膝關節置換術后連續股神經阻滯鎮痛的臨床效果

劉 剛，唐詩添，王 軍，汪利輝，石 波，康 斌，李葉萍

(四川省綿陽市中心醫院骨科 621000)

·經驗交流·

膝關節置換術后連續股神經阻滯鎮痛的臨床效果

劉 剛，唐詩添，王 軍，汪利輝△，石 波，康 斌，李葉萍

(四川省綿陽市中心醫院骨科 621000)

[摘要] 目的 探討膝關節置換術后連續股神經阻滯鎮痛的臨床效果。方法 選擇2014年1-12月該院收治的初次膝關節置換患者63例，將其分為單次神經阻滯組(A組，n=30)和連續神經阻滯組(B組，n=33)。A組采用術后3 d內鎮痛； B組采用術后7 d內鎮痛。術后每天觀察膝關節疼痛評分(VAS)、膝關節活動度(°)及導管相關并發癥。結果 61例患者獲得 12個月的隨訪。術后 0～14 d兩組患者靜息痛評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后 3～14 d膝關節活動期間疼痛評分、膝關節活動度比較，B組明顯優于A組(P<0.05)。在12個月終末隨訪時，兩組膝關節活動度比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組并發癥發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 膝關節置換術后連續7 d股神經阻滯可減輕患者術后早期疼痛，有利于功能恢復。

膝關節置換；連續神經阻滯；多模式鎮痛；治療結果

隨著人口老齡化和膝關節骨關節炎疾病的日益增多，全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)已是改善患者生活質量最成功的骨科手術之一。然而據統計，術后60%的患者會出現嚴重疼痛，30%的患者會出現中度疼痛，術后疼痛常常是嚴重影響手術效果的重要原因之一[1]。外周神經阻滯是在臨床麻醉和術后鎮痛領域逐漸普及的一種新技術，近年來采用股神經選擇性感覺神經阻斷的方法已在TKA術后取得更好的鎮痛效果，然而在患者單次阻滯后逐漸開始過渡到膝關節康復訓練期間，疼痛逐漸加重，嚴重影響膝關節康復治療進行[2]。本研究通過對股神經單次阻滯與連續阻滯的鎮痛方式進行對比，探索更為有效的TKA術后鎮痛方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1-12月本院收治的Kellgren-LawrenceⅣ級膝關節骨關節炎行初次膝關節置換患者63例，男44例，女19例，年齡50～75歲，平均(68.90±9.10)歲。排除標準：(1)體質量指數(BMI)>25 kg/m2、腎功能不全、 嚴重的全身關節炎、 類風濕性關節炎、糖尿病伴嚴重周圍神經病變的患者；(2)局部感染、 敗血癥及存在下肢神經功能異常者；(3)拒絕行股神經阻滯或對局部麻醉藥物、 羥考酮、阿片類藥物過敏者；(4)雙側 TKA 翻修手術患者。將63例患者分為單次神經阻滯組(A組，n=30)和連續神經阻滯組(B組，n=33)。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬簽字同意。兩組患者性別、 年齡、身高、體質量等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 鎮痛及置管方法 A組采用術后3 d內鎮痛；B組采用術后7 d內鎮痛。術前神經阻滯導管植入操作由麻醉師在麻醉復蘇室完成，分別進行股神經置管阻滯和一次性坐骨神經阻滯。(1)股神經阻滯方法：患者取仰臥位，觸及腹股溝韌帶(連接恥骨結節和髂前上棘)下方的股動脈，在高頻超聲引導下于股動脈外側緣0.50～1.50 cm處與皮膚呈30°角向頭側刺入連接神經刺激器的穿刺針1.00 cm，予以1%利多卡因皮下注射，探針進入髂腰肌下潛在間隙內，將刺激器電流由1.00 mA逐漸降至0.30 mA仍能引出股四頭肌收縮(髕骨向頭側運動)，然后給予0.20%利多卡因30 mL，置入導管10.00～15.00 cm，并加以固定，肝素鈉封管以備用。術后將連續式鎮痛泵與股神經阻滯導管相連接，配制方案：芬太尼0.50 mg+0.20%羅哌卡因50 mL+生理鹽水200 mL，流量5 mL/h，一次性給藥劑量維持時間約3 d。A組術后第3天去除鎮痛泵，B組術后第7天去除鎮痛泵。(2)坐骨神經阻滯方法：患者取側臥位，下肢伸直，于股骨大轉子與髂后上棘做一連線，連線的中點正下方4.00～5.00 cm處為坐骨神經穿刺點，在神經刺激器的監測下觀察腓腸肌的收縮伴有踝關節跖屈，表明已接近坐骨神經，一次性注射0.20%羅派卡因25 mL。所有患者TKA均由一個高年資關節外科醫師完成，均采用前正中切口，全膝關節表面假體由臺灣聯合公司提供。

