預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的護(hù)理研究進(jìn)展

周蘭島　唐愛合　李成香　農(nóng)峰

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total hip arthroplasty，THA）是一種治療晚期髖關(guān)節(jié)疾患的有效方法。近年來，隨著THA的不斷開展，其術(shù)后并發(fā)癥逐漸增多，如假體松動(dòng)、脫位、深靜脈血栓形成（Deep vein thrombosis，DVT）及術(shù)后切口感染等。DVT是THA術(shù)后較為常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率較高，尤其是下肢深靜脈血栓的形成，給患者帶來極大的痛苦，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至威脅患者生命。由于早期診斷十分困難，DVT給醫(yī)務(wù)人員帶來極大的挑戰(zhàn)。目前，臨床醫(yī)護(hù)人員對THA術(shù)后DVT形成因素的認(rèn)識(shí)程度及重視程度各異，導(dǎo)致所采取的措施缺乏系統(tǒng)性和科學(xué)性。因此，本文就近年來國內(nèi)外關(guān)于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病機(jī)制、高危因素、發(fā)病率及預(yù)防等方面的研究進(jìn)行綜述，以期提高臨床護(hù)理預(yù)防及決策的有效性和科學(xué)性，從而有利于患者的康復(fù)。

1.THA術(shù)后DVT形成的原因

1.1靜脈血管內(nèi)膜損傷 作為血小板聚集的一種生理屏障，正常的血管內(nèi)膜可以防止凝血系統(tǒng)的激活及血小板的凝集。當(dāng)血管內(nèi)膜發(fā)生損傷后，機(jī)體啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，使血小板發(fā)生聚集，黏附損傷的部位，導(dǎo)致血管腔變窄，血流緩慢，從而進(jìn)一步加重血小板的凝集，引起血栓的形成。國內(nèi)學(xué)者楊曉梅等在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，電刺激致血管內(nèi)膜損傷可引起血栓的形成，這與國外學(xué)者M(jìn)ticke等的研究結(jié)果基本一致，進(jìn)一步證實(shí)了血管內(nèi)膜損傷可導(dǎo)致血栓的形成。

1.2血液高凝狀態(tài) 血液高凝狀態(tài)及血液組成成分發(fā)生改變是血栓形成的關(guān)鍵因素。對于THA患者，一方面與自身的因素有關(guān)，若是高齡患者或合并有多器官系統(tǒng)的器質(zhì)性病變，其血液系統(tǒng)已處于一種高凝狀態(tài)；另一方面，THA給患者帶來極大的創(chuàng)傷，引起術(shù)中大量失血，增加了血液的黏稠度，同時(shí)，手術(shù)應(yīng)激可增加血小板的數(shù)量，增強(qiáng)其黏附性，導(dǎo)致靜脈血栓的形成。國外學(xué)者Steven和國內(nèi)學(xué)者薛蓮等人在研究中證實(shí)了血液高凝狀態(tài)是發(fā)生血栓的重要原因之一。

1.3靜脈血流瘀滯 正常的靜脈血液回流對凝血因子起到清除和稀釋的作用。當(dāng)下肢出現(xiàn)血液回流障礙時(shí)。局部凝血酶聚集，促進(jìn)無活性的纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致血栓的發(fā)生。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，由于患肢疼痛明顯，患者減少下肢的主被動(dòng)活動(dòng)，引起下肢血液回流緩慢，加上術(shù)后患者臥床時(shí)問久，血液緩滯加重，從而發(fā)生靜脈血栓。國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，靜脈血流瘀滯可使血液流變性發(fā)生異常而導(dǎo)致血栓形成，這與國外一項(xiàng)回顧性分析的結(jié)果基本相同，進(jìn)一步表明了靜脈血流瘀滯是發(fā)生血栓的原因。

