PICC與VPA對于高耐藥性肺癌患者化療中的不良反應(yīng)影響*

劉莉娜，王 群

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院靜配中心，哈爾濱 150001；2湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院，湖北十堰 442000)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

PICC與VPA對于高耐藥性肺癌患者化療中的不良反應(yīng)影響*

劉莉娜1，王 群2

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院靜配中心，哈爾濱 150001；2湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院，湖北十堰 442000)

[摘要] 目的 探討經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)與植入式中心靜脈輸液港(VPA)對高耐藥性肺癌患者化療中的不良反應(yīng)發(fā)生情況。方法 選擇2011年2月至2013年2月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治診斷為肺癌的患者834例，其中對化療效果欠佳患者行耐藥性分析最終考慮為高耐藥性的患者共56例。將56例高耐藥肺癌患者分成PICC組和VPA組，每組28例。隨訪13個月后，比較兩組患者的導(dǎo)管平均留置時(shí)間、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，非導(dǎo)管相關(guān)的臨床并發(fā)癥及生活質(zhì)量、平均生存時(shí)間的差異。結(jié)果 VPA組導(dǎo)管平均留置時(shí)間及導(dǎo)管相關(guān)、非導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于PICC組(P<0.05)。兩組患者的生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但VPA組患者生活質(zhì)量評分A級的比例明顯高于PICC組(P<0.05)。兩組患者的平均生存時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 VPA在高耐藥性肺癌患者反復(fù)多次化療過程中可作為一種長期留置，此方法方便且安全。

外周靜脈中心置管；植入式中心靜脈輸液港；高耐藥性；肺腫瘤；化療

肺癌是嚴(yán)重危害人類健康的惡性腫瘤之一，也是全世界目前發(fā)病率和病死率第一的癌癥。數(shù)據(jù)顯示肺癌病死率在美國居癌癥首位，約占全部癌癥死亡的28.6%，全因死亡的7%[1]。肺癌原發(fā)于支氣管黏膜和肺泡，化療成為肺癌治療的重要手段；然而高耐藥性、多重耐藥菌的出現(xiàn)給臨床治療帶來嚴(yán)峻考驗(yàn)。尋求一種便捷、長時(shí)間留置的輸液通路對于肺癌化療患者具有重要的意義。目前常用通路主要有兩種[2]：一種為外周中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter，PICC)，另一種為植入式中心靜脈輸液港(venous port access，VPA)。本文主要從導(dǎo)管留置時(shí)間、導(dǎo)管感染率、導(dǎo)管阻塞率及其患者生存質(zhì)量的影響方面分析兩種輸液方式對耐藥性肺癌患者化療中不良反應(yīng)的差異性，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年2月至2013年2月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治診斷為肺癌的患者834例，對化療效果欠佳患者行耐藥性分析最終考慮為高耐藥性的患者共56例。其中男31例，女25例；年齡48～83歲，平均(67.4±11.7)歲；腺癌25例，鱗狀細(xì)胞癌19例，肺泡細(xì)胞癌8例，未分化癌4例；化療前行手術(shù)治療患者17例，未行手術(shù)患者39例；化療次數(shù)1～8次，平均(5.4±1.6)次。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他臟器腫瘤、嚴(yán)重肝腎疾病、出血疾病、結(jié)締組織疾病及拒絕該研究的患者等。將56例高耐藥肺癌患者分為PICC組和VPA組，每組28例。兩組患者的年齡、性別、肺癌類型、手術(shù)患者比例及化療次數(shù)的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 靜脈置管操作方法 (1)PICC操作要點(diǎn)[3]：選用三向瓣膜式醫(yī)用導(dǎo)管和3M透明固定貼膜(美國巴德公司)，患者取平臥位，手臂外展190°，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)45°～60°，暴露穿刺部位，穿刺前測上臂臂圍并記錄，測量自穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下至第三肋間的距離。實(shí)際測量長度減去2.0～3.0 cm。以穿刺點(diǎn)為中心，半徑5.0 cm的范圍常規(guī)皮膚消毒3次，建立穿刺無菌區(qū)，經(jīng)外周中心靜脈置管，導(dǎo)管送入20.0 cm左右，以避免穿刺過深。大約穿刺到達(dá)腋靜脈時(shí)，囑患者下頜靠近置管側(cè)肩部，確定穿刺部位，以避免導(dǎo)管進(jìn)人頸內(nèi)靜脈。穿刺成功后無菌敷料10.0 cm×12.0 cm覆蓋，3M膠貼固定，在穿刺點(diǎn)上方用4.0 cm×4.0 cm紗布吸收滲出物，拍胸片確定管端位置是否準(zhǔn)確。定期復(fù)查，囑患者自己注意穿刺部位有無紅腫，疼痛，并測量臂圍。(2)VPA操作要點(diǎn)[4]：在X線透視導(dǎo)向下經(jīng)皮右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺，置入導(dǎo)管(美國BARD公司生產(chǎn)的BARD-PORT導(dǎo)管)，直徑為4.0F。具體操作步驟，①患者仰臥位，采取肩墊枕并頭低位約15°～30°，頭偏向?qū)?cè)；②一般選擇鎖骨中外1/3交界處、鎖骨下緣約1.0～1.5 cm處；③常規(guī)術(shù)區(qū)消毒、鋪巾、局部麻醉；④采用微創(chuàng)穿刺針試穿右鎖骨下靜脈成功后，經(jīng)導(dǎo)絲引入靜脈留置導(dǎo)管；⑤于穿刺點(diǎn)下方行長約2.5～3.0 cm切開并分離皮下組織呈囊狀；⑥使用隧道針將導(dǎo)管將穿刺點(diǎn)引入囊袋內(nèi)；⑦在X線透視下使導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈與右心房交界處上方約1.0～2.0 cm,尾端連接藥盒；⑧試注肝素鹽水無滲漏后，將藥盒填入囊袋內(nèi)，縫合皮膚切口，并留置引流條。