1.2.2 圍術期處理 兩組患者術前2 d及術后1～14 d口服非甾體抗炎鎮痛類藥物輔助治療，術后 0～3 d進行踝關節主動屈伸功能訓練及大腿屈伸肌群等長收縮訓練；術后 3 d鼓勵患者在助行器輔助下進行膝關節負重訓練，術后 3～7 d在連續被動運動儀輔助下進行0°～90°范圍內膝關節被動屈伸功能訓練、術后 7～14 d 膝關節被動活動范圍達到135°，以每天增加10°為宜，每天2次。術后7～14 d鼓勵患者主動行足跟滑移主動屈膝訓練，B組患者需每天采用肝素鈉進行導管沖管封管，穿刺部位隔天換藥，股神經阻滯管留置7 d后拔除。

1.2.3 觀察指標 (1)疼痛程度評估：采用目測類比評分法(visual analogue scale，VAS)評估術后0 d(17：00)和術后 1～14 d(9：00 和17：00)膝關節疼痛程度，術后1～14 d取2次的平均值作為當天膝關節疼痛評分。術后 0～3 d由?？谱o士記錄膝關節靜息痛，術后 3～14 d由骨科或康復理療科醫生記錄活動痛。VAS<4分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，>7分為重度疼痛。(2)活動度的測量：術后 3～14 d由康復理療科醫師記錄膝關節活動度，具體方法為每天2次康復訓練后記錄主動屈伸活動范圍，精確到1°，取2次的平均值為當天膝關節活動度。膝關節功能評分采用西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC)量表[3]，主要涉及膝關節疼痛、僵硬及功能情況，滿分100分。術后12個月再次評估膝關節活動度及膝關節功能。(3)導管相關問題：由?？谱o士記錄連續鎮痛患者導管的相關問題，包括導管脫落、導管不通、血液倒流、置管處疼痛、麻醉劑滲漏、淺表感染，以及感覺和運動功能異常問題。

2 結 果

2.1 兩組患者手術相關情況比較 兩組患者手術時間、術中失血量和生命體征在恢復室所需的時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。其中有2例患者(A、B 組各1例)因無法取得聯系失訪，余61 例獲得 12個月的隨訪。

2.2 兩組患者鎮痛效果比較 兩組患者術后0～14 d的靜息痛評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后 3～14 d 在膝關節活動期間疼痛評分比較，B組均低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。術后 3～14 d B組膝關節活動度明顯優于A 組(P<0.05)，見表1。

2.3 兩組患者膝關節活動度比較 在12個月終末隨訪時對兩組患者的膝關節活動度進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組患者術后0～14 d膝關節疼痛評分和活動度比較

a：P<0.05，與B組比較；-：此項無數據。

表2 兩組患者膝關節活動度及WOMAC評分比較

2.4 兩組患者不良反應和導管相關問題比較 A組6例患者導管植入困難，予以 20 mL生理鹽水后順利植入；2例堵管在導管向外拔除3～5 cm后解除；2例患者在48 h后發生血液倒流，導管向外拔除2 cm后癥狀消失；7例患者出現導管植入處疼痛，導管拔除后消失；1例導管相關淺表感染口服抗生素治療后治愈；2例患者術后發生運動神經阻滯，2 d后自行好轉。B組2例堵管、1例導管相關淺表感染，解決治療方法同A組；1例導管植入處出現少量麻醉劑滲漏，72 h后拔除導管后消失；1例患者出現股神經分布區感覺異常，癥狀在7 d后自行消失。A組并發癥發生率為66.67%(20/30)，明顯高于B組15.15%(5/33)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。所有患者未發生感覺阻滯不完全、導管脫落和麻醉藥物大量滲漏。

3 討 論

疼痛是骨科醫生面臨的最常見的臨床問題之一，1995年美國疼痛學會主席 James Campell提出將疼痛列為“第五大生命體征”[4]。TKA的手術部位涉及多根神經支配，包括隱神經、坐骨神經、閉孔神經及股外側皮神經，其中股神經是否阻滯是術后鎮痛至關重要的因素[1]。目前，主要采用股神經阻滯聯合非甾體抗炎鎮痛類藥物的多模式鎮痛方法[5]，既能達到理想的鎮痛效果，又能最大限度地避免單一藥物和方法所產生的不良反應。

