數(shù)據(jù)挖掘技術對醫(yī)療保險費用控制中的作用解析

彭雯君

摘要：數(shù)據(jù)庫技術以關系結構為基礎，被逐漸應用在信息化高速發(fā)展的今天的各個領域，數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)也越來越復雜。隨著社會的發(fā)展，數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)中存儲了大量的數(shù)據(jù)，醫(yī)療行業(yè)也不例外。隨著醫(yī)療改革步伐的不斷推進，醫(yī)療保險的保障范圍越來越廣泛，醫(yī)保患者的比例也逐漸增多。數(shù)據(jù)挖掘技術對醫(yī)療保險費用的控制逐漸增強，本文將對其具體作用進行進一步解析。

關鍵詞：數(shù)據(jù)挖掘技術；醫(yī)療保險費用控制；作用

中圖分類號：F840.684

文獻識別碼：A

文章編號：1001-828X（201 61036-000371-01

由于醫(yī)保的使用越來越普及，各種問題也逐漸凸顯出來，具體包括：如何控制醫(yī)保患者醫(yī)療保險費用的上漲，同時為患者提供更為完善的服務，減輕醫(yī)院為墊支支付費用的壓力；制定科學合理的醫(yī)療保險定額指標，對醫(yī)療保險返回資源進行合理分配，提高各個科室的積極性，為貫徹醫(yī)療保險制度貢獻力量。將數(shù)據(jù)挖掘技術運用到醫(yī)療保險費用控制中能夠有效緩解這些問題。

一、數(shù)據(jù)挖掘技術發(fā)展現(xiàn)狀

數(shù)據(jù)挖掘技術是從大量的、不完全的、模糊的、隨機的數(shù)據(jù)中提取隱含在其中的、人們事先不知道的、但又是潛在有用的信息和知識的過程。早在20世紀80年代，美國就已經(jīng)召開了關于人工智能的學術性會議。從1995年就開始每年召開一次知識發(fā)現(xiàn)國際學術會議，這些會議掀起了數(shù)據(jù)挖掘的熱潮。數(shù)據(jù)挖掘技術開展在西方國家得以運用。在經(jīng)過了電子商務、零售產業(yè)、電子通信等領域的成功使用之后，也逐漸應用到了醫(yī)療領域。現(xiàn)階段數(shù)據(jù)挖掘的產品很多，而且每個產品都很獨特。雖然現(xiàn)階段我國的數(shù)據(jù)挖掘技術的應用才剛剛開始，中國科學研究院以及一些國內先進單位都在努力開發(fā)具有知識產權的數(shù)據(jù)挖掘產品。

二、數(shù)據(jù)挖掘技術對醫(yī)療保險費用控制的背景分析

隨著社會福利制度的不斷完善，醫(yī)療保險的普及范圍也越來越廣泛，為了充分利用有限的醫(yī)療保險資金造福更多群眾，各地的政府醫(yī)療保險機構根據(jù)當?shù)厍闆r對醫(yī)療保險定額制訂了嚴格的制度，并嚴格審核醫(yī)療保險信息，按照國家制度規(guī)定將醫(yī)保治療費用返還給醫(yī)院。隨著醫(yī)保患者的比例不斷上升，醫(yī)院的墊支壓力也不斷增大，這就成為醫(yī)療保險管理中的主要難題。怎樣對醫(yī)療保險費用進行合理控制，減輕患者負擔的同時降低醫(yī)院的墊支負擔對醫(yī)療保險制度的順利進行具有十分重要的意義。數(shù)據(jù)挖掘技術能夠將醫(yī)院的信息系統(tǒng)、藥療保險返還的數(shù)據(jù)整合進行關聯(lián)性分析，以科室為區(qū)分對其中的返還費用進行拆分，通過這種將業(yè)務指標分散到科室對經(jīng)濟進行核算與預估的方式，能夠利用模型鉆取分析發(fā)現(xiàn)的異常情況，提高醫(yī)療管理與經(jīng)濟核算的水平，并且為數(shù)據(jù)挖掘在醫(yī)療保險費用控制中的應用進行了有效嘗試。

