肺尖孤立性結節的CT診斷與鑒別診斷

黃恩善++陳鵬++李瑞雄

【摘要】目的探討肺尖孤立性結節的CT影像表現與鑒別診斷。

方法回顧性分析56例經手術及病理證實的肺尖結節患者的CT影像資料。

結果56個病灶中有32個肺癌，16個肺結核，8個炎性假瘤。發生率最高的是肺癌，占57%（32/56），其次為肺結核，占29%（16/56）。肺癌毛刺征、分葉征、胸膜凹陷征、支氣管集束征發生率較肺結核及炎性假瘤高。而肺結核空洞、鈣化的發生率較肺癌及炎性假瘤高。肺癌、肺結核、炎性假瘤三者的各CT平掃征象發生率差異有統計學意義（P<0.05）。CT增強掃描提示肺癌及炎性假瘤以輕中度強化為主，肺結核表現為輕度或無強化。肺癌、肺結核、炎性假瘤在CT增強掃描時，三者在CT增加值幅度<20 HU、21～40 HU、41～60 HU，>60 HU的發生率差異有統計學意義（H=12.463，P=0.002）。

結論CT在肺尖孤立性結節診斷與鑒別診斷中具有重要臨床價值。

【關鍵詞】肺尖；結節；體層攝影技術

中圖分類號：R814.42文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.06.020

CT diagnosis and differential diagnosis of solitary pulmonary apex nodules

[HJ2][HJ]

HUANG Enshan，CHEN Peng，LI Ruixiong

（Peoples Hospital of Wuzhou，Wuzhou 543000，China）

[HJ2][HJ]

【Abstract】ObjectiveTo investigate CT manifestations and differential diagnosis of solitary pulmonary apex nodules.

MethodsCT image data of 56 patients with solitary pulmonary apex nodules who were confirmed by surgery and pathology were retrospectively analyzed.

ResultsOf the 56 lesions，there were 32 lung cancer，16 pulmonary tuberculosis，and 8 inflammatory pseudotumor.Lung cancer had highest incidence，accounting for 57%（32/56），followed by tuberculosis，accounting for 29%（16/56）.Incidence rates of burr sign，lobulated sign，pleural indentation sign and blood vessels cluster sign of lung cancer were higher than those of tuberculosis and pulmonary inflammatory pseudotumor.There was statistically significant differences in incidence rates of the CT signs of lung cancer，pulmonary tuberculosis and pulmonary inflammatory pseudotumor（P<0.05）.CT enhanced scan showed mild to moderate enhancement of lung cancer and inflammatory pseudotumor，and mild or no enhancement to tuberculosis.In CT enhancement scan，difference of incidence rate of CT increase value rang<20 HU，21～40 HU，41～60 HU，and>60 HU was statistically significant（H=12.463，P=0.002）.

ConclusionCT has an important clinical value in the diagnosis and differential diagnosis of solitary pulmonary apex nodules.

【Key words】pulmonary apex；nodule；tomography

肺部孤立性結節是診斷工作中常見的肺部病變，其一直是胸部影像研究的重點和難點[1]。肺孤立性結節CT表現為位于肺部的直徑≤3 cm的圓形或類圓形結節，不伴肺門淋巴結腫大、肺不張和肺內轉移灶。區分結節的良惡性是影像學的最終目的，充分認識結節的特征，正確地評價結節的性質既能使惡性結節患者得到及時的手術治療，又能使良性結節患者避免不必要的手術。而發生于肺尖的孤立性結節相對少見，近年來較少有文獻專門報道，本文研究目的在回顧性分析其CT影像特點，以進一步提高肺尖孤立性結節診斷的準確性。

1資料與方法

1.1一般資料

收集我院2009年10月～2016年6月56例經手術、穿刺活檢及病理證實的肺尖結節患者的CT影像資料。其中男性30例，女性26例，年齡20～74歲，平均46歲。56個病灶中有32個肺癌，16個肺結核，8個炎性假瘤。56例均行常規胸部CT平掃，45例同時行胸部一期或雙期增強掃描，行增強掃描的45個病灶中有30個肺癌，10個肺結核，5個炎性假瘤。臨床表現有胸痛、發熱、咳嗽、咳痰、咯血等，其中10個結核瘤患者有發熱、咳嗽，5個肺癌、1個結核、1個炎性假瘤患者無癥狀。

1.2CT掃描方法

采用GE公司16排Brightspeed 螺旋CT掃描，囑患者吸氣后屏氣，對患者行胸部平掃，范圍從肺尖至肺底，增強掃描使用高壓注射器經肘靜脈注射碘海醇（300 mgI/ml），劑量為1.5 ml/kg，注射速率3.0 ml/s，雙期增強掃描動脈期25 s，靜脈期60 s，單期增強掃描延遲60 s。掃描參數：層厚0.625 mm，電壓120 kV，采用自動管電流，矩陣512×512。縱隔窗窗寬250 HU、窗位50 HU，肺窗窗寬1500 HU、窗位-600 HU。