近年來，隨著超聲和神經刺激器的廣泛應用，有研究采用更微創、更準確的定位方法阻斷目標神經，既能提高神經阻斷的成功率，又有操作簡單、安全性高、鎮痛效果確切等優點[6-7]。然而僅在術后單次給藥或連續神經阻滯鎮痛3 d，患者仍然存在中至重度的靜息痛和活動痛。因此，作者采用連續股神經阻滯7 d聯合單次坐骨神經阻滯的方法，股神經阻滯配置方案為芬太尼0.50 mg+0.20%羅哌卡因50 mL+生理鹽水200 mL，持續給藥流量為5 mL/h，一次性給藥時間約3 d；坐骨神經阻滯配置方案為0.20%羅派卡因25 mL。本研究結果顯示，B組連續7 d股神經阻滯能夠最大程度緩解疼痛，尤其在膝關節康復訓練期間，鎮痛效果明顯優于單次連續3 d神經阻滯的A組，且積累效應持續至術后14 d。兩組患者術后3～14 d膝關節活動度比較，差異有統計學意義(P<0.05)。與文獻的研究結果相一致，連續性股神經阻滯具有良好的鎮痛效果和治療滿意度，尤其在TKA術后3～14 d膝關節康復訓練期間具有明顯優勢[8-9]。本研究發現在膝關節功能康復期間，兩組間疼痛評分差異有統計學意義(P<0.05)，這會給患者帶來更好的膝關節活動度和更高的治療滿意度。潘江等[10]一項納入248例TKA患者的研究對連續性股神經阻滯的多模式鎮痛和靜脈鎮痛方法進行比較，發現股神經阻滯鎮痛在圍術期鎮痛效果明顯，具有操作方便、安全性高、不良反應少、利于康復鍛煉等優點。根據以往研究結果，患者阻滯7 d的積累效應可能與血清中P物質有關[10]。P物質是一種與痛覺調控相關的速激肽，感覺神經末梢中含量豐富，當發生外周傷害性刺激時，中樞端P物質釋放加速，激活突觸后受體而產生疼痛。一組骨關節炎模型的基礎研究發現，股神經阻滯能使兔血清中P物質釋放受到抑制，鎮痛作用與兔行為學及關節病理學表現一致，且這種效應能夠持續至術后7 d以上[11]。

本組股神經阻滯引起的導管并發癥主要有導管植入困難、導管不通、血液倒流、置管處疼痛、麻醉藥物滲漏、淺表感染。兩組并發癥發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。所有患者未發生感覺阻滯不完全、導管脫落和麻醉藥物大量滲漏。與A組比較，B組主要并發癥為導管相關的淺表感染(1例)、堵管(2例)、麻醉藥物滲漏(1例)和股神經分布區感覺異常(1例)，這可能與置管時間較長及反復進行關節功能康復訓練有關[12]。Cuvillon等[13]總結211例股神經置入導管患者資料未發現嚴重的導管相關感染，雖然拔除的導管細菌培養率高達57%，但很少繼發感染，即使發生感染，拔除導管后感染也能自行治愈。McNeely等[14]報道導管細菌污染率高達35%，但通過導管口換藥或使用抗生素后細菌植入率明顯降低，很少發生較嚴重的并發癥。本組患者中有2例淺表表皮葡萄球菌感染，可能與細菌污染的導管存留體內相關，通過導管口換藥和拔管后自行治愈。Brull等[15]認為神經損傷的并發癥發生率小于1%，主要以感覺神經異常為主，且癥狀持續很少超過7 d。李水清等[16]總結73例患者資料發現11例有感覺異常，臨床表現具有多樣性，主要與導管相關的損傷刺激和麻醉藥物作用于神經后的表現有關，個體差異較大。本組患者有1例發生股神經阻滯分布區麻木，癥狀在7 d后自行消失。2例患者因坐骨神經單次羅哌卡因負荷劑量的藥物濃度偏高，導致腓總運動神經阻滯，2 d后自行恢復。雖然堵管和少量麻醉藥物滲漏問題發生率較低，且不會引起嚴重后果，但這對麻醉效果的影響較大，需要加強重視?？捎鑼Ч芸诟籼旄鼡Q敷料貼膜，肝素鈉沖管，并做好患者宣教等，盡可能避免此類問題的發生[10]。

綜上所述，TKA術后7 d連續性神經阻滯能夠明顯減輕術后膝關節靜息痛和活動痛，且不會影響術后6個月的膝關節活動度，盡管有淺表感染、堵管、少量麻醉藥物外滲等問題，但連續性神經阻滯仍具有療效確切、安全性高、不良反應少、有利于術后康復等優點，是TKA圍術期多模式鎮痛方案中不可缺少的一部分。

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劉剛(1982-)，主治醫師，碩士研究生，主要從事骨關節損傷及人工關節重建研究?！?/p>

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.09.036

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1671-8348(2017)09-1263-04

2016-07-26

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