1.2.2 觀察指標(biāo) 所有患者采用定期復(fù)診或電話隨訪，隨訪內(nèi)容有：導(dǎo)管有無阻塞、感染及導(dǎo)管平均留置時(shí)間、生存時(shí)間。因?qū)Ч芰糁靡鸬牟l(fā)癥主要有感染、阻塞、深靜脈血栓、氣胸、誤傷右鎖骨下動脈及導(dǎo)管移位等，出現(xiàn)上述并發(fā)癥時(shí)需及時(shí)拔除留置管。因留置導(dǎo)管過程中出現(xiàn)的非導(dǎo)管相關(guān)的臨床并發(fā)癥主要有藥物外溢致局部皮膚壞死、上肢水腫、切口延遲愈合及其他并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者隨訪時(shí)間比較 PICC組隨訪2～18個月，平均(13.4±6.7)個月；VPA組隨訪8～16個月，平均(13.6±7.9)個月，兩組隨訪時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.2 兩組患者留置導(dǎo)管時(shí)間及相關(guān)并發(fā)癥比較 VPA組患者的導(dǎo)管平均留置時(shí)間為(39.4±18.7)d，明顯低于PICC組的(48.7±23.1)d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.349，P=0.041)；且VPA組導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于PICC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.649，P=0.034)，見表1。

表1 兩組患者留置導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥比較[n(%),n=28]

a：P<0.05，與VPA組比較。

2.3 兩組患者非導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥比較 VPA組患者出現(xiàn)藥物外溢致局部皮膚壞死等非導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為25.0%(7/28)，明顯低于PICC組的32.1%(9/28)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.948，P=0.043)，見表2。

表2 兩組患者非導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥比較[n(%),n=28]

a：P<0.05，與VPA組比較。

2.4 兩組患者的生活質(zhì)量和生存情況比較 PICC組生活質(zhì)量評分為(67.8±23.4)分，VPA組為(70.1±31.7)分，兩組患者的生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.726，P=0.891)；但是VPA組患者生活質(zhì)量評分A級的比例明顯高于PICC組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PICC組患者平均生存時(shí)間為(15.4±6.2)個月，VPA組為(14.7±5.3)個月，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.915，P=0.726)。見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評分級別比較[n(%),n=28]

3 討 論

采取靜脈化療是肺癌治療的重要手段之一，尋求一種便捷、長時(shí)間留置的輸液通路對于肺癌化療患者具有重要意義。PICC與VPA是肺癌患者化療中常用的兩種方法，但二者均會發(fā)生不良反應(yīng)。常見不良反應(yīng)主要包括導(dǎo)管感染、導(dǎo)管阻塞、深靜脈血栓、導(dǎo)管氣胸、右鎖骨下動脈損傷、導(dǎo)管移位、外周靜脈炎及化療藥物外滲至皮膚及局部組織等，均可造成嚴(yán)重后果[5]。該研究表明VPA組的導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于PICC組， VPA組患者出現(xiàn)非導(dǎo)管相關(guān)的臨床并發(fā)癥比例明顯低于PICC組(P<0.05)。