1.3圖像方法

由2位主治醫師職稱以上有豐富肺部病變診斷經驗的醫師采用雙盲法閱片，主要對病變內部、邊緣和鄰近肺組織的顯示征象進行判斷，并測量病變平掃及增強CT值，計算增強后CT增加值，雙期增強采用CT值較高者為增強后CT值，測量時盡量避開囊變、壞死、鈣化區域，病灶較小時，采用重建5 mm層厚圖像進行測量。

1.4統計學方法

利用SPSS 21.0 統計軟件對所有數據進行統計學處理，計數資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準：α=0.05。

2結果

2.1CT平掃征象

本研究肺尖孤立性結節發生率最高的是肺癌，占57%（32/56），其次為肺結核，占29%（16/56）。肺癌毛刺征、分葉征、胸膜凹陷征、支氣管集束征較其他結節發生率高（圖1A），肺結核空洞、鈣化發生率較肺癌及炎性假瘤高。統計學分析，肺癌、肺結核、炎性假瘤三者各CT征象發生率差異均有統計學意義（P<0.05）。肺癌、肺結核兩者的各CT征象發生率差異均有統計學意義（P<0.05）。肺癌和炎性假瘤兩者的各CT征象發生率差異無統計學意義（P<0.05）。肺結核和炎性假瘤兩者的空洞、鈣化征象發生率差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1肺尖孤立性結節CT征象發生率的比較（n）

CT征象肺癌肺結核炎性假瘤χ2PaPbPcPd

毛刺征255311.4550.0030.0020.0701.000

分葉征286512.8390.0020.0010.2520.390

胸膜凹陷征202212.1040.0020.0010.1310.578

血管集束征223511.0210.0040.0011.0000.065

空洞511115.647<0.001<0.0011.0000.027

鈣化312221.855<0.001<0.0010.5500.032

注：Pa 為各CT征象發生率三者比較P值，采用Pearson 卡方檢驗；Pb、Pc 、Pd分別為肺癌與肺結核、肺癌與炎性假瘤、肺結核與炎性假瘤各CT征象發生率比較P值。

2.2CT增強掃描征象

肺癌主要表現為輕中度強化為主（圖1B、C），肺結核瘤主要表現為輕度強化或無強化，統計學分析，利用Kruskal Wallis 檢驗：肺癌、肺結核、炎性假瘤在CT增強掃描時，三者在CT增加值幅度<20 HU、21～40 HU、41～60 HU、>60 HU的出現率差異有統計學意義（H=12.463，P=0.002）。MannWhitney U 檢驗兩兩比較：肺癌、肺結核兩者CT增加值各幅度的出現率差異有統計學意義（u=245>232，P<0.01）。肺結核、炎性假瘤兩者CT增加值各幅度出現率差異無統計學意義（u=7<213，P>0.05），肺癌、炎性假瘤兩者CT增加值各幅度出現率差異無統計學意義（u=49.5<213，P>0.05） 。見表2。肺癌表現為邊緣光滑均質的類圓形結節影（圖1D），肺結核的空洞多靠近引流支氣管處，為近端偏心空洞，洞壁光滑（圖1E、F）。

表2肺尖孤立性結節的CT增強表現（n）

CT增加值肺癌（n=30）肺結核（n=10）炎性假瘤（n=5）

<20 HU681

21～40 HU1921

41～60 HU302

>60 HU201

A：病灶邊緣及鄰近肺組織顯示毛刺征、分葉征、胸膜凹陷征、支氣管集束征；B：平掃病灶密度不均，CT值25～35 HU；C：增強后病灶不均勻輕中度強化，CT值30～65 HU。A～C 為同一患者CT片，病理診斷為右肺尖周圍型肺癌；D：左肺尖周圍型肺癌，肺窗顯示病灶較小，邊界清楚，邊緣光整；E：肺窗顯示病灶內見空洞，內壁光整，可見毛刺征、胸膜凹陷征；F：矢狀位重建顯示結節內見一類圓形厚壁空洞，空洞靠近引流支氣管處；E、F 為同一患者CT片，病理診斷為左肺尖結核。

圖1CT平掃及增強掃描圖像

3討論

在解剖上肺尖代表胸膜頂至鎖骨之間的肺組織，上緣圓鈍，高出鎖骨內中1/3上方2～3 cm或第1肋軟骨上方2～4 cm，形狀近似圓錐形。肺尖結構比較特殊，空間小、結構復雜[2]。發生于肺尖的惡性腫瘤極易侵犯胸廓上口處的重要結構，包括臂叢下干、肋間神經、交感干、鎖骨下血管、肋骨和相鄰椎體，常引起Horner綜合征，所以準確診斷肺尖結節良惡性，能使患者得到早期及時治療，延長患者生命，減少患者痛苦。

