腹股溝疝無張力修補術(shù)后復(fù)發(fā)原因及再次手術(shù)的處理分析

陳金融　劉振生

腹股溝是指位于大腿與下腹壁交界的三角區(qū)域，在腹壁肌肉組織強(qiáng)度出現(xiàn)降低、腹內(nèi)壓顯著升高的情況下，容易發(fā)生缺損，從而導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟器向體表突出形成腹股溝疝。腹股溝疝是臨床上十分常見、多發(fā)的疾病，給患者的日常生活造成了諸多的痛苦和不便，如果治療不及時，還可誘發(fā)腸梗阻、壞死、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡。無張力修補術(shù)是目前治療腹股溝疝最主流的方法，雖然具有操作簡便、手術(shù)痛苦小、并發(fā)癥風(fēng)險低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，但術(shù)后復(fù)發(fā)率仍有10%-15%。為進(jìn)一步提高手術(shù)效果，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險，以我院2011年2月至2016年4月間收治的54例腹股溝疝無張力修補術(shù)后復(fù)發(fā)患者為研究對象，就復(fù)發(fā)原因及再次手術(shù)的處理進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1一般資料 研究對象為我院2011年2月至2016年4月間，收治的54例腹股溝疝無張力修補術(shù)后復(fù)發(fā)患者，其中男性50例，女性4例；年齡18-68歲，平均（44.8±7.6）歲；首次手術(shù)時均根據(jù)中華外科學(xué)會疝和腹壁外科學(xué)組的分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型：I型5例，Ⅱ型11例，Ⅲ型38例；復(fù)發(fā)時距初次手術(shù)時間10 d-10個月，平均（2.9±0.7）個月；所有患者再次手術(shù)均采用腹股溝疝無張力修補術(shù)。

1.2研究方法 通過醫(yī)院協(xié)調(diào)與患者的初次手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行聯(lián)系，回顧性分析患者的手術(shù)記錄、醫(yī)師介紹手術(shù)咨詢情況及患者術(shù)中與術(shù)后所見等臨床資料，總結(jié)復(fù)發(fā)原因。根據(jù)復(fù)發(fā)原因的分析結(jié)果，針對性地實施腹股溝疝無張力修補術(shù)再次手術(shù)的處理：①對于補片原因所導(dǎo)致的患者復(fù)發(fā)，在原手術(shù)人路切口再次手術(shù)，根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)承受能力與補片具體情況，選擇合適的補片替換或重新固定；②對于非補片原因所導(dǎo)致的患者復(fù)發(fā)，則行下腹部正中切口，實施腹膜囊補片加強(qiáng)術(shù)再次處理。隨訪觀察1年。

2.結(jié)果

2.1復(fù)發(fā)原因分析 分析結(jié)果顯示，54例術(shù)后復(fù)發(fā)患者復(fù)發(fā)原因主要有：①誤診漏診導(dǎo)致8例（14.81%），其中2例患者在初次手術(shù)時診斷為斜疝，再次手術(shù)確診為直疝，6例患者在初次手術(shù)時診斷為直疝，再次手術(shù)確診為斜疝；②補片材料固定不完全、移位、卷縮等導(dǎo)致23例（42.59%），其中12例為補片在恥骨結(jié)節(jié)處固定不完全，初次手術(shù)醫(yī)師認(rèn)為補片可以與體內(nèi)的組織充分融合，如果縫合固定可能導(dǎo)致慢性疼痛：6例為補片在精索通過部位處進(jìn)行剪開而導(dǎo)致補片位置錯開、卷縮，出現(xiàn)移位漏洞；5例為補片出現(xiàn)收縮、過小，不能達(dá)到修補的效果；③腹內(nèi)壓持續(xù)升高導(dǎo)致13例（24.08%），其中慢性咳嗽5例，前列腺增生3例，運動過度3例，慢性腹瀉2例：④多種因素混合作用導(dǎo)致10例（18.52%）。

2.2再次手術(shù)處理結(jié)果 30例患者在原手術(shù)人路切口再次手術(shù)，24例患者行下腹部正中切口實施腹膜囊補片加強(qiáng)，所有患者均經(jīng)1年隨訪，未見再次復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的發(fā)生。

3.討論

腹股溝是人體腹壁最為薄弱的區(qū)域之一，以腹股溝內(nèi)側(cè)的1/2位置尤為薄弱，是腹股溝疝的常見、多發(fā)區(qū)域。根據(jù)腹壁下動脈和疝環(huán)之間的關(guān)系，臨床上將腹股溝疝分為直疝與斜疝兩種，斜疝是指腹腔臟器從腹壁下動脈外側(cè)的腹橫筋膜卵圓孔（腹股溝管深環(huán)）位置向內(nèi)下突出，斜行向前經(jīng)過腹股溝管而穿出腹股溝皮下環(huán)（淺環(huán)），在腹股溝疝中占比約為95%：直疝是指腹腔臟器從腹壁下動脈內(nèi)側(cè)，不經(jīng)內(nèi)環(huán)直接從腹股溝三角區(qū)由后向前突出。二者鑒別診斷較為困難，這也是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的常見原因之一。近年來，無張力修補術(shù)已憑借操作簡便、損傷較小、術(shù)后疼痛較輕等優(yōu)點，逐漸取代了傳統(tǒng)的外科修補術(shù)，在臨床上的應(yīng)用也極為普遍。

本組研究結(jié)果顯示，引起腹股溝疝無張力修補術(shù)后復(fù)發(fā)的原因主要有以下幾個方面：①初次手術(shù)醫(yī)師對于患者病情的誤診或漏診：②補片材料過大或過小，導(dǎo)致疝環(huán)未能完全覆蓋或者補片發(fā)生固定不完全、移位、卷曲；③患者由于自身慢性咳嗽、前列腺增生、運動過度、慢性腹瀉或便秘等原因?qū)е赂箖?nèi)壓持續(xù)升高。通過復(fù)發(fā)原因的調(diào)查分析，部分初次手術(shù)醫(yī)師認(rèn)為，恥骨結(jié)節(jié)處對補片的縫合可能導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)慢性疼痛，同時補片與人體可以有機(jī)融合，而不需要進(jìn)行縫合固定，但在長期的實踐過程中我們發(fā)現(xiàn)，此類觀點是錯誤的，具體操作中，我們可以采取可吸收縫線進(jìn)行縫合固定，一方面可以減少慢性疼痛的發(fā)生，另一方面也可有效降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。在再次實施手術(shù)治療的過程中，我們應(yīng)當(dāng)在充分了解患者復(fù)發(fā)原因的前提下，通過認(rèn)真探索、改良手術(shù)、改進(jìn)補片材料，對癥實施相應(yīng)的原手術(shù)人路切口，再次手術(shù)糾正補片材料所引起的復(fù)發(fā)，或者行下腹部正中切口實施腹膜囊補片加強(qiáng)術(shù)再次處理糾正其他原因?qū)е碌膹?fù)發(fā)，從根源上解決腹股溝疝無張力修補術(shù)后復(fù)發(fā)的原因，降低腹股溝疝的復(fù)發(fā)與并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，預(yù)后良好。

綜上所述，我們認(rèn)為，誤診漏診、補片材料、自身腹內(nèi)壓升高等多種因素均可以導(dǎo)致腹股溝疝復(fù)發(fā)，針對復(fù)發(fā)原因?qū)嵤┰俅问中g(shù)處理，降低復(fù)發(fā)與并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，預(yù)后良好。