PICC技術(shù)在化療中應(yīng)用較為廣泛，很大程度上解決了臨床問題，但因治療間歇期體外導(dǎo)管仍存在阻塞和導(dǎo)管阻塞、感染等問題，且發(fā)生率較高、護(hù)理工作較復(fù)雜、導(dǎo)管置入后活動不靈活，導(dǎo)管可留置時(shí)間短等使得患者痛苦增加及增加了術(shù)中不良反應(yīng)的發(fā)生率[6]。與PICC比較，VPA不僅是提供了一種既安全又有效治療的方法，操作和護(hù)理方法得當(dāng)可長期應(yīng)用，且在臨床工作中應(yīng)用范圍廣，可輸注血液制品、化療素、全胃腸外營養(yǎng)素和透析等藥物，而且未在體外留置導(dǎo)管，護(hù)理工作更加簡單捷利[7]。現(xiàn)在VPA已發(fā)展為長期靜脈留置的主流方法。

氣胸的發(fā)生主要與合并肺氣腫、慢性肺源性心臟病等基礎(chǔ)疾病有關(guān)，因此患者在化療之前應(yīng)常規(guī)作胸部X線片檢查以避免預(yù)防氣胸的發(fā)生，同時(shí)說明了解患者的肺功能情況非常重要。另外使用微型穿刺套件，進(jìn)針時(shí)穿刺針與皮膚夾角小于100°，深度小于5 cm，可有效防止氣胸的發(fā)生。鎖骨下動脈被誤穿的因素之一是穿刺進(jìn)針角度過大、過深。因此，化療之前熟悉局部解剖結(jié)構(gòu)，穿刺過程中正確選擇穿刺部位，掌握進(jìn)針角度和深度是操作的關(guān)鍵，可通過采用超聲導(dǎo)向穿刺來避免這一情形的發(fā)生[8]。導(dǎo)致術(shù)后切口感染主要與術(shù)中消毒不嚴(yán)或者止血不徹底及其化療后患者免疫功能低下等因素有關(guān)。因此術(shù)中嚴(yán)格消毒及其無菌操作，使用凝血酶紗布徹底將囊袋止血，術(shù)后嚴(yán)格按照要求抗感染并按要求留置引流條，均可起到一定的預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的作用。對于免疫功能低下和(或)合并基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)待患者情況好轉(zhuǎn)后再擇期手術(shù)，術(shù)后定期監(jiān)測各項(xiàng)感染指標(biāo)。導(dǎo)管堵塞與術(shù)后未完全按照醫(yī)囑規(guī)律沖管或者封管操作不當(dāng)，營養(yǎng)液顆粒黏附于管壁等和血液反流和有關(guān)。因此，臨床應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定使用VPA配套的保護(hù)針頭[9]。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)提高護(hù)理工作人員的職業(yè)素質(zhì)，按照規(guī)定嚴(yán)格正壓進(jìn)行封閉導(dǎo)管等操作，確保在導(dǎo)管內(nèi)無血液存留。按照規(guī)定禁止在中心靜脈管輸血液制品，以起到防止血液凝集的作用[10]。導(dǎo)致切口延遲愈合的主要原因是皮下囊袋的輸液泵埋置的過于表淺，還與術(shù)中縫合切口張力太大等有關(guān)系，皮囊大小應(yīng)以輸液港前上緣距切口緣直線距離大于1 cm較適宜。上肢水腫可能與術(shù)中血液處于高凝狀態(tài)及其術(shù)中導(dǎo)管留置使得深靜脈中形成急性血栓有關(guān)，還與上肢靜脈血流回流不暢有關(guān)[11]。因此，對于血液處于高凝狀態(tài)的患者，術(shù)后應(yīng)當(dāng)減量應(yīng)用止血藥物，適當(dāng)活動有病變的肢體，以起到促進(jìn)靜脈血回流的作用，今后工作中亦應(yīng)引起足夠重視[12-13]。

綜上所述，VPA在高耐藥性肺癌患者反復(fù)多次化療過程中，可作為一種長期留置，此方法方便且安全。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.09.034

湖北省教育廳課題資助項(xiàng)目(Q20132107)。 作者簡介：劉莉娜(1982-)，護(hù)師，專科，主要從事靜脈配藥管理。

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1671-8348(2017)09-1259-03

2016-07-25

2016-11-23)