2.THA術(shù)后發(fā)生DVT的高危因素

誘發(fā)THA術(shù)后DVT形成的高危因素很多，比如年齡、肥胖及麻醉方式等。老年患者血管壁的彈性纖維減少，舒張性降低，加之血液系統(tǒng)的凝血因子活性相對較高，可使血液滯緩，從而引起深靜脈血栓形成。隨著年齡的增長，DVT的發(fā)生率明顯增加，在低于15歲的人群中，DVT的發(fā)生率低于0.005%，而高于80歲的人群其發(fā)生率可高達(dá)0.8%。肥胖患者由于體內(nèi)含有大量的膽固醇及甘油三酯，增加了血液的黏稠度，加上活動(dòng)量減少，血液回流緩慢，脂肪易聚集于血管壁，使得血管腔變窄，從而導(dǎo)致血栓形成。研究發(fā)現(xiàn)，肥胖患者THA術(shù)后DVT的發(fā)生率高達(dá)36.8%，而正常體重患者的發(fā)生率為10.5%，因此認(rèn)為肥胖是發(fā)生DVT的相關(guān)因素之一。另外，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，麻醉方式與DTV的發(fā)生存在一定的聯(lián)系，在采用全身麻醉方式的THA術(shù)后，DVT的發(fā)生率為75%，而采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯者術(shù)后DVT的發(fā)生率為40%。此外，酗酒、吸煙以及長期使用激素也是THA術(shù)后發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素。

3.THA術(shù)后DVT的發(fā)生率

目前，國內(nèi)外關(guān)于THA術(shù)后DVT發(fā)生率的研究報(bào)道各不相同。國內(nèi)相關(guān)研究表明，THA術(shù)后采取抗血栓措施者DVT的發(fā)生率為6.7%，而未采用預(yù)防措施者DVT發(fā)生率可高達(dá)32.7%。此外，DVT常常發(fā)生于THA術(shù)后第一周內(nèi)，發(fā)生率可達(dá)7.7%，第二周內(nèi)的發(fā)生率則為2.6%，而第三周內(nèi)的發(fā)生率僅為0.9%。國外研究顯示，THA術(shù)后DVT的發(fā)生率高達(dá)40%-70%，嚴(yán)重者可引起肺栓塞而導(dǎo)致死亡。因此，采取措施預(yù)防DVT的發(fā)生刻不容緩。

4.THA術(shù)后DVT的預(yù)防措施

4.1西藥預(yù)防 目前，臨床上多用具有抑制凝血因子功能的藥物來預(yù)防靜脈血栓形成，比如低分子肝素鈣、利伐沙班和阿司匹林。多項(xiàng)研究證實(shí)，這兩種藥物在預(yù)防靜脈血栓栓塞方面已經(jīng)取得了良好的效果。低分子肝素鈣是一種具有抗凝作用和抗血栓形成的藥物，其原理是：在抗凝血酶Ⅲ的參與下，低分子肝素鈣可間接拮抗游離和結(jié)合的xa因子，發(fā)揮抗凝、抗血栓的作用。張慧等人觀察低分子肝素鈣在預(yù)防THA術(shù)后深靜脈血栓的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比較，低分子肝素鈣可顯著降低觀察組的DVT發(fā)生率。另外，有學(xué)者也發(fā)現(xiàn)低分子肝素鈣不僅可以降低THA術(shù)后DVT的發(fā)生率，而且還能縮短住院時(shí)間，減輕患者疼痛。利伐沙班是一種新型的口服抗凝藥物，其原理是：高度選擇性和可競爭性抑制凝血酶原活性及結(jié)合游離的xa因子。張暉等人在觀察足療程應(yīng)用利伐沙班預(yù)防THA術(shù)后DVT的療效中發(fā)現(xiàn)，利伐沙班在預(yù)防THA術(shù)后DVT方面具有明確的療效，且抗凝療程延長至35天可顯著降低DVT的發(fā)生率。此外，該研究還發(fā)現(xiàn)，該藥物不會(huì)影響患者的凝血功能，不增加術(shù)口出血的風(fēng)險(xiǎn)，在臨床中具有非常高的推廣價(jià)值。還有研究發(fā)現(xiàn)，利伐沙班在預(yù)防THA術(shù)后的療效不劣于低分子肝素鈣，不會(huì)增加術(shù)后出血量及隱性出血量，具有良好的安全性。另外，研究證實(shí)阿司匹林能明顯降低術(shù)口出血量，可用于預(yù)防THA術(shù)后DVT的形成。

