尿動力學檢查在前列腺增生癥患者的研究進展

吳清國

良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）是一種臨床常見的泌尿外科疾病，其發病率隨著年齡的增長而增高，60歲以上男性BPH發生率在50%以上，而80歲以上男性BPH發病率可高達83%。目前對于BPH診治和評估的方法很多，尿動力學檢查是一種利用流體力學和電生理原理及方法來研究尿液輸送、儲存及排出體外的動態過程的方法，無論是在BPH患者診斷、治療方法選擇或者療效評價方面，均能提供客觀、可靠的理論依據，近年來在BPH患者中發揮著越來越重要的作用。筆者就尿動力學檢查在BPH患者中的研究進展作一綜述如下。

1.尿動力學檢查在BPH診斷中的應用

前列腺腺體增生引起機械性梗阻或者前列腺平滑肌收縮引起功能性梗阻均可導致BPH患者排尿困難，正常情況下尿道阻力形成于尿道壁摩擦且規律性分布于尿道內，而BPH患者由于膀胱頸部和尿道前列腺部受增生腺體壓迫造成膀胱出口梗阻（BOO）及前列腺部尿道管徑縮小。以往根據癥狀體征、直腸指診、B超等BPH診斷方法雖然能判斷和估計前列腺大小、殘余尿，但對于膀胱功能評價及梗阻部位、梗阻程度等無法準確確定，尿動力學檢查的出現使得這些問題得到有效解決。通過尿動力學檢查獲得的參數如最大尿流率（Qmax）、最大尿流率時逼尿肌壓、殘余尿量（PVR）、膀胱順應性（BS）等均有助于BOO的診斷。早期國外學者認為當成年男性Qmax<10 ml/s時就可以明確有梗阻存在，而Qmax為10-15 ml/s時則可疑似梗阻存在。國內辛玉宏等利用Pdet9max作為參考，當P>80 cmH2O來判斷BOO具有很高的可信度，同時還自行設計了膀胱出口梗阻指數（B00I）計算公式：B00I=P-2Q，認為B00I<20時為非梗阻、20～40時為可疑梗阻、>40則判斷為梗阻。

隨著影像尿動力學研究的不斷發展，利用影像尿動力學能對BPH患者殘余尿量、尿失禁或神經性病變等做出明確判斷。滕學東等采用多普勒超聲檢查不同程度前列腺增生突人膀胱內且合并殘余尿患者，結果顯示隨著突人膀胱內前列腺體積增大，殘余尿量也隨著增加，前列腺突入膀胱范圍與排尿通暢度和殘余尿量之間存在直接關系。影像尿動力學檢查通過結合B超或x線片與尿動力學檢查同時進行，彌補了普通尿動力學檢查不能對膀胱、尿道以及膀胱在尿儲存、排尿階段的位置與形態進行直觀評估的缺陷，對于尿路病理生理狀態、治療選擇、療效評價等均具有重要的臨床意義，結合影像學檢查能進一步明確BOO梗阻部位，還能判斷梗阻類型為機械性還是動力學梗阻。

除了前列腺部尿道梗阻癥狀外，逼尿肌不穩定、逼尿肌收縮功能受損也是判斷BPH的重要條件，隨著研究的不斷深入，人們發現Qmax在診斷逼尿肌損傷方面具有一定局限性，需要聯合其他參數診斷。有學者認為殘余尿量和Qmax是反映膀胱逼尿肌收縮功能的主要參數，兩者聯合檢查有助于排除其他干擾因素，起到相互補充、提高診斷準確性的作用。任衢軍等以Qmax和殘余尿量為自變量，以逼尿肌損傷為因變量，采用Logistic回歸分析建立逼尿肌損傷診斷指數模型，結果建立逼尿肌診斷指數模型為DDI=0，127x殘余尿-0，516xQmax+3，268，DDI對于逼尿肌損傷診斷特異度和靈敏度分別為83，3%和89，6%，均明顯高于單獨應用其中一種參數作為診斷指標時的特異度和靈敏度。目前壓力一流率研究（IPFS）是BPH逼尿肌收縮功能評價的金標準，其侵入性操作會增加患者痛苦，而采用Q一聯合恥骨上超聲殘余尿量的非侵人性逼尿肌收縮功能測定方法診斷BPH患者逼尿肌收縮功能結果與IPFS診斷結果差異無統計學意義，其較高的準確性、特異性和靈敏性可以考慮將該法作為BPH膀胱功能評估的初篩檢查。

尿動力學檢查可作為BPH患者鑒別診斷的一種有力補充手段，能有效克服傳統診斷方法中不能準確確定膀胱功能及獲知梗阻部位、梗阻程度等缺點。最近利用信息化技術設計的新型移動式家庭電子尿流率儀是一種嶄新的尿流率監測系統，與傳統尿流率儀檢查結果具有一致性，為尿流率監測提供一個實時方便、可攜帶、可院外使用的新選擇。

