原發性抗磷脂抗體綜合征致肺動脈栓塞1例并文獻復習

董 燕，周 敏，時國朝

(1.江蘇省連云港市第二人民醫院老年醫學科 222006；2.上海交通大學瑞金醫院呼吸科 200025)

·短篇及病例報道·

原發性抗磷脂抗體綜合征致肺動脈栓塞1例并文獻復習

董 燕1，周 敏2△，時國朝2

(1.江蘇省連云港市第二人民醫院老年醫學科 222006；2.上海交通大學瑞金醫院呼吸科 200025)

抗磷脂綜合征(antiphospholipid syndrome，APS)是一種以反復動靜脈血栓形成、習慣性流產和血小板減少為主要特征的系統性自身免疫病。患者血中出現中高滴度的抗磷脂抗體(antiphospholipid antibodies,APL)，包括抗心磷脂抗體(anticardiolipin antibodies，ACL)、狼瘡抗凝物(lupus anticoagulant，LA)、β2-糖蛋白抗體-1(β2-glycoprotein antibody-1，anti-β2 GPI)。該病分為原發性APS(primary APS,RAPS)和繼發性APS(secondary APS,SAPS)，后者常繼發于系統性疾病或結締組織病[如系統性紅斑狼瘡(SLE)、干燥綜合征][1]，APS發生于40% SLE的患者中。另外，某些感染性疾病(如HIV)患者中也可能出現APS。該病多發生于女性，以繼發性為多，而且一旦發生，血栓事件的再次發生危險性高，本例患者臨床表現典型，以咳嗽、胸悶、胸痛，逐漸出現咯血和呼吸困難為主要表現。患者在外院以“肺炎”治療無好轉就診于本院，故對本病診斷和治療主要是提高醫生的認識和警覺性。本例患者男性，為PAPS，屬少見病例，現報道如下。

1 臨床資料

患者，男，23歲，漢族。主因“胸痛、胸悶1個月，伴咯血1周余，加重1 d”于2014-12-31入院。患者于2014年8月體檢：心臟超聲提示“三尖瓣反流”。入院前1個月因“胸痛”至當地醫院行血常規，提示血小板計數減少，胸部CT(平掃)提示“纖維條索灶”，擬“肺炎”治療后胸痛緩解，但胸悶進行性加重。病程中逐漸感活動后胸悶，登3～4樓需休息，運動耐量較平素有減退，深吸氣后左側胸痛，伴低熱，無咳嗽咯血，無胸悶氣短。就診于某中心醫院診斷為肺炎，予以左氧氟沙星抗感染、氨溴索化痰治療2周胸痛好轉出院，出院診斷為肺炎，出院后患者仍有咳嗽癥狀。2014-12-20患者因咯血再次入住某中心醫院，咯血量約5 mL，無頭暈，無胸悶、胸痛及氣急，查活化部分凝血活酶時間(APTT )50.20 s，凝血酶時間(TT)22.40 s，嘔吐物隱血(OB)(4+)，予以止血治療好轉后出院。12月30日患者再因咳嗽伴咯血3次就診于本院，入院當天晨咯血量增至100 mL，急診予以垂體后葉、巴曲亭處理后轉入病房。入院查體：右鎖骨下可及收縮期血管雜音，肺動脈第二心音亢進，主動脈聽診區及三尖瓣聽診區可及3～6級收縮期雜音，余體征陰性。入院前輔檢：2014-11-28某中心醫院查胸片：兩肺散在炎癥。2014-12-13某中心醫院查胸部CT平掃：左上肺纖維條索影，左側胸膜增厚。2014-12-29 本院測定LA 2.84 s、ACL 158.20 CPLU/mL、anti-β2 GPI 227.80 U/mL、ds-DNA(+)。 2014-12-30本院檢查：心臟超聲提示肺動脈高壓伴輕度三尖瓣關閉不全；肺動脈薄層CT血管造影(CTA)提示左肺動脈主干及右下肺動脈栓塞，右肺下葉及左肺滲出灶，兩肺散在條索影(見圖1～3)。入院診斷：肺動脈栓塞(次大面積)；繼發性肺動脈高壓；APS。

圖1 肺動脈干CTA圖2 右肺動脈分支CTA圖3 右肺動脈CTA

入院后輔助檢查異常指標：中性粒細胞78.30%，血小板計數 64×109/L；APTT 76.50 s，D-二聚體定量0.90 mg/L；腦利鈉肽前體366.30 pg/mL；免疫球蛋白IgG 22.00 mg/mL，補體C3 0.74 mg/mL，補體C4 0.12 mg/mL，抗可溶性核抗體(ENA)陰性，抗核抗體(ANA)中ANA-顆粒型陽性，余陰性。甲狀腺球蛋白抗體(TGAb) 719.93 IU/mL，甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb) 501.16 IU/mL，反三碘甲腺原氨酸(rT3) 1.08 ng/mL，甲狀腺球蛋白0.04 ng/mL。治療后復查心臟超聲及四肢大血管超聲：肺動脈高壓伴輕度三尖瓣關閉不全 ，肺動脈壓力降至70 mm Hg，右下肺栓塞經抗凝治療后較前好轉，左肺動脈主干未見明顯好轉，陳舊性栓塞可能大；四肢大血管未見明顯異常。入院后因肺栓塞予低分子肝素鈣抗凝，甲基潑尼松龍調節免疫治療。住院期間請皮膚科會診考慮SLE診斷依據不足，考慮APS，予聯合華法令抗凝、加羥氯喹、丙種球蛋白、帕夫林抑制血栓形成及自身免疫反應。之后再予環磷酰胺(CTX)0.80 g 抑制免疫，同時美斯納及鹽酸昂丹司瓊，以減少出血性膀胱炎及嘔吐等藥物不良反應。經上述治療后患者無咳嗽、咳痰，咯血改善。