肺尖孤立性結節的邊緣及鄰近肺組織顯示征象主要表現包括毛刺征、分葉征、血管集束征、胸膜凹陷征等。肺癌由于向各個方向生長的速度不均衡和受周圍正常肺支架結構的阻擋，同時不同程度浸潤鄰近支氣管血管鞘或淋巴管，易形成分葉征、毛刺征。肺癌瘤體內纖維化和腫瘤增殖破壞致使肺支架結構的塌陷皺縮，對鄰近的葉間胸膜及臟層胸膜產生牽拉，形成血管集束、胸膜凹陷征象。與肺癌不同，炎性假瘤、結核瘤邊緣出現上述征象主要由病灶的增生、滲出及纖維化所致[3]。本研究中2例肺癌（圖1D）表現為邊緣光滑均質的類圓形結節影，所以僅僅依據邊緣及鄰近肺組織顯示征象，仍不能做出正確診斷，還需結合內部特征及增強掃描等表現。

肺尖孤立性結節內部特征表現主要包括空洞、鈣化。肺癌的空洞往往呈厚壁偏心性改變，洞壁常厚薄不均，內壁不規則，可見壁結節；肺結核的空洞多靠近引流支氣管處，為近端偏心空洞，洞壁光滑（圖1E、F）；炎性假瘤較少出現空洞，一般空洞較小，單個或多個，空洞壁常較厚，且內壁光滑。經短期保守治療后部分良性空洞可縮小或消失，而癌性空洞反而會增大。鈣化的出現有助于鑒別診斷，一般認為鈣化多出現在良性病變[4]，結核球常見環形包膜鈣化或結節狀鈣化；肺癌較少出現鈣化，一般為斑點狀鈣化，本研究中僅有9%肺癌出現鈣化，而肺癌斑點狀鈣化為腫瘤壞死后的營養不良性鈣化[5]；炎性假瘤也較少出現鈣化[6]，一般為點狀鈣化。

有研究表明，比較增強掃描前、后CT值增幅大小對鑒別良惡性病變極有幫助[7]。大部分肺癌由支氣管動脈供血[8]，腫瘤間質內血管豐富，管壁通透性高，增強主要是以輕中度強化為主，部分顯著強化。肺結核瘤是由纖維包裹干酪性壞死形成，干酪性壞死缺乏血管，所以結核瘤增強表現為無強化或邊緣輕度強化；少部分肉芽腫形成，而出現較明顯強化。本研究中2例結核患者增強后CT增加值20～40 HU，病理證實病灶內有肉芽組織形成。炎性假瘤可以由肺動脈和體動脈共同供血，造影劑通過相對較直的、結構正常的血管進入間質，且靜脈和淋巴回流加速，所以增強后早期出現較明顯強化，但維持時間較短；但部分陳舊性病灶內存在較明顯的增生和纖維化，強化程度減低。

當然，針對肺尖孤立性結節的診斷，除了考慮肺癌、肺結核、炎性假瘤外，還需要與錯構瘤、神經源性腫瘤等鑒別。錯構瘤在肺部良性腫瘤中最常見，大多數邊緣光整，呈圓形或類圓形，但極少數病例合并纖維化或合并感染出現結節周圍長或短毛刺，位于胸膜下錯構瘤可以出現胸膜牽拉征[9]，這時與肺癌鑒別困難，當結節內部出現特征性的“爆米花樣鈣化”和脂肪成分，有助于錯構瘤診斷。神經源性腫瘤多來源于后縱隔，好發于脊柱旁，邊緣規整，部分呈分葉狀，較少會出現毛刺征、分葉征、血管集束征、胸膜凹陷征等，密度均勻或不均勻，增強后強化不明顯，出現典型“啞鈴狀”改變，有助于神經源性腫瘤診斷。

本研究采用回顧性分析，由于病例樣本較少，研究結果可能有所局限。有時要準確診斷肺癌與炎性假瘤仍有一定的難度，這時可以建議患者短期抗感染治療后復查或定期復查CT。但總的來說，肺尖孤立性結節出現毛刺征、分葉征、血管集束征、胸膜凹陷征有助于肺癌的診斷，空洞、鈣化的出現有助于肺結核的診斷，增強掃描對鑒別結節良惡性有一定的幫助。CT在肺尖孤立性結節診斷與鑒別診斷中具有重要臨床價值。

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（收稿日期：2016-08-17修回日期：2016-11-11）

（編輯：梁明佩）