處理。有60例（占66.7%）患者術后出現胸痛癥狀，予曲馬多止痛對癥治療后疼痛可逐漸緩解。10例（占11.1%）患者出現皮下氣腫，無須特殊處理，一般1周內可自行吸收好轉。5例（占5.6%）出現術后低熱，對癥治療后體溫可恢復正常。手術切口部位愈合好，8～10 天拆線。

2.5隨訪結果

本組有10例胸腔積液患者經胸腔鏡病理診斷為非特異性炎癥，經過近 4 年的臨床隨訪發現，其中 7 例患者胸水自行吸收，未找到結核及腫瘤依據，考慮為胸膜非特異性炎癥性病變所致。有2例病理組織中以淋巴細胞浸潤為主，未見惡性腫瘤細胞，肺CT未提示占位表現，結合患者有結核中毒癥狀及胸水ADA升高，CEA正常范圍，考慮為結核性胸膜炎，經抗結核治療后好轉。有 1例隨訪過程中肺部腫塊逐漸增大，經支氣管鏡活檢確診為肺癌胸膜轉移。內科胸腔鏡對于惡性腫瘤的敏感性為 97.8%（45/46），特異性100%（45/45），而內科胸腔鏡對結核性胸膜炎的敏感性為94.6%（35/37），特異性100%（35/35）。

3討論

臨床上單側性胸膜疾病往往可引起中到大量胸腔積液，為呼吸系統常見的疾病之一。很多不明原因胸腔積液經胸部影像學、胸水細胞學檢查及經皮穿刺胸膜活檢術后仍有部分病因不能明確，進而影響及延誤治療[1]。外科胸腔鏡手術需要全身麻醉，手術風險大，手術費用大，老年人耐受性差。而內科胸腔鏡手術只需要靜脈鎮靜藥物聯合局部麻醉，可以觀察胸膜腔全貌，視野開闊，可直視下多部位活檢，因而診斷率高，手術并發癥少，安全有效[2]，大大提高了在老年患者不明病因胸腔積液的應用，從而為老年胸腔積液患者的正確診斷和及時治療起到了重要作用。目前越來越多的研究報道總結發現，經內科胸腔鏡檢查明確診斷胸腔積液病因的陽性率可達80.0%～97.5%[3～4]。本組90例不明原因老年胸腔積液患者進行內科胸腔鏡檢查的診斷陽性率高達88.9%，與上述報道一致。亦有報道發現內科胸腔鏡對惡性胸膜疾病的診斷率可高達92.6%[5]。本研究發現，內科胸腔鏡對于惡性胸膜疾病的敏感性為 97.8%（45/46），特異性 100%（45/45），對結核性胸膜炎的敏感性為94.6%（35/37），特異性100%（35/35），充分說明了內科胸腔鏡檢查在鑒別診斷胸膜疾病中具有明顯的優越性。

臨床上結核性胸膜炎和惡性胸腔積液是不明原因胸腔積液中最常見病因[6～7]。本研究發現，結核性胸膜炎與惡性胸腔積液分別占 39.8% 與44.4%，占所有患者的88.9%，是不明原因胸腔積液的前兩位病因，與文獻報道一致。本研究亦發現，本組不明原因老年性胸腔積液的首位原因是惡性腫瘤，其次是結核，這與張培芳等[4]報道相符合。進一步結合本組的臨床資料分析可發現，結核性胸腔積液的患者與惡性胸腔積液患者在年齡、病程及吸煙史比較上無統計學差異，但結核性胸腔積液的胸水鏡下表現以黃色為主，胸水生化檢測中 ADA 較惡性胸腔積液的高，血清及胸水CEA均較惡性胸腔積液偏低。而惡性胸腔積液患者鏡下以血性胸水多見，胸水及血清CEA均較結核性胸腔積液高。本組胸腔鏡下結核性胸腔積液主要表現為多發粟粒樣結節和不同程度的胸膜纖維分隔粘連帶形成，有2例鏡下表現為腫塊，4例表現為胸膜充血、水腫， 鏡下形態難以與炎癥區分。而惡性胸腔積液以胸膜轉移瘤為主， 最常見原因為肺癌轉移，腺癌多見，其次包括胃癌及乳腺腫瘤轉移， 還有胸膜間皮瘤。胸膜轉移瘤的胸腔鏡下主要表現為大小不等多發腫塊，3例表現為粟粒樣結節，2例癌性轉移表現為胸膜彌漫性肥厚伴凹凸不平。而胸膜間皮瘤鏡下主要表現為胸膜彌漫性肥厚伴凹凸不平，也可有多發腫塊的鏡下表現，而內科胸腔鏡下胸膜活檢技術可以獲得的病理診斷結果客觀、準確，已成為胸腔積液病因學診斷的金標準[8]。

內科胸腔鏡檢查屬有創檢查方法，操作過程中可出現空氣栓塞、術中出血、心律失常甚至心跳停止等并發癥，術后可出現復張性肺水腫、發熱、傷口感染以及胸腔感染等[9]。在本研究中，胸腔鏡的并發癥主要表現為胸痛，占總并發癥的 66.7%，考慮與肺復張后引流管刺激壁層胸膜有關，予止痛對癥處理后均能緩解。10例（占11.1%）患者出現皮下氣腫，無須特殊處理，一般1周內可自行吸收好轉，出現皮下氣腫可能原因與老年人皮下組織疏松或與切口縫合欠緊密，氣體從手術切口處進入皮下有關。5例（占5.6%）出現術后低熱，予對癥治療后體溫可恢復正常。本組90 例患者均為老年人，最大年齡為74歲，均能耐受并順利完成內科胸腔鏡檢查，無 一例發生嚴重并發癥，與研究報道[10]相同，提示內科胸腔鏡檢查的安全性較好。

綜上所述，內科胸腔鏡是一種操作簡單、微創、并發癥少、診斷陽性率高的檢查方法，對于不明原因胸腔積液的病因診斷具有重要的臨床應用價值，尤其是對不能耐受全身麻醉手術的老年患者更具有優越性[9，11]，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2016-09-08修回日期：2016-10-31）

（編輯：梁明佩）