2 討 論

作者以“抗磷脂抗體綜合征和肺動脈栓塞”為檢索詞，檢索PubMed、中國知網和萬方數據庫，檢索到中國知網24篇，Pubmed 40篇，萬方5篇，結合本病例分析如下。

根據APS的國際診斷標準[2]。該患者LA、ACL、anti-β2 GPI陽性，并經肺CTA證實肺動脈栓塞，故APS診斷成立。APS分為PAPS和SAPS，繼發于免疫性疾病、腫瘤、感染者，稱為SAPS，如單獨出現則稱PAPS。該患者診斷SLE依據不足，故考慮PAPS。

文獻顯示，IgG型ACL-19是PAPS血栓形成的預測指標，該抗體陽性與血栓事件密切相關[3-4]。該患者IgG型ACL比正常高13倍，預示發生栓塞事件的可能性很大。APS的治療目的主要包括溶栓、預防血栓和避免妊娠失敗，對于大面積血栓溶栓效果差者盡早行介入取栓治療[3]。該患者因病程1個月，已超過溶栓時間窗，同時患者存在血小板減少等禁忌證，故不適宜溶栓治療。對于該患者主要是抗凝，糖皮質激素(以下簡稱激素)、免疫抑制劑治療及對癥支持治療。決定抗凝治療的強度和抗凝時間及是否需要與阿司匹林聯用的因素有：APL是否為高滴度陽性，是否3種APL均陽性，血栓的部位是否重要，靜脈血栓還是動脈血栓。抗凝時間：一般為3～6個月；以下情況時需要長期抗凝：無誘因發生靜脈血栓，且患者存在長期危險因素(如易栓狀態或自身免疫病)；患者發生重要部位血栓(如肺栓塞)；患者體內存在3倍以上高滴度APL[5]。另外參照APS患者血栓管理方案：(1)APS患者初次靜脈血栓，華法林抗凝，國際化標準比值(INR) 2.0～3.0。(2)APS患者發生動脈血栓，華法林抗凝，INR>3.0；或華法林抗凝(INR 2.0～3.0)同時聯合抗血小板聚集藥物(阿司匹林)。(3)復發性頑固性血栓，高強度長期抗凝。輔助治療：他汀類藥物(降脂、抗炎、抗栓作用)、羥氯喹及低分子肝素[6]。預防血栓事件方面Crowther等[7]等推薦INR控制在2.0～3.0為宜。結合文獻綜合分析，對于該患者為急性肺動脈栓塞，并且3倍以上滴度APL，應予肝素充分抗凝過渡到華法林后INR控制在2.0～3.0為宜，抗凝療程為長期抗凝。一般情況下激素和免疫抑制劑在APS患者無需使用，但該患者有血小板減少，故予激素聯合CTX治療[5]。

有研究表明，大劑量靜脈輸注丙種免疫球蛋白可用于APS的治療，靜脈輸注丙種免疫球蛋白可以明顯降低ACL的滴度和動靜脈栓塞的可能性[8]。根據Giannakopoulos等[9]研究結果，該患者應用丙種免疫球蛋白聯合羥氯喹進行治療，符合目前診療進展。

綜上所述，對于PAPS合并肺栓塞的患者，治療上有溶栓適應證并排除禁忌后應予積極溶栓，溶栓效果差的應早期行介入治療。因APS患者中50%的患者有再次發生血栓事件的風險，但積極的抗凝預防患者中發生率低[3]。故抗凝和免疫抑制在預防血栓再形成中尤為重要。PAPS中肺動脈血栓形成在女性中高于男性。該患者為少見病例。該病例提示對于咳嗽、咯血伴胸痛患者醫生需考提高對該病的警覺性，尤其是認為是肺炎，經治療后效果欠佳，出現咯血、活動耐力下降，合并血小板減少的病例尤甚，以免延誤治療時機。另外該患者TGAb、TPOAb、rT3增高，甲狀腺球蛋白低，提示將來可能并發亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎和低T3綜合征，但缺乏臨床數據支持，有待于進一步研究證實。

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[7]Crowther MA,Ginsberg JS,Julian J,et al.A comparison of two intensities of warfarin for the prevention of recurrent thrombosis in patients with the antiphospholipid antibody syndrome[J].N Engl J Med,2003,349(12):1133-1138.

[8]Levy RA,Jesús GR,Jesús NR.Obstetric antiphospholipid syndrome:still a challenge[J].Lupus,2010,19(4):457-459.

[9]Giannakopoulos B,Krilis SA.The pathogenesis of the antiphospholipid syndrome[J].N Engl J Med,2013,368(11):1033-1044.

董燕(1982-)，主治醫師，碩士研究生，主要從事老年病及呼吸系統常見病的診治研究。△

，E-mail:zm11295@rjh.com.cn。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.09.049

R593.2

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1671-8348(2017)09-1295-02

2016-10-02

2016-11-05)