4.2中西藥聯(lián)合預(yù)防 隨著中醫(yī)藥研究的深人，一些具有活血化瘀的中藥制劑和中藥方劑可用于預(yù)防THA術(shù)后DVT的形成，如丹參多酚酸鹽注射液、益氣活血化瘀法和三七活血方。此外，中藥與西藥聯(lián)合應(yīng)用能夠產(chǎn)生協(xié)同作用，增強(qiáng)預(yù)防DVT的效果。黎惠金等_28_在研究丹參多酚酸鹽注射液聯(lián)合低分子肝素對THA術(shù)后DVT形成的干預(yù)作用中發(fā)現(xiàn)，與單獨(dú)使用低分子肝素相比，丹參多酚酸鹽注射液聯(lián)合低分子肝素能更有效地預(yù)防DVT的形成。另外，有學(xué)者為了觀察益氣活血化瘀法預(yù)防THA術(shù)后DVT的臨床療效，將124例實(shí)施了THA手術(shù)的患者隨機(jī)分成兩組，對照組采取常規(guī)方法預(yù)防DVT，治療組在常規(guī)療法的基礎(chǔ)上使用中醫(yī)益氣活血化瘀的方法預(yù)防，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組預(yù)防DVT的總有效率基本一致，但治療組實(shí)驗(yàn)前后的D一二聚體下降較明顯，提示益氣活血化瘀法對THA術(shù)后DVT形成具有良好的預(yù)防和治療作用。還有研究顯示，在THA術(shù)后常規(guī)預(yù)防DVT的基礎(chǔ)上，應(yīng)用三七活血方聯(lián)合低分子肝素鈣可顯著降低D-二聚體值，有效預(yù)防DVT的形成，提示口服三七活血方預(yù)防THA術(shù)后DVT的形成是安全可行的。

4.3機(jī)械抗血栓預(yù)防 機(jī)械抗血栓措施在預(yù)防THA術(shù)后DVT形成方面已得到廣泛應(yīng)用，并且取得一定的效果，比如加壓充氣泵、彈力襪及足底靜脈泵。吳曉燕等研究早期使用全自動(dòng)周期性序貫加壓充氣泵（ASPCP）在預(yù)防THA術(shù)后DVT形成的療效中發(fā)現(xiàn)，使用ASPCP能夠顯著降低高齡患者THA術(shù)后DVT的發(fā)生率，這與洪素萍等的研究結(jié)果相一致，證實(shí)了加壓充氣泵可明顯降低DVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，減少費(fèi)用支出，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也降低護(hù)士的工作量，值得在臨床中推廣應(yīng)用。還有研究發(fā)現(xiàn)，彈力襪可通過阻止深靜脈的擴(kuò)張，增加靜脈血液的流動(dòng)速度，促進(jìn)血液回流，從而減少DVT的形成。此外，足底靜脈泵在預(yù)防THA術(shù)后DVT形成方面也取得良好的效果。

4.4護(hù)理預(yù)防 護(hù)理預(yù)防主要包括健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和飲食護(hù)理。對于高危人群，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行健康教育及心理輔導(dǎo)，這樣可以減輕患者的焦慮，緩解患者的情緒，從而提高預(yù)防深靜脈血栓的效果。對于術(shù)后的患者，應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，即鼓勵(lì)患者做踝趾及股四頭肌的主被動(dòng)活動(dòng)等，促進(jìn)靜脈血液的回流，從而減輕下肢血液瘀滯，預(yù)防血栓形成。飲食護(hù)理主要包括戒煙戒酒、多飲水和清淡飲食，同時(shí)還應(yīng)禁止攝人含有高甘油三酯及膽固醇的食物。

5.展望

綜上所述，THA術(shù)后DVT的形成是由多種因素相互影響的，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至威脅患者的生命。雖然目前預(yù)防THA術(shù)后DVT的形成已經(jīng)取得一定的成就，但DVT的早期診斷十分困難，這給臨床醫(yī)務(wù)人員帶來極大的挑戰(zhàn)。因此，臨床醫(yī)務(wù)工作者有必要對容易并發(fā)DVT的高危人群進(jìn)行綜合評(píng)估，初步判斷患者的情況，必要時(shí)采取相應(yīng)的化學(xué)藥物預(yù)防、機(jī)械預(yù)防及物理預(yù)防，從而減少DVT的發(fā)生率。相信，隨著對DVT研究的深入，THA術(shù)后DVT的預(yù)防及治療工作將進(jìn)入一個(gè)嶄新的領(lǐng)域。