三、數(shù)據(jù)挖掘技術對醫(yī)療保險費用控制中的作用

能夠利用數(shù)據(jù)挖掘技術中的算法對以往來醫(yī)院就醫(yī)的使用醫(yī)保的患者的費用進行分析，挖掘出其中存在的對醫(yī)院進行醫(yī)療保險管理有益的信息與知識，找出其中影響醫(yī)保患者費用的主要原因，給醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門提供參考；將數(shù)據(jù)挖掘技術應用到醫(yī)療保險患者費用的分析中，這種信息化、智能化的分析能夠代替醫(yī)保管理人員繁重的計算量，提高工作的效率與準確性，并能夠對從其中發(fā)現(xiàn)的異常情況進行及時分析與返溯；以往的醫(yī)療保險中心在分配補償返還費用時與實際存在的情況發(fā)生脫節(jié)，數(shù)據(jù)挖掘技術能夠有效改變這種情況，并能夠調動各個科室的工作積極性，提高對規(guī)范醫(yī)療保險病人管理制度的重視；利用數(shù)據(jù)挖掘技術的各種模型，能夠生成樣式多樣、內容豐富的費用報表，給醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門的分析提供準確的依據(jù)。

四、數(shù)據(jù)挖掘技術在醫(yī)療保險費用控制中的策略分析

對于醫(yī)療保險管理人員而言，在費用控制中需要分析的信息一般為：醫(yī)院、科室、患者、藥品、檢查化驗項目、單病種。其中的醫(yī)院包括對醫(yī)院醫(yī)療保險月度、年度的費用進行分析；科室包括截取科室的年度或者月度時間，對該時間段內的醫(yī)保患者的費用進行分析；患者包括每個患者產生的費用以及超過額度的部分；藥品包括醫(yī)保患者的用藥目錄以及診療過程中使用的藥物情況；檢查化驗項目是指醫(yī)保患者的檢查項目在醫(yī)保范圍內的分析；單病種是指患者主要的患病類型等。選擇合適的策略能夠有效分析這些海量信息，從中挖掘出可以利用的數(shù)據(jù)。

數(shù)據(jù)挖掘技術十分復雜，一般有兩種策略：建立面向對象的挖掘與建立面向應用的挖掘。選擇不同的策略就要選擇不同的方法與步驟。面向對象的策略指的是將具體的數(shù)據(jù)源作為對象，因此數(shù)據(jù)挖掘的目標為具體的數(shù)據(jù)不是其他任何因素。不管醫(yī)院的目的如何，都要先利用挖掘技術提取到可用的數(shù)據(jù)源，并進行一些后續(xù)操作，整合資源進行分析。這種策略挖掘過程簡單，步驟少，大部分工作都能在建模中完成，但是對數(shù)據(jù)處理的能力要求很高。面向應用的挖掘是指將具體的需求放在主要地位，然后根據(jù)需求制定主題，再利用主題進行數(shù)據(jù)的集成與抽取，達到整合數(shù)據(jù)的目的。這種策略一般需要在數(shù)據(jù)準備階段就要建立數(shù)據(jù)儲存?zhèn)}庫，清洗數(shù)據(jù)后再放入數(shù)據(jù)倉庫。所以，雖然挖掘初期過程十分復雜繁瑣，但是建模速度快，調試方便。

針對醫(yī)療保險費用控制中這種實際情況，雖然建立數(shù)據(jù)倉庫初期的工程十分浩大，數(shù)據(jù)比較龐大，而且這些數(shù)據(jù)都要進行處理，但是它具有更多的優(yōu)勢。不僅能夠保證來源于醫(yī)院信息系統(tǒng)與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的異構數(shù)據(jù)的完整與一致，提高建模效率，還能為醫(yī)院提供信息儲存，降低二次開發(fā)的成本。因此，在醫(yī)療保險費用控制中，采用面向應用的挖掘方式來進行。

五、結語

建立數(shù)據(jù)倉庫與應用數(shù)據(jù)挖掘技術能夠對歷年醫(yī)保患者的就醫(yī)情況進行統(tǒng)計分析，找出其中可實現(xiàn)費用控制的因素，利用通用規(guī)則為醫(yī)療保險管理工作提供參考與指導，實現(xiàn)對醫(yī)療保險費用的有效控制。