2.尿動力學檢查在BPH治療中的應用

BPH的治療主要有藥物保守治療和外科治療，如何通過檢查和評估來選擇合理的治療方法對于提高患者預后、避免不必要損傷具有重要的臨床意義。有學者研究發現，即使采用經尿道前列腺電切術（TURP）治療后仍有部分BPH患者排尿困難癥狀并未緩解，分析其原因可能與患者逼尿肌收縮功能受損有關，因此認為術前尿動力學檢查能充分評估患者具體病情，從而避免不必要的手術創傷_1引。通過術前綜合分析尿動力學參數來準確評估患者膀胱功能與梗阻程度，能為選擇治療方法提供準確參考信息，對于梗阻癥狀較輕、逼尿肌收縮功能較為良好的患者可選擇藥物保守治療。韓志剛等針對151例BPH患者進行術前尿動力學檢查以評估患者情況，為治療選擇提供理論參考，對于不存在BOO或可疑BOO且經尿動力學檢查明確逼尿肌收縮功能基本正常、無明顯殘余尿量的患者選擇針對癥狀的藥物保守治療，對于逼尿肌收縮功能顯著障礙者即使手術解除梗阻后患者殘余尿量與臨床癥狀均不會顯著改善，但也有部分這類患者在TURP術后殘余尿量與排尿癥狀能明顯改善，其原因可能與BOO的解除有助于膀胱排空和逼尿肌功能恢復有關，但目前對于逼尿肌無力的患者是否需手術仍存在一定爭議。對于術前尿動力學檢查顯示梗阻程度主要由于逼尿肌尿道外括約肌協同失調的BPH患者，如果貿然采用手術治療，術后不僅梗阻程度得不到緩解，反而可能會發生尿失禁，加大治療難度。不穩定膀胱能引起一系列假性排尿困難癥狀，且伴隨低順應性膀胱和膀胱尿意容量減少，此時如果無下尿路梗阻證據時不能輕易手術。姜文元等采用術前尿動力學檢查200例BPH患者，發現明確BOO者142例、可疑BOO者3例、無BOO者55例，所有患者均采取TURP手術治療，結果合并膀胱逼尿肌功能強度受損或基本正常者能獲得理想的手術效果，對于合并逼尿肌收縮功能障礙者術后大部分患者癥狀消失，但仍有41例經TURP手術治療效果不佳，其中術前尿動力學檢查顯示逼尿肌不穩定者8例，逼尿肌順應性低者11例，逼尿肌活動低下者17例，膀胱出口梗阻者5例，認為術前行尿動力學檢查來明確和評估BOO與逼尿肌功能，對于手術方法和時機的選擇具有非常積極的臨床意義。曲樹新等根據尿動力學檢查結果來選擇TURP、膀胱造瘺術和保守治療，結果所有患者術后3-6個月癥狀均明顯改善。由此可知，尿動力學檢查提高了BPH診斷和鑒別水平，對手術指征和治療方法選擇、術后用藥指導均起到積極作用，避免了盲目手術給患者增加痛苦及醫療費用。

3.尿動力學檢查在BPH術后療效評價中的應用

尿動力學檢查能提供直觀、量化及準確的參數信息，被認為是BPH術后療效評價最為確切的指標之一。賈其磊等觀察經尿道前列腺等離子電切術前后尿動力學變化，結果顯示手術前后各項尿流動力學指標如殘余尿、Qmax-PQmax、順應性等比較差異均有統計學意義，而且不同年齡段患者尿動力學檢查結果有所差別。張心如等探討了尿動力學檢查和IPSS對判斷BPH患者腔內手術后短期療效的價值，結果顯示腔內手術能有效解除BPH患者梗阻癥狀，而尿動力學檢查顯示尿道阻力較高者有可能通過手術能獲得較為滿意的臨床療效，認為尿動力學指標中逼尿肌壓力更適合作為前列腺手術遠期療效的判斷指標。黃濤等人分別采用尿動力學參數與B超為自變量建立Fisher判別模型，繪制ROC曲線并比較模型預測BPH患者TURP術后療效的能力，結果顯示兩種方法預測效力比較差異無統計學意義，提示尿動力學檢查與B超均可在預測TURP療效方面具有良好的效力。辛玉宏等采用尿動力學檢查來評估目前最常用的TURP和經尿道前列腺剜除術治療BPH術后1年的療效，結果顯示剜除術組在術后前列腺部尿道阻力和長度下降方面更為明顯，但早期尿失禁發生率較高，認為兩種術式對于BPH術后1年療效相當，而剜除術切除組織更為徹底、遠期預期效果更佳，但在開展該術式早期容易發生尿失禁。

4.尿動力學檢查在BPH術后并發癥分析中的應用

排尿困難和尿失禁是BPH術后最常見的并發癥，對并發癥發生原因分析及加以鑒別有利于及時進行臨床診治。王磊等人采用尿動力學檢查分析前列腺電切術后患者排尿困難的原因，結果在78例患者中，尿道狹窄4例、BOO 28例、膀胱逼尿肌功能異常31例、合并BOO及膀胱逼尿肌功能異常15例，表明前列腺電切術后排尿困難原因較多，而尿動力學檢查有助于分析原因，為及時診治提供理論依據。BPH術后尿失禁原因很多，包括運動或感覺急迫性尿失禁、壓力性尿失禁、混合性尿失禁、充盈性尿失禁等，采用尿動力學檢查能準確地分析恥骨上前列腺切除術后尿失禁的具體原因和類型，避免了以往盲目依靠癥狀、體征來經驗性判斷，從而為尿失禁的治療提供準確客觀依據。

5.小結

綜上所述，尿動力學檢查作為一種簡便、無創、價廉的方法，在BPH的診斷、治療方法選擇、療效評價及并發癥分析等方面發揮著越來越重要的作用，為泌尿外科醫師做出決策提供準確、客觀的參數信息。相信隨著尿動力學檢查儀及影像學技術的發展，尿動力學檢查將在BPH患者中發揮其更加廣泛的價值，為改善患者預后、提高生活質量提供更多幫助。